合并胫骨平台骨折的半月板损伤治疗分析

贾晋辉+陈方庆+田晶+王庚启+唐田

[摘要] 目的 探讨伴有胫骨平台骨折的半月板损伤的修复方法和治疗效果。 方法 共观察30例胫骨平台骨折病例，在手术治疗骨折的同时，探查半月板损伤情况，其中发现22例伴有半月板损伤，破裂在红区或红白交界区的用5个0不可吸收线垂直缝合，破裂在白区的横斜破裂型给予成形术。 结果 30例患者随访12～18个月，平均14个月。按照HSS评分，所有病例优21例，良4例，可5例，优良率83.3%。 结论 合并胫骨平台骨折的半月板损伤经过手术修复可以得到与单纯胫骨平台骨折一样的治疗效果。

[关键词] 半月板损伤；胫骨平台；胫骨平台骨折；骨折；半月板

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0076-03

胫骨平台骨折是常见的膝关节内骨折之一，约占各种骨折的1.86%，占成人胫腓骨骨折的10.87%[1]。临床医生在治疗中往往只看重胫骨平台骨折本身，常忽视其相关的并发损伤。据Abdel-Hamid等[2]回顾性分析98例胫骨平台骨折，发现合并半月板损伤达56例。而Gardner MJ等[3]分析103例胫骨平台骨折，其中伴有半月板损伤的病例达83%（85例），由此可见胫骨平台伴有半月板损伤的发生率较高，需要在治疗时加以重视，才能取得较好的治疗效果。我院骨科从2009年5月～2014年9月對30例胫骨平台骨折手术治疗者常规行半月板探查，共发现22例胫骨平台骨折患者伴半月板损伤，同时在处理骨折的同时对半月板损伤进行修复，取得较好的治疗结果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

所有病例均选自2009年5月～2014年9月在我院治疗的胫骨平台骨折，有明确手术适应证，均行切开复位内固定治疗。观察病例共30例，其中男21例，女9例；年龄19～73岁，平均（45.2±1.0）岁。车祸伤20例，其他外伤10例，所有骨折均为闭合性骨折。住院后均行骨牵引或石膏固定制动，初步了解患者的损伤程度。常规检查膝关节CT，分析骨折类型及治疗方法，不常规行磁共振检查（部分病例根据受伤情况检查磁共振），同时应用消肿等治疗，待软组织肿胀消退后行手术治疗（平均11±1d）。

1.2治疗方法

根据术前计划选择合适的体位和手术入路。常规高位放置大腿充气止血带。对Schatzker Ⅰ～Ⅱ型胫骨外侧平台骨折做前外侧入路，钢板固定于胫骨前外侧；Schatzker Ⅳ骨折采用后内侧入路，内侧钢板固定。Schatzker Ⅴ～Ⅵ型骨折采用内外侧联合入路，钢板固定于内外侧，根据主要骨折情况决定内侧为主或外侧为主。合并后内或后外侧骨折者采用漂浮体位，先固定后侧在固定内侧或外侧。骨折缺损处用人工骨或同种异体骨植骨支撑。所有病例在术中均通过掀开半月板下缘来观察胫骨平台关节面复位状况，并同时探查半月板损伤状况，如合并有半月板损伤，根据损伤的不同区域及损伤的类型予以相应治疗。破裂在红区或红白交界区的用5个0不可吸收线垂直缝合，破裂在白区的横斜破裂型给予成形术，即使半月板损伤严重，也尽可能保留撕裂半月板的边缘。术后切口内放置引流管，48 h拔除。术后应用切口和全身镇痛方案止痛。术后1周开始行膝关节CPM功能锻炼，术后1、2、3、6个月复查X线片，观察骨折愈合情况。一般术后2个月未出现其他并发症时开始逐渐负重活动。功能锻炼的方法同普通胫骨平台骨折一样。膝关节功能评分采用美国特种外科医院（the Hospital for Special Surgery，HSS）[4]膝关节评分方案进行评分，满分为100分，根据分值进行功能评估。术后X线片检查分别记录股骨胫骨角、胫骨近端内侧角和后倾角[5]。

1.3统计学方法

采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）描述，采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗情况

