继发性高血压筛查方法与护理进展

2017-03-01杨君裘沈玉枝

护理实践与研究 2017年8期

杨君裘沈玉枝张帆

继发性高血压筛查方法与护理进展

杨君裘沈玉枝张帆

随着医学诊断技术的进步，继发性高血压的诊断水平逐步提高，使继发性高血压患者得到病因治疗。但在继发性高血压确诊过程中，较多的干扰因素易造成检验结果的误差，本文对继发性高血压筛查方法及检验中的护理要点进行归纳和总结。在检验过程中做到精准用药、正确采集标本、严密病情观察、良好的护患沟通是保证检验准确性及患者安全的关键。

继发性高血压是指某些确定的疾病或病因引起的血压升高，病因明确并多可治愈[1]。与原发性高血压相比，继发性高血压的患病率较低，但对继发性高血压的诊断特别重要，这主要是因为只有明确诊断才能提高治愈率终止疾病进展，否则如果按原发性高血压诊治，不仅浪费药物、严重者会危及生命。但高血压的筛查检验临床往往存在诸多问题，造成误诊，这主要是因为：(1)随着诊断技术水平的提高，新技术新方法不断出现，诊断率不断提高，但护士在此方面缺乏系统培训，而高血压的筛查检验往往需要护士进行操作。(2)较国外应用而言，高血压筛查检验近几年才在国内逐渐推广，研究也不断深入，但关于筛查检验的全面系统报道较少。(3)筛查检验在过程中极易受各种因素影响，因此给医务人员造成困扰。

针对上述问题，现将临床常用筛查方法及护理经验综述如下。

1 继发性高血压筛查方法

1.1 盐水输注抑制试验盐水输注抑制试验是目前国内外公认的原发性醛固酮增多症的最常用的确诊试验。原发性醛固酮增多症是1954年由Conn JW首次报道的一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的一种临床综合征，是一种可控制的内分泌疾病，是继发性高血压最常见的原因之一[2-4]。

1.1.1 原理生理盐水快速滴注后，正常人血钠升高可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使醛固酮分泌减少，但原发性醛固酮增多症患者因自主性分泌醛固酮，不受血钠影响，故输注生理盐水后醛固酮分泌不受抑制。正常人及原发性高血压患者输注生理盐水后血浆醛固酮水平被抑制到277 pmol/L(10 ng/dl)以下，血浆肾素活性也被抑制。如静脉滴注盐水后血浆醛固酮<138.5 pmol/L(5 ng/d)可排除原发性醛固酮增多症，大于277pmol/L(10 ng/d)可以诊断。

1.1.2 方法 (1)测定血浆醛固酮水平和肾素活性前停用安体舒通、依普利酮、阿米洛利、排钾利尿剂至少4或6周，停用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、二氢砒啶类钙通道阻滞剂至少2周[3]。顽固性高血压患者可选择非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和(或)α受体阻滞剂等药物降压治疗，并纠正低血钾，以减少对肾素-醛固酮系统的影响[5]。(2)试验前卧床休息至少1 h，空腹12 h，然后静脉输注生理盐水溶液500 ml/h，连续输注4 h，保持卧床休息姿势至实验结束。输注前后采血测定血浆肾素活性及醛固酮水平。(3)血浆肾素活性测定流程。取特殊管(配制后7日有效)，抽5 ml静脉血，迅速注入特殊管，充分摇匀8次，低温冰盒送检(放入冰水中)，4 ℃离心，2500转/分，离心10 min，-20 ℃储存。(4)血浆醛固酮水平测定流程。肝素抗凝管，抽5ml静脉血，充分摇匀8次，常温送检，20 ℃离心10 min，2500转/分,-20 ℃储存。

1.2 卧立位试验通过血浆醛固酮与肾素比值(ARR)对原发性醛固酮增多症进行初筛。

1.2.1 原理此实验是通过改变血容量(如卧位与立位)，使血容量减少，肾血流灌注量减低，从而刺激肾素分泌增多，血醛固酮水平增多。通过激发前后测定肾素、血管紧张素、醛固酮的水平，对原发性醛固酮增多症患者进行鉴别诊断[6]。原发性醛固酮增多症患者由于醛固酮呈自主分泌，肾素活性已受抑制，故刺激后肾素无明显上升反应。

