家庭医生制服务对社区2型糖尿病患者健康干预效果分析

徐林莉+宋慧君+徐枫+严丽敏

摘 要 目的：研究家庭醫生制服务对2型糖尿病患者的健康干预效果。方法：选择2015年7月—2016年6月已纳入社区卫生服务中心糖尿病随访管理签约的200例2型糖尿病患者，随机分为干预组和对照组，每组100例。对干预组实行签约家庭医生制服务，每月开展各种形式的健康教育、专题讲座、答疑、诊疗咨询等进行个性化健康干预，同时每三个月进行血糖检测；对照组根据糖尿病随访管理签约的要求，每季度一次开展糖尿病随访管理。两组干预并观察12个月。结果：干预1年后，干预组的健康知识知晓率、各项疾病自我管理能力得分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组的血糖值指标也较干预前下降，血糖值控制改善；对照组各对应值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：个性化的家庭医生制服务健康干预能有效提升2型糖尿病患者的相关疾病预防知识，提高患者自我管理能力，改变患者的遵医行为，从而提高糖尿病治疗的效果。

关键词 2型糖尿病；健康教育；干预效果

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）02-0046-03

Analysis of the effect of family doctor system service on the health intervention for the patients with type 2 diabetes mellitus in community

XU Linli， SONG Huijun， XU Feng， YAN Limin

（Huaihaizhonglu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of the family doctor system service on the health intervention for the patients with type 2 diabetes mellitus. Methods： From July 2015 to June 2016， 200 cases of type II diabetes who signed the contract and were included in the community health service center for diabetes follow-up management were selected and randomly divided into an intervention group and a control group with 100 cases each. The contract family doctor system service was implemented for the patients of the intervention group， and various forms of health education， lectures， answering questions， counseling and other personalized health intervention were carried out every month. At the same time， blood sugar was detected every three months. According to the requirements of the follow-up management contract， the management of diabetes was carried out for the control group once every quarter. The two groups were intervened and observed for 12 months. Results： After 1 year of intervention， the awareness rate of health knowledge and self management ability of each disease in the intervention group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The blood glucose indexes also decreased compared with those before the intervention and the blood sugar level was improved in the intervention group. Compared with the corresponding values of the control group， the differences were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion： Personalized family doctor system service health intervention can effectively improve the related disease prevention knowledge in the patients with type 2 diabetes， improve the self-management ability and change the compliance behavior of the patients so as to improve the effect of diabetes treatment.

KEY WORDS type 2 diabetic patient； health education； intervention effect

随着我国人民生活水平的不断提高，目前危害人民群众的主要健康问题逐渐向慢性病转变，心脑血管疾病、代谢性疾病等常见慢性病占据社区居民死因及经济负担的相当比重，2014年中国卫生论坛慢病防控会议上提出慢病防控刻不容缓。世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5 577亿美元。但遗憾的是，即使在发达的国家，也有约2/3的糖尿病患者得不到有效管理[1]。加强糖尿病管理，努力遏制我国糖尿病及其并发症造成的危害刻不容缓。

家庭医生责任制是以社区为载体、家庭为单位、个人为目标，以契约服务的形式为家庭及其每个成员提供连续性、协调性、可及性的综合医疗保健服务模式[2]。合理配置医疗资源，实施网格化服务，推行家庭医生责任制是社会不断发展的需要。有关研究表明，引入家庭医生制服务开展2型糖尿病健康干预管理有助于改变患者不良的生活方式，提高自我管理能力，进而提高2型糖尿病管理效果及质量[1]。

1 资料与方法

1 . 1 研究对象

2015年7月—2016年6月选择本中心下设卫生服务站纳入糖尿病随访管理签约者，且自愿参加本研究的200例2型糖尿病患者为研究对象，按照简单随机抽样的方法按1：1设立干预组和对照组。纳入标准：符合WHO1999年的2型糖尿病诊断标准[3]。干预组中男性47例，女性53例；年龄52～90岁，平均（71.7±9.8）岁；病程0.5～17年，平均（7.8±4.0）年。对照组中男性50例，女性50例；年龄41～92岁，平均（69.11±10.81）岁；病程0.5～18年，平均（7.4±4.4）年。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1 . 2 研究方法

两组同时接受由全科医生、护士和公共卫生医师组成的团队模式服务，进行为期1年的随访管理。干预组对象进行家庭医生制服务签约，在此模式下实施多途径、多方法的个性化的健康干预[4]。（1）干预组对象每月一次綜合随访，内容包括①提供健康评估：根据研究对象的糖尿病病史、主要影响因素及其他情况等进行评估；②制定个性化干预方案：根据个人情况制定个性化的健康干预管理计划，内容包括健康生活行为指导，戒烟限酒、控制饮食、适量运动；规范服药；③每季度监测血糖、餐后2 h血糖；④开展健康教育：采取定期自我管理小组活动；举办健康知识教育讲座；并开展健康咨询、发放健康教育资料等方式，进行防病知识宣传；⑤家庭干预：定期与干预组糖尿病患者家庭进行电话交流，进行糖尿病知识的宣传及照料技巧的指导，使家庭成员共同关心患者[4]。（2）对照组给予，①提供健康评估：根据研究对象的糖尿病病史、主要影响因素及其他情况等进行评估；②按常规每季度一次开展糖尿病随访管理，内容包括血糖、血压监测，对用药、饮食和体育活动控制进行指导等。

