前庭神经炎的颈-眼诱发肌源电位临床研究

陈 哲，饶任东，孙 勍，彭 新，刘金梅，梁旭晖，单希征

论 著

前庭神经炎的颈-眼诱发肌源电位临床研究

陈 哲，饶任东，孙 勍，彭 新，刘金梅，梁旭晖，单希征

目的 评估前庭神经炎(vestibular neuritis,VN)的临床分类及前庭上神经(superior vestibular nerve,SVN)和下神经(inferior vestibular nerve,IVN)的受累情况。方法 选择本院60例诊断为前庭神经炎的患者(前庭神经炎组)和30例健康人(健康对照组)行颈肌前庭诱发肌源电位(ervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP)、眼肌前庭诱发肌源电位(ocular vestibular evoked myogenic potential,oVEMP)、前庭双温试验检查。双温试验用于评估水平半规管，oVEMP用于评估椭圆囊及前庭上神经功能，cVEMP用于评估球囊及前庭下神经功能。结果 前庭神经炎组中，前庭上神经炎46例，前庭下神经炎12例，全前庭神经炎2例，VEMPs异常率较对照组明显增高，两组相比异常率差异有统计学意义(P<0.05)。前庭上神经患者患侧oVEMP潜伏期与健康对照组比较，差异无统计学意义，振幅及不对称比差异有统计学意义，而健侧与健康对照组比较，差异无统计学意义，双温试验与健康对照组差异有统计学意义；前庭下神经炎患者oVEMP潜伏期及振幅与健康对照组差异均无统计学意义；前庭下神经炎患者oVEMP振幅及不对称比与对照组比较，差异无统计学意义。前庭双温试验CP值与前庭神经无明显相关。前庭双温试验前庭cVEMP异常的患者oVEMP及前庭双温试验结果正常时代表前庭下神经。结论 前庭神经炎主要表现前庭上神经炎，部分可累及前庭下神经，cVEMP和oVEMP及双温试验提供更详细的前庭神经损伤定位。

前庭神经炎；颈肌前庭诱发肌源电位；双温试验；眼肌前庭诱发肌源电位

前庭神经炎是一种常见的外周性眩晕疾病，临床表现为突发的眩晕，伴恶心、呕吐等自主神经反射，持续数天，无耳蜗及中枢神经系统症状和体征[1]。目前，颈肌前庭诱发肌源电位(cVEMP)临床上在胸锁乳突肌上记录的肌电活动，已经用于前庭-丘反射(vestibulo-collic reflex)通路，尤其是球囊-前庭下神经传入通路[2]。近年来，眼肌前庭诱发肌源性电位(oVEMP)通过耳ACS及BCV刺激[2-4]，于对侧收缩的眼外肌记录到短潜伏期的肌电反应，oVEMP主要反映的是前庭-眼动反射(vestibulo-oscular reflex)通路，尤其是椭圆囊-前庭上神经反射通路。本研究旨在通过cVEMP和oVEMP检查评估前庭神经受累情况，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集60例来自我院眩晕病研究所住院诊断为前庭神经炎的患者，女31例，男29例，年龄19～57岁，平均(40.33±9.30)岁。纳入标准：(1)符合前庭神经炎的诊断标准；(2)发病在1周以内；(3)能积极配合体格检查、前庭双温试验、cVEMP、oVEMP检查；(4)获取患者及家属知情同意。排除标准：排除其他严重颅内疾病及其他耳源性眩晕疾病。60例诊断为前庭神经炎的患者为前庭神经炎组，选择30名健康体检者为健康对照组。

1.2 检查方法 前庭神经炎组及健康对照组均行纯音测听、前庭双温试验和前庭诱发肌源电位(vestibular evoked myogenic potential,VEMPs)检查。

1.2.1 前庭交替双温试验 患者平卧于暗室内，头抬高30°，分别用30 ℃及44 ℃水灌注检测耳，每次灌注40 s，灌注后观察眼震60 s，通过视频眼罩记录下患者的眼震。灌注设备为德国ATMOS Varioair型前庭双温试验仪器。眼震记录分析采用美国智听公司红外眼震记录分析系统。半规管轻瘫(canal paresis,CP)值≥25%被视为异常，提示同侧水平半规管功能减弱。