1.2.2 方法 (1)卧立位测定。患者0:00以后禁食水，卧位过夜，排尿应于次日4:00以前，4:00～8:00保持卧位，8:00空腹卧位采血测定肾素、血管紧张素、醛固酮的水平，然后站立活动2 h，可以行走、倚靠，10:00立位再次采血。早晨可服少量水口服降压药。(2)坐位测定。鼓励患者开放摄入钠盐，0:00以后禁食水，嘱患者6:00起床活动，7：45患者坐位，8:00采血，早晨可服少量水口服降压药。坐位试验相比卧立位试验，更加简便易行。

1.3 过夜地塞米松抑制试验 2002年10月库欣综合征国际工作会议将过夜地塞米松抑制试验作为皮质醇增多症的第一线筛选实验，用于鉴定正常者与肾上腺皮质功能亢进者[7]，并以晨血清皮质醇50 mmol/l作为库欣综合征筛选指标。皮质醇增多症又称库欣增多征，约80%的患者有不同程度的血压升高，是继发性高血压的一个重要原因[1]。

1.3.1 原理地塞米松是人工合成的糖皮质激素中生物作用最强的激素之一，仅需要很小的量即能达到与天然皮质醇相似的作用，因其量小，分布在血中浓度很低，难以用常规放射免疫定量测定法测出，故对测定自身皮质醇分泌量无影响。此试验利用地塞米松这一特性，通过其对垂体、下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放激素的抑制作用，及由此引起肾上腺皮质激素分泌减少的程度，来了解下丘脑-垂体-肾上腺轴功能是否高于正常,其可能的病变在那个器官。

1.3.2 方法 (1)试验前1周内禁用促肾上腺皮质激素(ACTH)及其他肾上腺皮质激素类药物和避孕药以及雌激素，禁用中枢兴奋剂、抑制剂和抗癫痫药等。(2)检查当天8:00及第2天0:00别抽血皮质醇3 ml。0:00取血后口服地塞米松1.0 mg再于第3天8:00取血皮质醇3 ml。

1.4 血浆儿茶酚胺测定血儿茶酚胺极其代谢物测定对嗜铬细胞瘤的诊断具有重要意义。嗜铬细胞瘤是一种比较少见的继发性高血压，因能分泌儿茶酚胺导致血压升高。方法：(1)取血前3～7 d内禁用可乐、茶、咖啡类的饮料及食物。(2)除a-受体阻滞剂(增加儿茶酚胺)，大多降压药物不需要停用。(3)围手术期应激状态、急性心梗、心力衰竭恶化等能引起CA短暂升高，直到应激状态1～2周后再行检测。(6)肝素抗凝管两个，每管5 ml，充分摇匀8次，低温冰盒送检(放冰水中)，1 h内4℃离心，2500转/分,离心10 min，-20 ℃储存。

1.5 尿儿茶酚胺测定方法：留取24 h尿，晨起7:00排去第1次小便，从第2次小便至次晨7 Am留取最后一次小便，共计24 h，每次记尿量并计算总量。

1.6 呼吸睡眠监测睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指已在每晚7 h睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发生在30次以上和(或)呼吸暂停低通气指数≥5次/小时为特征的一系列临床疾病[8]。50%～60%的患者合并高血压，50%的高血压患者患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，也是顽固性高血压的重要原因[9]。临床早期诊断有赖于正规有效的呼吸睡眠监测，判断OSAHS程度、性质，以进行正规治疗。监测方法：(1)多导睡眠监测(PSG)。通过脑电、心电、胸腹运动、血氧等导联，监测多个生理指标，了解呼吸、睡眠时相、和血氧、有无频繁肢体活动等，综合判断OSAHS有无及性质。整夜PSG是诊断OSAHS的“金标准”。(2)脉冲传导时间(PPT)。由于反复的呼吸暂停和低通气常伴有呼吸努力度的改变，因此通过测定呼吸努力度可以判断睡眠时的呼吸情况。而目前临床上公认的测定呼吸努力度的“金标准”测定食道内压检查具有创伤性，难以普及。大量研究表明PPT是目前最接近于测定食道内压的无创检查[10]。在此基础上，将PPT监测与心电、血氧饱和度、体位传感器等耦合，便可了解睡眠状态，准确判断呼吸障碍情况及类型。(3)SaO2监测。单纯的SaO2监测只需连接一个电极，对患者睡眠不会产生明显影响，监测时能最大模拟患者平时的睡眠状态，真实的反映睡眠时的氧饱和情况，推测OSAHS有无。单纯的Sa02监测易造成漏诊和误诊，只能作为初步筛查始用，不能替代PSG和PPT。(4)诊断标准。根据呼吸睡眠暂停通气指数(AHI次/小时)和(或)夜间最低血氧饱和度SaO2将OSAHS分为轻、中、重3种。轻度：AHI 5～20次/小时，SaO2≥85%；中度：AHI 21～40次/小时，SaO265%～84%；重度AHI≥40次/小时，SaO2<65%。

