医养融合中实现七分护理之三级医院护理新格局

李 冰

·综述与讲座·

医养融合中实现七分护理之三级医院护理新格局

李 冰

我国政府实施“分级诊疗、双向转诊”以及“医养融合”医疗改革大政方针之后，各级医院的功能及任务均发生了极大变化，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，引导优质医疗资源下沉，是促进基本医疗卫生服务的公平可及，形成符合我国国情的科学合理就医秩序的有效国策[1]。分级诊疗制度逐步建立城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务和优势病种的门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等将成为慢性病医疗机构，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务的格局。

同时国家也推出了医师多点执业及上级医院稳定扶植下级医院的医联体模式，提出了医养融合，鼓励护理人员建立护理院、康复院、护理驿站以及居家护理等政策，并出台新政建立老年人长期照护保险、政府基金补贴等一系列鼓励政策。各级医疗机构及医养融合机构对护理人才的需求数量大要求高，每位执业护士如何让自己的专业才能得到最大实现，如何成为健康医疗的主力军，关键在于所具备的专业素质及知识内涵，本文就新形势下护理如何实现三分治疗七分护理，做深入分析探讨，为扩大护士职业岗位及执业能力提供依据。

1 三分治疗、七分护理内涵解析

“三分治疗、七分护理”的由来无从考证，但我国中医素有“三分治疗、七分养”的理论，这也是中医治未病，使很多人疾病康复，保持身体健康的历史渊源。在医院的患者治疗过程中，从入院到出院护士是接触患者时间最长的专业人员，医师确定诊断、下达医嘱、切除病灶，护士将治疗措施直接给到患者身体，并给予生活护理、疾病护理，以及安慰沟通健康教育及安全防范，特别在危重患者护理中，优质的护理会减少并发症、预防感染、提高患者免疫力，提高战胜疾病的能力。在三级医院重点发挥医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，重点收治疑难复杂患者。基层医院向慢性病医疗机构发展，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医疗机构。无论是三级医院还是基层医院，护士都是医院各项医疗技术服务中的重要力量，不但占医疗技术人员比例最大，而且具有专业性强、涉及面广、工作量大、与患者接触时间长等特点。因为患者从入院到出院所接受的医疗服务活动约85%是由护士为主导及合作完成的。护理在疾病的康复过程中越来越受到重视。

三分治疗、七分护理首先要分析医疗与护理的关系，在患者的诊疗过程中，可以说医疗护理是健康医疗服务过程中两个并列的要素，同时与其它相关专业共同构成了患者治疗的全过程。医疗与护理即是紧密联系又是相对独立的两个专业，具有不可替代又互相祢补的关系。

1.1 国内外医学发展证明七分护理的重要性 早在克里米亚战争中，战第医院的伤兵死亡率非常高，士兵没有死亡在战场上，却死亡在医院中。现代护理学鼻祖南丁格尔带领的战地护理队，通过提高基础护理水平，清洁伤患者治疗休息环境，使美军伤员死亡率从42%迅速下降到25%，使世界为之震惊。南丁格尔女士于1850年开办了世界上第1所护士学校，从此医师有了专业的合作伙伴。具有专业知识及专业技能，加上挑选的最具爱心素质的专业护士，在医疗机构、在社区、在家庭、在临终关怀机构为医学发展及人类健康发挥着重要的作用。护理既是健康卫生工作的重要组成部分，又具有自身的相对独立性及特殊性，2011年2月，经过中国学位与研究生教育学会医药科工作委员会专家反复论证，将“护理学”定为国家一级学科，并发展为综合性多学科的应用科学。但在医疗机构运行过程中，护理与医疗是两个并列的专业元素，即是紧密相联的关系，又是两个独立的专业，只有紧密合作、及时交流学习，才能实现最安全的执业和最满意的服务。

1.2 护理在患者治疗康复过程的价值 患者入院到出院到居家康复全过程中，医师依据临床路径确定患者疾病诊断治疗方案、下达医嘱及危重患者抢救，护士则应用护理程序对患者评估、执行医嘱、进行治疗操作、抢救护理、观察病情、协助检查化验，同时还要为患者进行生活护理、心理护理、健康指导、与家属沟通协调等[2]。特别一些重患者及慢性患者失代偿期，不但需要药和现代仪器治疗，更重要的是基础护理及身心照顾，以及合理的康复活动，患者身边的护士的鼓励与安慰更利于患者树立战胜疾病的信心，配合治疗及康复锻炼、努力进餐增强身体能力，这里既涵盖七分护理，也涵盖七分养护。所以有水平、有爱心的专业护士是保证医师治疗措施有效执行、手术后最佳康复效果的最得力的合作者，这也是每1位医师希望的合作伙伴。特别对于危重患者及大手术后患者的疗效及康复质量，更需要高水平、具有高度责任心的护士[3-4]。护士的每一句鼓励的话、每一个专业的指导及护理，都是对患者最有效的鼓励，善于沟通有爱心的护士能提高患者康复的依从性。一项有关中国卒中患者的研究显示，脑出血在48 h内开始进行康复可以改善患者在6个月内的生存和功能预后。报道显示[5]，接受标准治疗的患者如果康复开始时间延迟1周或以上，6个月随访期中的死亡率要高出4倍，48 h以内开始物理康复的ICH患者除了改善生存状况，他们的住院时间更短，6个月时生活质量更高。护士对超早期康复的认知及对患者家属的宣教指导愿望及能力，是保证医师治疗效果、手术效果、促进患者康复，降低功能废用，提高愈后生活质量最重要的人。