1.2.2 oVEMP (1)操作方法： 采用GN OTOMETR ICS A/S公司生产的听觉诱发电位仪(ICS Charte EP型)进行oVEMP测试。测试前先行电耳镜、纯音测听等检查。测试于安静的电屏蔽室内进行，受检者取端正坐位，刺激声为95 dBnHL、500 Hz短纯音，记录参数为：刺激重复率5.1次/s，累加次数200次，记录时窗50 ms，带通滤波10～1000 kHz。使用插入式耳机给声刺激。电极安放位置: 清洁面部相应部位皮肤后，参考电极置于下颏中央[5]；接地电极置于眉间，记录电极交叉置于下眼睑中央下方。嘱受试者于给声刺激时双眼以30°的视角向上注视约2 m远的固定目标点，尽量避免眨眼及闭眼，以维持稳定的眼外肌张力。(2)参数分析：oVEMP波形可见在约10 ms出现的负波(N1)及约在15 ms出现的正波(P1),要求相同刺激下，波形重复性较好视为引出；无重复性或无有效波形引出视为oVEMP未引出(正常波形如图1A，一侧未引出波形如图1B)。oVEMP记录参数包括N1、P1潜伏期(ms)，P1-N1间期(ms)，P1-N1振幅(μV)及两耳间振幅的不对称比AR。N1、P1潜伏期为测试开始至N1波谷、P1波峰之间的间隔时长(ms)，P1-N1间期为N1波谷至P1波峰间隔时长(ms)，P1-N1振幅为P1波峰至N1波谷间垂直距离(μV)；不对称比为两耳的振幅差绝对值比两耳的振幅之和，记为：|右耳-左耳|/(右耳+左耳)×100%。oVEMP异常的判断：根据解放军总医院实验室健康对照组得出数据，(1)采用双侧不对称比>31%[6]；(2)未引出。

1.2.3 cVEMP 双侧胸锁乳突肌中点表面放置双导盘形肌电记录电极，胸骨上端放置参考电极，前额正中接地极。嘱患者仰卧，测试时头部抬高20°～30°以激活胸锁乳突肌，使其保持一定时间的强直收缩状态，记录双侧短声刺激条件下的cVEMP。刺激声为0.1 ms短声，刺激强度100 dBnHL，刺激率为5次/s，带通滤波的范围是10～1000 Hz,叠加100次。记录到得波形按照Yoshie等[7]的建议分别命名为P13(在潜伏期13 ms左右出现的正波)和N23(在潜伏期23 ms左右出现的负波)(正常波形如图2A,一侧未引出波形如图2B)。本研究采用听觉诱发电位测试仪(Chartr EP,Otometrics公司)。cVEMP异常的判断：(1)双侧振幅比>1.60或双侧不对称比>29%为一侧低振幅[8]；(2)未引出。

1.3 分组标准 前庭上神经炎评估标准包括：(1)急性发作性眩晕；(2)表现为水平扭转混合眼震；(3)受累水平半规管双温试验反应降低或消失；(4)cVEMP正常，oVEMP异常；(5)无听觉及神经系统症状[9]。

前庭下神经炎评估标准：(1)急性发作性眩晕；(2)表现为垂直或扭转眼震；(3)受累水平半规管双温试验正常；(4)cVEMP异常，oVEMP正常；(5)无听觉及神经系统症状。

前庭全神经炎评估标准：(1)急性发作性眩晕；(2)表现为扭转或水平混合眼震；(3)受累水平半规管双温试验正常、反应降低或消失；(4)cVEMP异常，oVEMP异常；(5)无听觉及神经系统症状。

图1 oVEMP检测结果

图2 cVEMP检测结果

2 结 果

根据cVEMP、oVEMP及前庭双温试验结果将60例单侧前庭神经炎患者分为前庭上神经炎46例，前庭下神经炎12例，全前庭神经炎2例。

2.1 引出情况及异常率 前庭神经炎患者VEMPs引出情况如下，cVEMP和oVEMP均未引出的只有1例，均正常的有2例(表1)；健康对照组oVEMP异常率为6.67%,而前庭神经炎组oVEMP异常率较之明显升高，其异常率为76.67%(表2)。健康对照组cVEMP异常率为3.33%,而前庭神经炎组cVEMP异常率也较之升高23.33%。两者相比差异有统计学意义(χ2=39.375，P=0.000,χ2=6.053，P=0.014)。

表1 前庭神经炎组oVEMP和cVEMP引出情况

表2 前庭神经炎组和健康对照组oVEMP、cVEMP异常率比较

2.2 前庭上神经炎

2.2.1 潜伏期 由表3可见，前庭上神经炎患侧与健侧P1、N1 潜伏期及P1-N1间期均值差异均无统计学意义(t=0.959，P=0.348；t=0.610，P=0.588；t=-1.692,P=0.106)；前庭上神经炎患侧和健康对照组P1、N1 潜伏期及P1-N1间期均值差异均无统计学意义(t=0.206，P=0.838；t=0.205，P=0.839；t=-1.225,P=0.832)；前庭上神经炎健侧和健康对照组P1、N1 潜伏期及P1-N1间期均值差异均无统计学意义(t=-1.573，P=0.120；t=-681，P=0.498；t=-0.1.225,P=0.224)。