1 . 3 调查方法

分别在两组研究对象入组前及干预12个月后，由家庭医生制服务团队进行健康知识知晓率和疾病自我管理能力问卷调查，同时进行两组干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖测定的结果比较。①采用自制量表评分；量表包括饮食知识含膳食摄入、饮食结构及营养分配等、运动知识含如何掌握个体运动的选择等、血糖监测知识含血糖测定方法、药物知识及不良反应的掌握程度等、并发症知识含如何做好足部护理等、以及烟酒危害性的知晓情况等6个方面。评分采用很了解3分、比较了解2分、了解1分、不了解0分的标准，计算出各个方面的评分总分，得分越高，健康知识知晓率越高。②采用自制量表评分；内容包括饮食行为是否坚持合理、健康的饮食习惯等、运动行为是否运用合理时间坚持运动锻炼等、血糖监测行为是否按时服用药物及血糖是否控制在正常范围等、足部护理是否保持足部干爽清洁，勤修指甲等、用药行为是否坚持服药等、烟酒行为是否戒烟戒酒等7个方面。评分采用严格执行2分、随意执行1分、不执行0分的标准，计算出各个方面的评分总分，得分越高，疾病自我管理行为更强。③采用空腹、餐后两小时血糖测定。1年后两组患者的血糖控制情况比较。

1 . 4 统计学方法

2 结果

2 . 1 健康知识知晓率比较

通过患者对运动知识、血糖监测知识、并发症知识的知晓率，以及烟、酒的危害性知晓率六个方面各三个条目制定问卷，在干预前和干预1年后分别进行测试评分，得出患者健康知识知晓率的认知变化。干预前，干预组与对照组各对应值比较差异无统计学意义，干预后两组的差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2 . 2 疾病自我管理行为比较

通过对饮食行为、运动行为、血糖监测行为、足部护理、用药行为、烟、酒控制能力七个方面各三个条目调查，干预前和干预1年后分别进行测试评分，得出患者健康行为执行力度的情况比较。干预前，干预组与对照组各对应值比较差异无统计学意义，干预后两组的差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2。

2 . 3 血糖控制情况比较

采用空腹、餐后2 h血糖测定。干预前后，两组的差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表3。

3 讨论

糖尿病是一种遍布世界各地，分布极广、常见的慢性内分泌代谢病。与冠心病、癌症被称为人类生命的三大杀手。其致残致死率高[5]。糖尿病及其慢性并发症已经成为危害人们健康的常见疾病，但目前糖尿病控制水平不佳，其原因主要与患者糖尿病健康知识的知晓率较低、不良的生活行为及自我管理能力差以及社区医师工作不足等多因素有关[6]。健康知识知晓率认知度的提高，以及流行病学研究证实，人类的行为、生活方式与慢性非传染性疾病关系极为密切，改善不良生活行为可以预防慢性病的发生与发展[7]，有利于提高糖尿病的治疗效果。

本研究依托家庭医生制服务团队，以签约制服务模式深入患者家庭，详尽地了解患者的家庭情况，病情、治疗以及家庭护理情况，在征得患者的同意后，与患者及家属一起参与并制定有针对性、个性化的饮食、运动、治疗健康计划。干预1年后，干预组患者对相关健康知识有了专业的了解，健康知识知晓率高于对照组患者，与对照组各对应值比较差异均有统计学意义（P<0.05）。在个人、社会、家庭综合干预督促下，并在专业人员无可替代的认真指导下，干预组患者相比对照组患者有强烈的自我管理意识，在日常知识、健康行为、药物护理及自我管理均得到明显提升，与对照组各对应值比较差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后干预组患者的血糖值比干预前有所下降，血糖控制良好，但与对照组在统计学上无显著差异，这可能与研究对象均为社区的糖尿病管理对象，自身较关注血糖的变化，并已在运动和饮食等方面加以控制有关，也可能与本次研究干预时间较短有关，需要在下一步研究中进一步探讨。

参考文献

[1] 梁欢澜， 王运林， 罗卓章， 等. 引入家庭医生式服务开展2型糖尿病管理效果初探[J]. 华中科技大学学报（医学版）， 2014， 43（4）： 471-475.

[2] 宋徽江， 庄康路， 张文权， 等. 上海市浦东新区三林社区卫生服务中心家庭医生责任制服务模式的实践与思考[J].社区医学杂志， 2014， 12（14）： 87-88.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 华糖尿病杂志， 2014， 30（8）： 26-89.

[4] 孙曉敏， 汪虹， 许方蕾， 等. 个性化健康教育对2型糖尿病患者自我管理行为及血糖控制效果的影响[J]. 中国护理管理， 2015， 15（2）： 179-182.

[5] 李金娜， 王明旭， 王蓉， 等. 自我管理干预对糖尿病患者心理及行为的作用[J]. 护理学杂志， 2009， 24（13）： 72-74.

[6] 邓伟中， 蔡胜娣， 吴丽萍， 等. 家庭医生服务式健康教育对社区2型糖尿病患者治疗效果的影响[J]. 海南医学， 2016， 27（12）： 2039-2040.

[7] 姚菁， 赵新平， 沈伟珍， 等. 社区糖尿病患者个性化健康教育的可行性研究[J]. 中国全科医学， 2012， 15（16）： 1864-1866.