常被忽视的髌骨关节问题

易成青

很多人都曾经有过或正在承受“膝盖骨不给力”的困扰。最常见的，是上下楼梯的时候，诱发膝前疼痛不适，但又指不出具体在哪个点；有时候看电视时间久了，一站起来膝盖就明显感觉吃力。赶到医院拍张常规X线片，却提示膝关节“正常”，这到底是怎么回事呢？

事实上，这是一个经常被忽视的膝关节重要问题：髌骨关节疾病。它与膝关节退变有关，却又不能笼统地当成“关节老化”。据统计，在超过40岁的人群中，髌骨关节炎发生率近10%，与其他膝关节疾病合并发生的就更高了。而55岁具有症状的膝关节病患者中，多达24%的女性和11%的男性有髌骨关节退变。目前，髌骨关节疾病发生率正在逐年增加。

你所不知道的髌骨“轨道”

当我们每天数千次地重复膝关节屈伸活动时，未必知道这归功于髌骨沿着特定“轨道”的良好运行。髌骨就是位于膝关节最前面能摸到的栗子型骨头，俗称“膝馒头”，伸膝放松肌肉时它可以左右推动，而当膝关节由伸直逐渐弯曲时，髌骨凸面会像“车轮”一样在股骨（即大腿骨）表面凹陷的“轨道”里滑行，这种滑行在大部分人是非常精确而顺畅的。如果感觉到膝前痛或“不给力”，那很可能意味着髌骨关节“轨道”出了一些问题。

“不听话的车”和“碾坏了的路”

任何引起“轨道”匹配不良或结构损害的因素都会导致髌骨关节问题。有些是因为髌骨这辆“车”没有沿轨道正常行驶，有些则是股骨一侧的“路”已经发生磨损。一般而言，最常见的原因有几大类：（1）髌骨关节发育異常。多见于年轻女性，髌骨从小“不听话”而发生倾斜甚至半脱位，长时间偏离“轨道”运行，导致撞击、挤压或受力不平衡，引起髌骨不稳与膝前痛。（2）髌骨关节过度使用。因长年跑步、登山爬楼或经常处于屈膝体位，是髌骨关节负荷过度，磨损加快而“不经用”了。（3）髌骨受力不平衡。一种是因为牵引髌骨的股四头肌无力或外侧支持带紧张等；另一种是由于膝关节异常，如膝关节内翻、外翻等，使负荷集中而损坏髌骨关节结构。（4）髌骨创伤。髌骨曾经在“行驶”过程中出过事故，如半脱位或脱位，虽然髌骨当时已回到正常“轨道”，但损伤已造成结构薄弱，30%～50%的患者会继发髌骨疼痛和不稳等问题。

治疗讲究“个体化”

医生借助特殊体位X线、CT扫描或者MRI（核磁共振成像），可以进一步获得髌骨关节的详细信息，从而确定诊断，指导进一步治疗。

治疗总的原则是要个体化、分阶段。髌骨关节疾病最初实行保守治疗，措施包括理疗、恢复髌骨力学特征联合关节腔内注射、减轻体重和改变生活方式。最重要的是在专业医生指导下，针对性地制定髌骨关节康复计划，包括股内侧肌斜束训练、膝关节动力链训练、伸展性训练、足与本体感觉平衡训练等。

当非手术治疗无效和疼痛明显时，可考虑外科手术。手术的方法很多，需要根据患者的具体情况，如年龄、不稳定的程度、软骨破坏的程度选择。对于髌骨关节发育不良，可以通过“先修路”的方法，进行髌骨力线矫正的小手术，恢复“轨道”的正常排列，而使“不听话”的髌骨改变运行轨迹，不再偏离“轨道”。对于软组织失衡引起的髌骨关节的问题，则可以松解紧张的外侧支持带、紧缩松弛的内侧支持带，重新获得力学平衡，并降低髌骨关节压力。

当髌骨关节已经磨损，则需及时“修路”。早期可以采用微创关节镜手术，在1厘米左右的微小切口内操作，通过修整受损的“路基”（关节软骨面）、去除妨碍通行的“乱石”（游离体）与“杂草”、打扫“路面”（关节清理）等一系列方法，达到维护整修“轨道”的目的。当疾病进一步发展，出现孤立性的严重髌骨关节病时，采用微创关节镜治疗虽能缓解部分症状，但只有40%～60%的患者满意率。所以，对于50～55岁之前“太年轻”而又症状重的患者，髌骨关节部分置换手术可以提供一个最可靠的治疗手段，它仅仅更换一个“轨道”表面，通过局部更小的手术即可显著改善生活质量。