表3 前庭神经炎组和健康对照组oVEMP各波潜伏期间期比较 (±s；ms)

2.2.2 振幅及其不对称比 由表4可见，前庭上神经炎患者cVEMP引出，而oVEMP可引不出，可振幅降低。为方便统计，未引出侧振幅记为1 μV。前庭上神经炎组患侧与健侧、健康对照组振幅均值差异有统计学意义(t=2.434 ，P=0.024；t=-2.105，P=0.039)；而健康对照组耳与健侧均值差异均无统计学意义(t=-1.045，P=0.299)。患者两耳不对称比与健康对照组不对称比，两者相比差异有统计学意义(t=-7.834，P=0.000)。

表4 前庭神经炎组和健康对照组oVEMP振幅及不对称比比较 (±s)

2.2.3 前庭双温试验 2例oVEMP、cVEMP正常，而双温试验异常。健康对照组与前庭上神经炎组的双温试验CP均值分别为(15.267±3.713)%，(63.345±25.862)%，对比差异有统计学意义(t=10.077，P=0.000)。

2.3 前庭下神经炎 前庭神经炎组中12例为前庭下神经炎， 12例oVEMP均引出，振幅及不对称比与健康对照组比较，无统计学差异(t=0.642，P=0.523，t=-1.545，P=0.132)，前庭双温试验均正常，而cVEMP均为异常(4例低振幅，8例未引出)。

2.4 全前庭神经炎 前庭神经炎组中2例为全前庭神经炎,其中1例显示oVEMP波形消失，1例波幅降低。结合前庭双温试验1例正常，1例异常。2例cVEMP波形均消失。

2.5 前庭双温试验CP值与前庭上、下神经炎(VEMPs)相关性分析 对前庭神经炎组行前庭双温试验，结果发现双温试验CP值与oVEMP、cVEMP患侧振幅、不对称比(asymmetry ratio,AR)无相关性，差异无统计学意义(表5)。

表5 双温试验CP值与前庭上、下神经炎(VEMPs)相关性分析

3 讨 论

前庭神经炎主要表现为急性发作的严重眩晕和恶心持续数天至数周，不伴有耳部症状及中枢神经系统症状，是一种临床常见的前庭性外周性眩晕，被认为是病毒选择性地侵入前庭神经，可分为前庭上神经炎、前庭下神经炎和全前庭神经炎[10]。 本研究60例前庭神经炎患者中前庭上神经占46例，所占比例与以往的其他急性前庭神经炎临床研究结果一致[11,12]。不少研究者认为,可能是由于前庭上、下神经在解剖学上的差别，使得前庭上神经容易被侵犯[13,14],解剖研究表明，前庭上神经的骨性通道比前庭下神经长7倍以上，比单通道长3倍以上[13]，在前庭神经炎中由于受到病毒侵袭，前庭上神经在骨室肿胀，更容易造成前庭功能损伤[9]。

近年来,关于前庭下神经的损害也开始报道。在本研究中，和前庭上神经相比，下神经在这项研究中较少，仅为12例占所有病例数的20%，其他研究报告这种亚型构成比高达51%[15,17]，可能由于本研究下神经例数较少。一直以来前庭下神经炎由双温试验正常和cVEMP异常判断[15，18],现在随着oVEMP研究深入，Chiarovano等[19]发现单侧前庭上神经功能障碍患者oVEMP异常，而前庭下神经cVEMPs异常，提示临床上前庭上神经炎oVEMPs与cVEMPs两种检查是椭圆囊和球囊功能检查的相互补充。前庭上神经支配水平半规管、上半规管、椭圆囊和部分球囊，前庭下神经支配大部分球囊及后半规管。

本研究发现，前庭上神经炎患者患侧oVEMP异常率升高，潜伏期延长，振幅降低、两耳间不对称比值增大乃至波形消失，本研究的异常率为76.67%，与Shin等[9]报道的73.2%基本相同，稍低于Murofushi等[20]的研究。本研究所得引出率较先前报道相差不大。本研究双温试验患侧大多减弱，双侧cVEMP正常。前庭下神经炎oVEMP、双温试验均正常，而cVEMP未引出，或较对照组振幅降低、两耳间不对称比值增大，乃至波形消失。全前庭神经炎即oVEMP、cVEMP均未引出。本研究表明，前庭上神经炎患侧oVEMP未引出而cVEMP正常；相反前庭下神经元炎，患侧oVEMP引出而cVEMP未引出，与以往的研究类似[15,16,21-25]。