2 护理

2.1 盐水输注抑制试验护理

2.1.1 试验前停药护理患者试验前2～4周需停服对此试验有影响的治疗药物，以免影响试验的结果。入院时护士详细询问患者的服药情况，按需停用药物。在停药期间应密切监测患者血压，询问患者停药后感受，如有头晕、恶心、心动过速、肌无力等不适，及时向医师反应。停药期间，患者一般会担心停止治疗后出现血压升高，出现焦虑、抑郁、紧张等心理，因此护士应向患者进行宣教，向患者介绍此项操作的目的、方法及配合事项；介绍安全措施，鼓励患者阐述自己的不适，并指导自我监测的方法[11]；与患者建立良好的护患关系，对各种治疗、检查给予耐心细致解释，消除其顾虑，建立战胜疾病的信心，转移对疾病的过分关注[12]。

2.1.2 试验中护理 (1)盐水滴注试验快捷、方便，较常用，但由于血容量急剧增加，不能用于未控制的严重高血压、肾功能不全、充血性心力衰竭、心律失常和严重低血钾的患者[13]，实验前评估患者心功能情况、血钾情况，尽力纠正低血钾，以确保诊断的可靠性和安全性。(2)2008年国际内分泌学会指南推荐盐水输注抑制试验应选择在上午进行[5]，试验前后严格按照标本要求留取血标本。(3)短时间内大量液体输入加重心脏负担，可诱发急性心力衰竭等症状发作，而急性心力衰竭是内科急症之一，起病急，病情重，不及时处理导致重要器官不可逆的损害，甚至威胁患者生命[14]。严密观察患者病情变化，实验前连接心电监护监测心率、心律、血压，半小时测量血压1次，试验结束，患者生命体征平稳，可停止心电监护。同时护士应了解急性心力衰竭的各项观察指标，持续心电监护，密切监测心率、心律、呼吸、血压的变化，并详细记录24 h 出入量。及时发现生命体征的变化，以便及时采取有效的抢救措施，以防猝死[15]。(4)保证盐水输注量及时间准确，避免影响试验结果，条件允许情况下应用静脉泵输注。使用可调节输液器或普通输液器时，由于输注量、输注压力、患者姿势等因素的改变，不能保证匀速输入，输液前要与患者或家属进行沟通和健康教育，指导患者和家属不要调节输液速度，同时在体位改变时及时告知护理人员，以便及时调回输液速度。输液过程中多巡视、密观察病情、注意滴速的变化，有无其他反应等[17]。

2.2 卧立位试验护理

2.2.1 试验前停药护理。护理方法同“盐水输注试验”。

2.2.2 试验中护理。(1)醛固酮的分泌受促肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)的调节，两者具有生理同步的昼夜节律性，标本的采集一定要及时、准确，若延误了采集时机，导致实验结果的准确性降低[13]。(2)空腹卧位8:00取血要求在基础状态下，护士应在4:00前叫患者起床解小便，之后安静休息，不可再坐起或下床，可在床上翻身。(3)护士应反复告知患者此项试验开始后不可中断，切忌中途坐起及下床，必须待此项试验结束后方可坐起或下床改变体位，否则此实验失败。(4)预防跌倒。有文献报道，5%～10%的跌倒会造成脑部损伤、软组织损伤、骨折和脱臼等伤害[16]，由于疾病、药物以及试验的特殊要求，患者在立位试验中存在跌倒的安全隐患，一旦发生不但影响试验的顺利进行，甚至会危及患者生命[17]。所以积极预防跌倒对保证试验的完整性和患者安全具有重要的意义[18]。护士应准确评估与识别危险因素，做好安全宣教；确保病房、卫生间、走廊等环境的安全性；试验过程中，严密监测患者病情变化，如出现不适，立即通知医师，必要时停止试验。(5)采血后要在血标本试管上标明卧位或立位，以便分辨。

