结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变的18F-FDG PET/CT影像特征比较

尹 亮，黄世明，林志春，岳建兰，陈 薇

结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变的18F-FDG PET/CT影像特征比较

尹 亮，黄世明，林志春，岳建兰，陈 薇

目的 探讨结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变的18F-FDG PET/CT相关影像表现。方法 对结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变的相关18F-FDG PET/CT影像表现进行量化分级，采用χ2检验、两样本独立t检验、Logistic回归及ROC曲线进行统计学分析。结果 单因素分析结果显示，腹膜SUVmax、腹水CT值、壁腹膜增厚情况、网膜增厚情况及其他脏器受累情况在结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变中差异有统计学意义(P<0.05)；多因素分析显示，网膜增厚情况及其他脏器受累情况在结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变中差异有统计学意义(P<0.05)，二元Logistic回归方程为Y=1.201+1.517X3+1.980X9，X3及X9的OR值分别为4.559(95%CI：0.707～29.391)及7.242(95%CI：1.726～30.385)；ROC曲线显示网膜增厚情况、其他脏器受累情况对结核性及肿瘤性病变的鉴别有效，两者的AUC分别是0.670(95%CI：0.527～0.813)和0.655(95%CI：0.525～0.785)，前者的诊断效能较高(P<0.05)。结论 分析结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变的18F-FDG PET/CT影像表现，可提高两者的鉴别诊断水平。

腹膜弥漫性病变；体层摄影术，发射型计算机；体层摄影术，X线计算机；脱氧葡萄糖

18F-FDG PET/CT在腹膜弥漫性病变的应用中具有较好的临床价值[1]，但其在结核性及肿瘤性腹膜弥漫性病变中均主要表现为壁腹膜、网膜、肠系膜增厚伴代谢异常增高，腹水形成，淋巴结受累及其他脏器的受累等，影像特征有诸多重叠，鉴别诊断存在一定困难。本研究回顾性分析了结核性及肿瘤性腹膜弥漫性病变的18F-FDG PET/CT表现, 并对相关影像观察指标进行单因素及logistics多因素回归分析，以提高两者的诊断及鉴别诊断能力。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009-02至2016-05我科行PET/CT检查的81例经手术病理、穿刺活检证实或经临床治疗有效而明确诊断的腹膜弥漫性病变患者。男30例，女51例，年龄24～79岁，平均56岁。其中结核性腹膜炎21例，男12例，女9例；年龄24～70岁，平均42岁；10例有结核病史，12例低热，10例伴有乏力、盗汗，8例结核菌素试验阳性。肿瘤性腹膜弥漫性病变60例，其中腹膜转移癌32例(男18例，女14例；年龄43～76岁，平均57.5岁)，原发瘤为卵巢癌10例，胃癌10例，结肠癌7例，胰腺癌3例，原发瘤不明但穿刺为转移性腺癌2例；原发性腹膜浆液性乳头状腺癌24例(均为女性，年龄51～79岁，平均65岁)；腹膜弥漫性恶性间皮瘤4例，有长期石棉接触史者2例。

1.2 检查方法

1.2.118F-FDG PET/CT显像 采用美国GE Discovery STE16型PET/CT仪，18F-FDG由石家庄解放军国际和平医院提供。患者检查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制为4.0～8.0 mmol/L。按患者体质量静脉注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，平静休息60 min后行CT和PET全身断层显像，CT扫描范围自颅顶至股骨中段，扫描参数为管电压120～140 kV，管电流100～140 mA，层厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范围采集PET图像，体部采集时间为3 min/床位，采集后所有图像传输到AW4.4工作站进行图像融合和重建。

1.2.218F-FDG PET/CT图像分析 由本中心两位主治医师进行，使用感兴趣区(region of interest，ROI)测量肿瘤各累及区的最大标准摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。两位医师应用盲法分析各组病变的CT及PET表现，并对各项观察指标根据如下量化方案进行量化分级(表1)。