本研究观察到，前庭上神经炎患者健侧oVEMP潜伏期与健康对照组比较，差异无统计学意义,此与Byoung等[9]研究结果一致。而患侧振幅及不对称比较健康对照组有明显差异，而健侧无明显差异。AR在以往的研究中，单侧前庭功能丧失的患者AR显著大于健康对照组[ 26]。在本研究中，VN AR与以前的研究类似[27,28]。此外，本研究中发现双温试验与前庭神经炎患侧oVEMP、cVEMP振幅及不对称比无明显相关，与Shin等[9]研究结果相似。

总之，本研究通过对前庭神经炎组及健康对照组oVEMP、cVEMP及分析，反映了前庭神经炎组患侧、健侧的前庭神经及椭圆囊、球囊受累情况，且oVEMP是一项无创性检查技术，操作较为简便，患者较容易配合。因此，气导oVEMP可用于评估前庭上神经椭圆囊功能，能够客观反映前庭-眼反射通路，气导cVEMP可用于评估前庭下神经球囊功能，提供前庭-脊髓通路，进一步明确前庭神经受累部位情况。

[1] 易 洋,付青梅,李 昊.常见头晕、眩晕的分类与诊断[J].武警医学,2015,26(12):1269-1272.

[2] Murofushi T.Clinical application of vestibular evoked myogenic potential(VEMP)[J].Auris Vasus Larynx, 2016,43(4):367-376.

[3] Todd N P, Rosengren S M,Aw S T,etal. Ocular vestibular evoked myogenic potentials (OVEMPs)produced by air- and bone-conducted sound[J]. Clin Neurophysiol,2007,118:381-390.

[4] Chihara Y,Ushio M,Iwasaki S,etal.Vestibular evoked extraocular potentials by air-conducted sound:another clinical test of the vestibular function[J]. Clin Neurophysiol, 2007,118(12):2745-2751.

[5] Piker E G, Jacobson G P, Mccaslin D L,etal. Normal characteristics of the ocular vestibular evoked myogenic potential[J]. J Am Acad Audiol,2011,22(4):222-230.

[6] 徐志伟,赵 鹏,杨 旭,等.原发性良性阵发性位置性眩晕的听力及前庭诱发肌源电位研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015,29(1):20-22.

[7] Yoshie N,Okudaira T.Myogenic evoked potential responses to clicks in man [J].Acta Otolaryngol Suppl,1969，252:89-103.

[8] Zhou Na,Wu Ziming,Zhang Suzhen,etal.Characteristics of the response of vestibular evoked myogenic potentials to different stimulus modes[J].Chinese J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2004,39(8):483-485.

[9] Shin B S, Oh S Y, Kim J S,etal. Cervical and ocular vestibular evoked myogenic potentials in acute vestibular neuritis[J]. Clin Neurophysiol, 2012,123(2):369-375.

[10] Taylor R L, McGarvie L A,Reid N.Vestibular neuritis affects both superior and inferior vestibular nerves[J].Neurology,2016,87(16):1704-1712.

[11] Lesmas M J, Perez H, Morera C,etal.Contribution of the vestibular evoked myogenic potentials to the study of the vestibular neuritis[J]. Acta Otorrinolaringol Esp,2009,60(1):49-53.

[12] Viciana D, Lopez-Escamez J A. Vestibular evoked myogenic potentials and health-related quality of life in patients with vestibular neuritis[J]. Otol Neurotol,2010,31(6):954-958.

[13] Gianoli G，Goebel J，Mowry S，etal.Anatomic differences in the lateral vestibular nerve channels and their implications in vestibular neuritis[J].Otol Neurotol,2005,26(3):489-494.

[14] Goebel J A，O’Mara W，Gianoli G.Anatomic considerations in vestibular neuritis[J].Otol Neurotol，2001,22(4):512-518.

[15] Halmagyi G M, Karlberg M, Curthoys I S,etal. Inferior vestibular neuritis[J]. Ann N Y Acad Sci,2002,956:306-313.

[16] Walther L E,Repik I.Inferior vestibular neuritis: diagnosis using VEMP[J].HNO,2012,60(2):126-131.

[17] Zhang D, Fan Z, Han Y,etal. Inferior vestibular neuritis: a novel subtype of vestibular neuritis[J].J Laryngol Otol,2010,124(5):477-481.

[18] Monstad P,Okstad S,Mygland A.Inferior vestibular neuritis:3 cases with clinical featuers of acute vestibular neurtitis,normal calorics but indicate of saccular failuer[J].BMC Neurol,2006,6:45.