30例患者在术中利用骨折手术切口进行探查，发现半月板损伤22例，未合并半月板损伤8例，胫骨平台骨折合并半月板损伤占73.3%。半月板损伤在红区和红白交界区19例，白区3例，其中2例半月板损伤位于半月板后角，在开放手术中因器械操作困难未修复，余均获得一期修复。所有病例均获得随访，随访12～18个月，平均14个月。1例患者术后出现皮肤坏死，经换药后形成瘢痕愈合，余病例伤口愈合良好。

2.2治疗结果分析

按照HSS评分，所有病例中合并半月板损伤22例，优15例，良3例，可4例；未合并半月板损伤共8例，优5例，良2例，可1例，合并半月板损伤优良率为81.8%，未合并半月板损伤优良率为87.5%，两组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），X线评估各项指标FTA、TPA和PA比较，差异也无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。

3 讨论

3.1 胫骨平台伴半月板损伤同时修复的必要性

胫骨平台骨折是临床上常见的关节内骨折，随着骨折内固定材料的发展，骨折治疗的效果越来越好，即使非常复杂的骨折也能够得到较满意的固定。但膝关节是较复杂的关节，除了骨性结构，还有韧带、半月板等辅助稳定结构，受伤时往往会合并这些结构的损伤。过去的观点是创伤科的医生治疗骨折，骨折愈合后根据患者的功能情况，合并韧带损伤或半月板损伤者交给运动损伤的医生二期处理[6]。这种模式会给后期的处理造成困难，而且影响患者的治疗效果，有些还会造成关节功能障碍。在一些基层医院没有专门的运动损伤科医生，创伤科医生需要在早期治疗骨折时要兼顾这些损伤[7]。处理胫骨平台骨折同时治疗半月板、侧副韧带等软组织损伤成为临床骨科医生研究的热点话题。丁坚等[8]通过动物实验观察骨折引起的膝关节改变对半月板修复产生的影响，发现胫骨平台骨折同时合并半月板损伤时，未见骨折阻碍半月板愈合的证据。其又通过临床研究发现，在治疗胫骨平台骨折时同时对合并的半月板损伤进行相应的修复，合并半月板损伤的胫骨平台不影响术后膝关节功能的康复，且骨折也不会影响半月板的愈合[8]。其研究为临床治疗胫骨平台骨折时同时兼顾治疗半月板损伤提供了实验及理论基础，国内外许多医生在此方面做了一些实践工作并进行了报道[11，13，15]。

3.2单纯半月板损伤和伴有骨折的半月板损伤的不同

首先两者的损伤机制可能不同。单纯的半月板损伤是股骨髁和完整的胫骨平台软骨负重区反复挤压，扭转以及剪切造成，通常是低能量损伤[9]；而伴有胫骨平台骨折的半月板损伤通常是高能量损伤，是瞬间发生的垂直剪切暴力造成[10]，发生损伤的位置在股骨髁和胫骨平台边缘的骨折线，平台骨折会有一个塌陷较深的关节面，同时有一个相对完整壁[11]。

其次半月板损伤的位置也不一样。单纯半月板损伤发生在半月板体部、边缘，撕裂线经过纤维软骨内[12]，而伴有平台骨折的半月板损伤在半月板的边缘，撕裂线位于纤维软骨与滑膜交界处[13]；这也使行胫骨平台手术时修复半月板损伤更容易显露和操作。

再者两者修复方法不同。单纯半月板损伤通常是在关节镜下微创手术修复，要根据损伤后的时间选择不同的修复方法[14]。伴有胫骨平台骨折的半月板损伤在直视下修复，因为处理的早通常可以早期缝合，不做成形。相对于关节镜下操作显露清晰，直视下缝合，操作方便。可以用可吸收线直接縫合，同时可以去除关节内残留的碎屑[15]。还有一个优点就是价格较低廉，不需要另外的手术费用，可以在一次手术中完成。

综上，胫骨平台骨折合并半月板损伤患者早期在进行胫骨平台骨折手术同时修复损伤的半月板，可望获得半月板一期愈合，可以尽可能避免将来骨折愈合后创伤性关节炎的发生。

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（收稿日期：2016-07-19）