表1 腹膜弥漫性病变PET/CT观察指标及量化分级方案

2 结 果

2.1 单因素分析 计量资料分析，X1、X6在结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变中的差异有统计学意义，其中肿瘤性病变的SUVmax高于结核性病变，肿瘤性病变的腹腔积液密度低于结核性病变(表2)。计数资料分析结果，X2(χ2=6.841，P=0.009)、X3(χ2=9.553，P=0.008)、X9(χ2=6.119，P=0.013)在结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变中存在统计学差异(图1)。

表2 计量类指标在两种腹膜弥漫性病变中的表现 (±s)

图1 结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变18F-FDG PET/CT图像

A-C.结核性腹膜弥漫性病变患者，肝包膜及盆壁腹膜光滑、均匀增厚伴代谢增高，中等量腹腔积液，大网膜污垢样改变伴代谢增高；D-F.肿瘤性腹膜弥漫性病变患者，大网膜呈团块状增厚伴代谢增高，网膜饼形成，盆壁腹膜明显增厚伴代谢增高，中等量腹腔积液，右侧心膈角区肿大淋巴结伴代谢增高

2.2 多因素分析

2.2.1 Logistic回归分析 对所有变量进行筛选，结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变中有统计学差异的影像观察指标为X3、X9(表3)，回归方程为Y=1.201+1.517X3+1.980X9。似然比检验：-2Log likelihood=68.655，χ2=24.054，P=0.000<0.05，说明模型整体拟合效果较好。该模型最终判别效果分类表显示，21例结核性腹膜弥漫性病变，判为结核性14例，肿瘤性7例，判对率66.7%；60例肿瘤性腹膜弥漫性病变中，判为肿瘤性56例，结核性4例，判对率93.3%，总判对率为86.4%。

表3 结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变Logistic回归方程主要参数

2.2.2 ROC曲线 利用网膜改变、其他脏器受累情况绘制ROC曲线(图2)，ROC曲线显示网膜增厚情况、其他脏器受累情况对结核性及肿瘤性病变的鉴别有效，两者的AUC分别是0.670(95%CI：0.527～0.813)和0.655(95%CI：0.525～0.785)，前者的诊断效能较高(P<0.05)。

图2 腹膜弥漫性病变影像观察指标的ROC曲线

3 讨 论

结核性腹膜弥漫性病变多见于20～40岁，占所有结核患者的4%，是经血源或淋巴管道传染的肠系膜淋巴结结核破裂而致病[2]，多继发于肺、肠结核。肿瘤性腹膜弥漫性病变以腹膜转移癌最常见，卵巢及胃肠道来源占大多数；原发性腹膜浆液性乳头状腺癌多见于绝经后女性，以腹膜多发病灶且不累及或轻微累积卵巢表面为特征；腹膜弥漫性恶性间皮瘤患者一般比胸膜间皮瘤患者有更长时间和更严重的石棉接触史[3]。

目前CT是诊断腹膜弥漫性病变的主要影像方法，但对于形态学改变不明显或腹膜增厚位于解剖较复杂的位置时，CT诊断有困难[4]。PET/CT通过结构与功能联合显像，可同时反映腹膜病变的形态结构及病理生理变化，相对于CT及MRI，18F-FDG PET/CT能更精准地确定病变的累及范围[5]。本研究多因素回归方程判别效果分类表显示18F-FDG PET/CT对诊断肿瘤性病变的判对率相对较高，与文献[6]报道类似。

本研究单因素分析显示，腹膜SUVmax在结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变中存在统计学差异，肿瘤性病变的SUVmax高于结核性病变，与部分研究结果一致[7-9]，但在多因素回归分析中显示腹膜SUVmax在两者中并无统计学差异，考虑腹膜SUVmax与其他影像观察指标之间存在交叉影响。