[19] Chiarovano E,Zamith F,Vidal P P,etal.Ocular and cervical VEMPs: a study of 74 patients suffering from peripheral vestibular disorders[J].Clin Neurophysiol,2011,122(8):1650-1659.

[20] Murofushi T.Vestibular evoked myogenic potential [J].Otolaryngol Head Surg,2003,75:165-169.

[21] Iwasaki S, Chihara Y, Smulders Y E,etal. The role of the superior vestibular nerve in generating ocular vestibular-evoked myogenic potentials to bone conducted vibration at Fz[J]. Clin Neurophsiol,2009,120(3):588-593.

[22] Manzari L,Burgess, A M, Curthoys I S, Dissociation between cVEMP and oVEMP responses: different vestibular origins of each VEMP?[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2010,267(9):1487-1489.

[23] Xie S J.Comment on:Dissociation between cVEMP and oVEMP responses: different vestibular origins of each VEMP? [J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268(1):157.

[24] Manzari L, Burgess A M, McGarvie L A,etal. Ocular and cervical vestibular-evoked myogenic potentials to 500 Hz Fz bone-conducted vibration in superior semicircular canal dehiscence[J]. Ear Hear，2012,33(44)：508-520.

[25] Curthoys I S, Iwasaki S, Chihara Y,etal. The ocular vestibular-evoked myogenic potential to air-conducted sound;probable superior vestibular nerve origin[J]. Clin Neurophysiol,2011,122(3): 611-616.

[26] Manzari L, Burgess A M, Curthoys I S. Effect of bone conducted vibration of the midline forehead (Fz) in unilateral vestibular loss (uVL). Evidence for a new indicator of unilateral otolithic function[J]. Acta Otorhino- laryngol Ital, 2010,30(4):175.

[27] Govender S, Colebatch J G. Ocular vestibular evoked myogenic potential (oVEMP) responses in acute vestibular neuritis[J]. Clin Neurophysiol,2012,123(5):1056-1057.

[28] Iwasaki S, Smulders Y E, Burgess A M,etal. Ocular vestibular evoked myogenic potentials in response to bone-conducted vibration of the midline forehead at Fz. A new indicator of unilateral otolithic loss[J]. Audiol Neurotol,2008,13(6):396-404.

(2016-10-20收稿 2016-11-10修回)

(责任编辑 郭 青)

Cervical and ocular vestibular-evoked myogenic potentials in acute vestibular neuritis

CHEN Zhe, RAO Rendong, SUN Qing, PENG Xin, LIU Jinmei, LIANG Xuhui，and SHAN Xizheng.

Institute of Dizziness, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039，China

Objective To evaluate the classification of vestibular neuritis (VN) and involvement of the superior vestibular nerve (SVN)and inferior vestibular nerve (IVN).Methods Sixty patients diagnosed with vestibular neuritis in our department and 30 normal persons as healthy control group were included in our study. Ocular vestibular-evoked myogenic potential (oVEMP) test，cervical vestibular-evoked myogenic potential (cVEMP) test and caloric test were carried out in all the patients and healthy control group. Caloric test was used to measure the horizontal semicircular canal, oVEMPs were used to measure the function of the utricular and superior vestibular nerve, while cVEMPs were used to evaluate the function of the saccule and inferior vestibular nerve.Results VN selectively involved the superior vestibular nerve in 46 patients, affected the inferior vestibular nerve in twelve and damaged both superior and inferior vestibular nerve branches in two. The abnormal extraction rate of VEMPs of vestibular neuritis group was higher than in control group, and the difference was statistically significant. There was no significant difference in the latency of oVEMPs between patients in superior vestibular nerve group and healthy control group, whereas the amplitude and asymmetry ratio were significantly different. There was no significant difference between the healthy side and the healthy control group, but the difference was statistically significant in caloric test. However, there was no significant difference in the latency and amplitude of oVEMPs between patients in inferior vestibular nerve group and healthy control group. There was no correlation between the CP value of caloric test and the vestibular nerve. Patients with abnormal cVEMPs and normal oVEMPs and caloric test represented the inferior vestibular nerve.Conclusions Vestibular neuritis mostly involves the superior portion of the vestibular nerve. cVEMPs, oVEMPs and caloric test can provide more detailed localization of vestibular nerve damage.

vestibular neuritis; cervical vestibular evoked myogenic potential;caloric test;ocular vestibular evoked myogenic potential

陈 哲，硕士研究生。

100039 北京，武警总医院眩晕病研究所

单希征，E-mail: sxzent@163.com

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