1.3 中医“三分治疗七分养护”是对护理高要求 人们普遍认为西医治病、中医治未病。西医杀病毒及细菌，做手术去病灶，中医是将人的身体调养好，通过提高自愈能力来驱赶疾病，所以负责任的医师看患者时都会细问个人生活习惯、查看身体及脉象，将很多问题弄清楚了再考虑对策。中医认为人有很强的自愈能力，一些小病及小伤不需要治疗也能恢复，只要做好相应的养护，人的这种自愈能力就会很强。而在本身自愈力所不能及时，就要治疗，治疗是用药、外治措施、手术等。作为养护及预防性护理的功能是在中医理论基础上评估患者、诊断护理问题、制订护理措施、动态评价的过程。护士除了完成给药及处置措施，还包括生活护理如保持患者床单位及诊疗环境的温馨整洁、个人卫生及卧位的清洁舒适、人文关怀及心理疏导、生活照顾、用药指导、饮食照顾指导、康复指导、疼痛护理、临终关怀等。 护士是患者接触最多的人、是随时在观察病情的人，是最贴近生命的人，是与患者交流服务最多的人。一位有素质有专业水平的护士有能力将医疗及用药的理念介绍给患者及家属。特别中医科护士，应用扎实的护理学及中医理论知识、对相关药理作用、服药时机、服药注意事项、与起居生活的关系，中医外治的相关理论、中医养生操的操作方法等介绍给患者，带领患者进行操练，患者不但了解相关知识，配合治疗，还可以尽快康复，提高养的主动性，也可增强患者对医师的信任，这都是中医三分治疗、七分养护的内涵。

2 分级诊疗及医养融合形势下三级医院护理格局

大型综合医院护士是我国护理队伍的人才库，因医院承担着医疗、教学、科研3大职能，三级医院护士具有学历高、职称高、综合能力强的优势。在分级诊疗及医养结合新形势下，大医院会改变以往哪类患者都收治的无序医疗状态，在收治疑难、急、危、重症患者、以及特色专科为主，开展高、精、尖技术的医疗、教学、科研工作中，医师的职能及任务，以及科研教学任务更加繁重，医师接待每一位患者的时间会延长，医师在病房的时间将会有限，住院患者，以及重症监护的任务将如同发达国家一样，更多的责任将落在护士的肩上。护士要执行重症监护及术后患者护理，以及危重患者抢救后的疗护任务，一些医护中间的岗位将更多的由高水平护士担任，护士的职能将进一步扩展，护士直接护理患者的时间更多，以便让医生有更多时间治疗研究疑难复杂患者，有时间到基层指导会诊，有时间科研。一些非医嘱的疗护工作，以及相应的护嘱就要由高学历、高职称、高年资护士承担，护士将真正实现整体护理所涵盖的疾病护理、技术服务、心理护理、康复护理责任。

2.1 三级医院护士必须具备高水平护理能力 进入21世纪人类科学技术发展迅速，很多高精尖科学技术率先进入到医疗领域，疾病诊断及治疗向精准、专业、微创、显效等方向全面发展，临床各科新治疗手段及仪器设备不断涌现，而护理学教材更新远不及临床实际，在临床护理管理及护理实践中常常出现一些护理专业还没有完善的标准及问题对策，所以对于三级医院护士主动学习更新知识显得更为迫切。在分级诊疗制度要求上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。提出上级医院能接得住、下级医院能合理有效转诊，如此大医院的医师水平要求更高，同样对护士护理复杂、疑难、危重患者的能力也提出了更高要求，也就是说凡是三级医院的护士必须具备处理、护理疑难复杂患者的能力，具备教学及对下级医院指导能力，否则在医院需要调配岗位时，就会成为不能胜任岗位的局面，所以三级医院护士提升专科技术水平，掌握设备仪器应用及调节，掌握心理学知识及人际沟通能力，手术患者合并症的应急处理能力，危重患者护理及抢救能力，术后康复指导能力转回社区及居家康复患者护理指导及康复训练等能力，才能适应分级诊疗形势。