本研究单因素分析显示，结核性病变主要表现为壁腹膜均匀、光滑增厚伴网膜污垢样改变；而肿瘤性病变主要表现为壁腹膜、网膜不规则结节样增厚，其中以网膜饼最具特征，与文献[10-13]报道一致。本研究中，肠系膜的改变在肿瘤性病变中以结节状增厚多见，在结核性病变中以污垢样改变多见，但差异没有统计学意义。多因素分析显示网膜改变在两种病变中存在统计学差异，而壁腹膜改变无统计学差异。

本研究单因素分析显示结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变的腹水密度存在差异，结核性腹水的密度高于肿瘤性，与文献[7,9,14]报道相符。但在多因素分析中，两者的腹水密度无明显差异，考虑腹水密度与其他因素存在交互作用有关。本研究单因素及多因素分析均显示肿瘤性腹水与结核性腹水的SUVmax无明显统计学差异，与文献[15]报道存在差异，亦显示两者的腹水量无统计学差异，提示腹水量及腹水SUVmax对鉴别两种病变帮助不大。

结核性病变多见肠系膜、门静脉周围、胰周及腹膜后的淋巴结肿大，这可能与其淋巴引流有关，单独累及腹膜后淋巴结少见，增强CT呈环状强化是结核性病变的特征性表现之一[16]。肿瘤性病变中腹膜转移癌以多见腹膜后及肠系膜根部淋巴结转移等，且淋巴结的分布多与原发灶播散途径相关，本研究单因素及多因素分析均显示两种病变的淋巴结受累情况无明显统计学意义，表明是否有淋巴结受累对鉴别两种病变无明显价值。

而对于是否有其他远隔脏器的受累，本研究单因素及多因素分析均显示其对于鉴别结核性与肿瘤性腹膜弥漫性病变存在较大价值，其中有其他脏器受累的多提示为肿瘤性病变，尤其是对于腹膜转移癌，部分原发性腹膜浆液性乳头状腺癌亦可见远处转移[17]，但腹膜弥漫性恶性间皮瘤远处转移发生率相对较低。

总之，结核性及肿瘤性腹膜弥漫性病变在18F-FDG PET/CT表现上有一定差异，尤其是网膜改变情况及是否有远处其他脏器的受累，对鉴别二者具有较大的参考价值。

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(2016-09-05收稿 2016-10-12修回)

(责任编辑 武建虎)

Features of18F-FDG PET/CT imaging in differential diagnosis of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions

YIN Liang, HUANG Shiming, LIN Zhichun, YUE Jianlan, and CHEN Wei.

Department of Nuclear Medicine, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China

Objective To analyze the difference of18F-FDG PET/CT imaging features between tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions.Methods Quantitative classification of18F-FDG PET/CT imaging features of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions was conducted. Statistical methods, such as analysis of variance, chi-square test, two independent samplet-test and cumulative logistic model were applied to analysis of the data.Results Single factor statistical analysis showed that there was statistically significant difference (P<0.05) in the involvement of peritoneal SUVmax, ascites CT value, thickening of parietal peritoneum and omentum, and other organs in tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions. Multivariable statistical analysis showed that there was statistically significant difference (P<0.05) in the involvement of omentum thickening and other organs in tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions. The binary logistic regression analysis equation was Y=1.201+1.517X3+1.980X9，and the odds ratio of X3 and X9 was 4.559 (95%CI:0.707-29.391) and 7.242(95%CI:1.726-30.385), respectively. The ROC curve showed that the degree of involvement of omentum thickening and other organs could help identify tuberculous and tumor lesions effectively. The AUC (area under curve) of omentum thickening was 0.670 (95%CI: 0.527-0.813), which was better than that of other organs involved (0.655, 95%CI:0.525-0.785).Conclusion The level of differential diagnosis can benefit from careful analysis of18F-FDG PET/CT imaging features of tuberculous and cancerous diffuse peritoneal lesions.

diffuse peritoneal lesions; tomography, emission-computer; tomography, X-ray computer; deoxyglucose

天津市应用基础及前沿技术研究计划(13JCYBJC22000)

尹 亮，硕士，医师。

300162 天津，武警后勤学院附属医院核医学科

林志春，E-mail: zhichunlin@163.com

R445.2