冠心病合并糖尿病患者冠状动脉药物洗脱支架置入后支架内再狭窄危险因素分析

程石

· 论著 ·

冠心病合并糖尿病患者冠状动脉药物洗脱支架置入后支架内再狭窄危险因素分析

程石1

目的分析冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入术（PCI）发生支架内再狭窄（ISR）的危险因素。方法纳入2013年3月～2016年3月于高邮市人民医院接受PCI治疗并冠状动脉造影随访的冠心病合并糖尿病患者84例，发生ISR者36例设定为ISR组，未发生ISR者48例设定为非ISR组，回顾性分析引起ISR的高危因素。结果将可能与ISR相关的因素进行统计，对有意义的变量进行多因素Logistic回归分析显示，ISR的危险因素有：吸烟（OR=4.840，95%CI：2.155～7.604）、高血压（OR=4.486，95%CI：2.445～7.864）、体质指数异常（OR=2.289，95%CI：1.375～3.950）、三酰甘油（OR=2.066，95%CI：2.966～28.313）、病变参照直径＜3 mm（OR=3.254，95%CI：1.748～5.900）、靶病变长度（OR=4.538，95%CI：2.172～10.143）。结论吸烟、高血压、体质指数异常、三酰甘油、病变参照直径和靶病变长度是预测合并糖尿病的冠心病患者PCI术后ISR发生的危险因素。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；糖尿病；支架内再狭窄；药物洗脱支架；危险因素

流行病学数据表明，糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率、病死率均高于非糖尿病患者[1]。目前治疗冠心病的方法主要有药物治疗、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术。PCI术作为改善冠心病患者生活质量的有效方法，因疗效好、创伤小而更容易被患者接受。尽管冠状动脉支架制作工艺和材料不断改进，支架内再狭窄发生率（ISR）仍高达5%～10%[2]，合并糖尿病的冠心病患者PCI术后ISR发生率高于非糖尿病患者[3]，但与ISR有关联的危险因素却并不十分清楚。本研究回顾性分析PCI术后进行冠状动脉造影术复查的84例冠心病合并糖尿病患者ISR发生的危险因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象纳入2013年3月～2016年3月于高邮市人民医院实施药物洗脱支架置入术并且接受冠脉造影随访的冠心病合并糖尿病患者84例。入组标准：年龄20～80岁；性别不限；2型糖尿病合并不稳定性心绞痛；实施药物洗脱支架置入术并且接受冠状动脉造影随访；无心肌梗死发生。排除标准：肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒感染者；自身免疫性疾病患者；恶性肿瘤患者；拒绝再次冠状动脉造影复查及急诊冠状动脉支架置入的患者；不能耐受他汀及抗血小板药物的患者；各种精神疾患的患者。患者及直系家属在充分了解研究的过程的基础之上签署参与该临床研究的知情同意书，并经高邮市人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般情况收集患者年龄、性别、血压、血脂、吸烟史和体质指数等资料。所有患者PCI所用球囊扩张导管均为Ryujin Plus（日本泰尔茂公司），支架均为冠状动脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架Firebird 2系统（上海微创公司），PCI成功的判定标准为在相互垂直的两个投照体位残余狭窄＜25%，前向血流TIMI 3级[4]。术后常规服用阿司匹林（拜耳医药保健有限公司）、氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司）、阿托伐他汀（北京嘉林药业股份有限公司）、琥珀酸美托洛尔缓释片（英国阿斯利康公司）、依诺肝素钠注射液（法国诺菲公司），并据具体情况加服血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。ISR诊断标准如下：冠状动脉造影复查时冠状动脉支架置入的节段内或临近的血管管腔直径发生狭窄≥50%[5]。入选患者分为ISR组（n=36）及非ISR组（n=48）。2型糖尿病诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》的诊断标准[6]；高血压病的诊断标准：采用2013年中国高血压患者教育指南的标准[7]；体质指数异常的标准[8]：男性＞25，女性＞24。

1.2.2 入院实验室检查总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇及血糖及糖化血红蛋白。

1.2.3 冠状动脉病变情况及置入支架情况①检测患者血管病变部位是否为前降支、病变参照直径、靶病变的长度。②实施冠状动脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架Firebird 2系统（上海微创公司）置入术，出于质量控制的考虑，实施置入术的医生、技师和护士均为同一组医护人员。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件，计量资料应用均数±标准差来表示，组间均数比较应用t检验，计数资料比较用χ2检验。对ISR组和非ISR组中有统计学意义的项目行多元Logistic回归分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ISR组和非ISR组患者的一般情况的对比分析84例冠状动脉造影随访患者的121支靶血管中，共置入132枚Firebird2支架，其中36例冠心病患者58处靶病变发生ISR。ISR组吸烟、高血压比例、体重指数异常比例及三酰甘油明显比非ISR组高，两组间的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的年龄、男性比例、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇及血小板、谷丙转氨酶、β2-微球蛋白清除试验、糖尿病病程、糖化血红蛋白、支架置入到复查的时间的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 冠状动脉病变特征对ISR的影响研究发现，ISR组病变参照直径＜3 mm比例明显高于非ISR组，而靶病变长度大于非ISR组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。ISR组靶病变为前降支者与非ISR组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 ISR相关因素多元Logistic回归分析结果选取两组差异有显著意义的参数进行回归分析，结果表明吸烟、高血压、体质指数异常、三酰甘油与ISR发生有统计学意义（其OR值分别为4.840、4.486、2.289、8.248、1.035和2.475，P＜0.05）。同时，患者的尿酸、纤维蛋白原病变、参照直径、靶病变长度等病变的解剖因素对ISR的发生也有显著影响（其OR值分别为3.254和4.538，P＜0.05）（表3）。