2.3 过夜地塞米松抑制试验

2.3.1 试验前护理为免引起患者神经系统兴奋，导致血皮质醇浓度改变，试验前1天嘱患者不饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，试验日应避免各种应激反应，如外伤、高热、精神过度紧张、剧烈活动和低血糖等，如有此类情况出现及时通知医师。

2.3.2 试验中护理 (1)严格掌握服药时间及药物剂量。(2)血皮质醇在晨醒来时达到高水平，采血时间一定要准确，以增加结果的准确性。(3)血皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等影响，反复穿刺会引起患者紧张，增加患者不适，影响实验结果，抽血时应选取粗、直血管，尽量做到一针见血，减少对患者的刺激。有文章指出，可提前在患者肘上留置采血针，以减少穿刺带来的影响。(4)抽0:00血需先判断患者是否处于睡眠状态，询问睡眠情况，若睡眠欠佳、过度兴奋，应延迟试验。(5)血皮质醇易受声光刺激影响结果，有条件者应行“暗室”操作。护士应做到走路轻、操作轻、说话轻、关门轻。保持病室安静，夜间拉窗帘，避免外界灯光刺激，进入病房操作，灯光避免直射患者，尽量使用床头灯或地灯较柔和的灯管；除必要操作外不打扰患者，以免噪音影响。

2.4 儿茶酚胺测定

2.4.1 血儿茶酚胺的测定 (1)发作时抽血效果最佳，如发作时未能抽取血标本，应选取最临近发作时间点。患者住院期间未发作，则选取夜间0点后禁食水，空腹采血。(2)儿茶酚胺分泌对疼痛刺激极其敏感，可瞬间刺激机体释放，因此抽血前留置静脉取血针，静脉穿刺留置成功后至少20 min才采集血样(安静状态下平卧位20 min后抽血更佳)。

2.4.2 尿儿茶酚胺的测定留尿期间不能吃香蕉、橙、柠檬、巧克力，不喝茶、咖啡和刺激性饮料。检验尿的儿茶酚胺，第1次留尿后向桶中加入5 ml浓盐酸防腐，并搅拌均匀。低温下放置尿桶。护士应准备合适的容器，指导患者准时、准确记录尿量。

2.5 呼吸睡眠监测 (1)监测前准备。检查当日尽量嘱患者减少白天睡眠时间，避免剧烈运动，保证夜间睡眠；患者午后禁饮咖啡因、茶碱饮料、服用催眠剂以及呼吸兴奋剂；晚饭正常进食后少饮水，防止夜间小便次数过多影响睡眠质量；做好个人清洁卫生，严禁使用化妆品等，男患者剃须，有条件者洗澡后进行，以保证数据采集器的灵敏性[19]；夜尿多者可床旁备便器；需到监测室进行监测的患者，可提前半小时入内，已熟悉环境，避免紧张情绪。患者由于对疾病的不认识，对睡眠呼吸监测的陌生可出现紧张、焦虑等情绪，护士应耐心与患者沟通解释，加强心理护理。(2)监测中护理。确保监测仪器处于备用状态，灵敏度、稳定性良好；保证导联与患者准确连接并妥善固定；连接完毕后，监测者退出病房，为患者创造良好睡眠环境；监测患者睡眠状态，准确记录数据； 2:00～5:00患者呼吸暂停次数较多，持续时间较长，低氧血症等症状加剧，护士应加强巡视。当患者氧合过低时，将患者唤醒，以保证患者安全。(3)监测后护理。拆卸电极动作轻柔，防止患者皮肤或电极受损，局部皮肤给与温水擦净。呼吸睡眠监测仪要求设置的参数较多，检查时间较长，因此检测前、监测中以及监测后都要求落实好相应的护理措施，从而有利于仪器对数据的监测，提高其准确性，降低失败率[20]。

3 小结

在继发性高血压的鉴别诊断中，从开始试验准备到最后完成，护理工作在排除干扰因素、确保诊断准确性、保证患者安全方面都起着至关重要的作用。护士必须掌握整个试验操作方法、规程，严格执行实验标准，了解检查内容和结果评价，才能保证试验的顺利进行，为诊断提供准确的依据，从而尽早明确病因，使患者得到准确、规范治疗，避免延误诊疗，控制高血压对靶器官的损害。同时也可缩短住院日，减少患者医疗费用，提高患者满意度。

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(本文编辑刘学英)

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