2.2 提高三级医院护士分诊、鉴别诊断能力 医院门诊是患者就诊的第一步，以往门诊护士更多地承担叫号及维护门诊自序的工作，较少用到专业知识分诊、确定患者的病情级别，导致门诊成为各家医院照顾护士的一个岗位(除外收治复杂疑难患者的大型三级医院)，造成部分分诊护士除了分诊其它事情不愿管、更多患者问题不回答或不愿回答。随着分级诊疗、双向转诊的落实，三级医院门诊护士更多会面临鉴别确定患者该到哪级医院看病，病情属于急诊还是正常门诊，如果是常见病稳定期如何引导说服等工作。所以三级医院门诊护士应进一步学习疾病诊疗相关知识，安排有年资、有专科经验的护士规范分诊和专业分诊，建立转诊转科以及接诊规范标准，在出现特殊患者时如何与医师沟通协调、对患者介绍相关流程及规定，主动热情帮助解决问题，避免发生不良事件及医患矛盾。

2.3 三级医院护士应具备对下级医院护士的指导能力 在分级诊疗制度落实中，三级医院护士同样要承担对下级医院护理指导责任，在双向转诊服务中，一些危重、疑难、大手术、器官移植等新业务新技术患者，病情稳定后要回到基层医院或转回家庭康复。对于基层护理人员可能还不具备此类患者护理能力，或者尚未接触过这样的患者，缺乏重患者管理及护理经验，缺乏护理路径及护理标准。三级医院应承担培养下级医院护理人员管理及专科护理能力，协助所辖基层医院建立完善的慢病护理常规、重病恢复期护理、大手术后康复期护理规范等专业技术，指导基层医院护士掌握院内护理及居家护理技能及方法，为基层医院及百姓培养出一支接得住、护的好的高水平护士团队。结合本医院及相关专科特点制订公益扶植计划目标，为基层医院提供查房会诊指导，定期个案讨论分享，延伸护理服务半径，为基层医院培养重点专科护理人才，促进基层医院护理质量改进。基层医院院前急救护理和院内重症护理能力是目前薄弱环节，培训基层医院护士掌握现代车载设备的使用和生命支持等技术，提高器官功能支持和检测技术水平，提高转诊救治成功率，保证转诊可持续发展。运用信息化手段对下级医院提供线上会诊、查房指导、疑难问题解答，线上培训及线下指导，实现护理资源共享，为基层医院排忧解难，为实现我国有序医疗体系做出努力。

2.4 医养结合、开展慢性患者持续护理 无论国内外慢性病均呈现出逐渐增加趋势，并伴随着患者终生，影响患者健康、心理、生理以及社会交往。慢性病也成为护理工作的重点及难点。目前国际很多国家都开展了持续护理方式，以提高患者生活质量、社会相融性、降低重复住院率，减轻家庭及政府医疗开支。持续性护理是对患者从入院到出院以及出院后健康、心理、社会、生理方面的连续护理过程，护理服务对象是再次入院率高或出院后对护理服务仍有较高需求的患者，绝大多数为慢性患者。三级医院可开设慢性病护理门诊，如糖尿病、呼吸、循环、消化、PICC(静脉输液护理)、中医护理、母婴、伤口等专科护理门诊。坐诊的专科护士是经过该领域专业认证的临床护理专家，具有本专科疾病丰富的临床经验，具有良好的医患沟通能力，可相对充分与患者及家属倾听、交流、讲解、指导，有效地处理疾病相关问题，使患者享有全面的医疗保健和更具人性化的服务，准确判断患者情况，恰当处理与医师关系。使三分医疗七分护理在慢病门诊发挥有效作用。在患者就医时，医师的主要精力放在患者的诊断和治疗上，专科护士们则指导患者如何做好日常护理保健，满足疾病预防与康复、功能锻炼、健康饮食的保健指导等需求，在慢病管理领域施展一技之长。

护理事业总是要随着时代的发展而发展，在我国分级诊疗、医养结合的健康医疗服务体系重构中，护理在健康医疗领域的价值也得到最大体现，对护理质量及专业水平的要求也更高，各级护理管理者及专业护士面对新形势要重新审视如何在“优质护理、整体护理”中实现三分治疗、七分护理。护理职业者要运用专业知识及技能为民众提供医学照顾、病情观察、健康指导、慢病管理、康复促进、心理护理等服务，体现人文关怀。

[1] 冯 清，贾桂英，郑祥德.分级诊疗制度对大型综合性医院护理的影响和发展策略[J].中国医院，2015，19(10)：76-77.

[2] 王 玲，钱红花.关于护士职业价值观文献回顾研究[J].中国医院管理，2015，36(6)：70-72.

[3] 祁彦华，温 馨.国内外持续性护理的研究现状世界最新医学信息文摘，2015，15(10)：61-62.

[4] 陈世萍.分析外科护理发展趋势及管理的新思路[J].中国伤残医学，2014，22(19)：166.

[5] 刘志侠.超早期床上康复训练对脑出血偏瘫患者预后的影响[J].卫生职业教育，2015，33(17)：142-143.

(本文编辑 刘学英)

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10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.008

2017-04-25)