3 讨论

在金属裸支架时代，合并糖尿病的冠心病患者ISR的发生率显著高于没有伴发糖尿病的单纯冠心病患者。García-García研究团队[9]发现，伴发糖尿病的冠心病患者冠状动脉支架置入术后的ISR发生率较没有伴发糖尿病的冠心病患者显著升高，同时糖尿病组具有更高的靶血管重建率。Hee等[10]研究表明糖尿病病人在冠状动脉球囊扩张术后再狭窄率高达71%，极大限制了糖尿病合并冠心病患者的PCI治疗。对于合并糖尿病的冠心病患者，尤其复杂病变，更倾向于冠状动脉旁路移植术。Jiménez-Quevedo等[11]进行临床研究表明，药物涂层支架可以明显降低裸支架术后的ISR发生率，从而减少心血管事件的发生率。

表1 ISR组和非ISR组患者一般资料情况对比

表2 两组患者中靶病变为前降支者比例、病变直径以及靶病变长度的比较

目前药物涂层支架在合并糖尿病冠心病患者中的应用研究均证明药物涂层支架有很好的疗效，而且安全性甚佳。然而，ISR仍是合并糖尿病的冠心病患者PCI术后主要并发症。ISR的发生机制至今尚不明确。血管中层平滑肌迁移和增殖、血管弹性回缩、内膜增生、炎症反应和血管重构等因素是导致内膜增生及ISR的主要发病机制[12]。合并糖尿病的冠心病患者的冠状动脉血管病变非常复杂，可能累及多支血管，而且多伴有钙化，血管弹性更差，在置入支架时更容易出现冠状动脉血管内膜的夹层或者撕裂等意外情况。

本研究进行多因素回归分析发现，吸烟、高血压、体质指数异常、三酰甘油及病变参照直径小于3 mm和靶病变长度是合并糖尿病的冠心病PCI术后ISR的危险因素。糖尿病患者多数并发三酰甘油增高[12-14]，本研究发现三酰甘油水平与ISR的发生密切相关。

本研究表明冠状动脉病变特点影响ISR的发生，与以往的研究结果一致。靶血管直径小于3 mm的ISR发生率明显高于大直径血管病变，同时靶病变长度与ISR发生几率正相关，其机理与血管直径小及病变长导致血管阻力增大有关。小血管、长病变的支架置入会使更多的内皮下基质暴露于血液中，引发血小板的凝聚、黏附反应更为严重[15-17]，同时各种生长因子和血管活性物质刺激并诱导血管平滑肌细胞由动脉中层向内膜迁移、增殖，并引起血管内膜细胞的过度增生而导致ISR发生[18-20]。

表3 ISR相关因素多元Logistic回归分析

综上所述，临床医生可以通过控制传统危险因素包括吸烟、高血压、体质指数及有效降低三酰甘油、尿酸、纤维蛋白原等来减少ISR的发生，同时患者冠状动脉的病变特点对ISR发生有显著影响。对伴发糖尿病的这些冠心病患者而言，应该更加重视冠状动脉支架置入手术之后的ISR的预防工作，更加合理地选择冠状动脉的介入治疗。

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本文编辑：张颖倩，姚雪莉

Risk factors related to in-stent restenosis in patients with coronary heart disease complicated by diabetes after implantation of drug eluting stent

CHENG Shi. People's Hospital of Gaoyou City, Jiangsu Province, Gaoyou 225600, China.

Objective To analyze the risk factors related to in-stent restenosis (ISR) in patients with coronary heart disease (CHD) complicated by diabetes after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe patients (n=84) with CHD complicated by diabetes undergone PCI and followed up with coronary angiography (CAG) were chosen from the People’s Hospital of Gaoyou City from Mar. 2013 to Mar. 2016, and the patients with ISR (n=36) were set as ISR group and those without ISR (n=48) were set as non-ISR group. The high risk factors related to ISR were retrospectively analyzed.ResultsThe possible factors correlated to ISR were counted, and the multi-factor Logistic regression analysis on significant variables showed that the risk factors related to ISR included smoking (OR=4.840, 95%CI 2.155～7.604), hypertension (OR=4.486, 95%CI: 2.445～7.864), abnormal body mass index (BMI, OR=2.289, 95%CI: 1.375～3.950), triglyceride (TG, OR=2.066, 95%CI: 2.966～28.313), lesion reference diameter＜3 mm (OR=3.254, 95%CI: 1.748～5.900) and target lesion length (OR=4.538, 95%CI: 2.172～10.143).ConclusionSmoking, hypertension, abnormal BMI, TG, lesion reference diameter and target lesion length are risk factors for predicting ISR in patients with CHD complicated by diabetes after PCI.

Coronary heart disease; Diabetes; In-stent restenosis; Drug eluting stent; Risk factor

R541.4

A

1674-4055(2017)01-0095-04

1225600 高邮,江苏省高邮市人民医院

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.26