我国分级护理的研究现状与分析

孙奉英 刘 亭

我国分级护理的研究现状与分析

孙奉英 刘 亭

分级护理制度是一项重要的护理工作制度，对护理工作起着重要的规范和指导性作用。如今护理学科已转变为独立的一级学科，而不是以往附属于临床医学的二级学科，在护理学科飞速发展的同时，分级护理制度的的不足与问题越来越明显，是取消分级护理代之以整体护理，还是由护士下等级护理医嘱，还是医护共同协商制定等级护理，都有待更深入地研究与探讨。

分级护理;分析；分级护理制度

分级护理制度是临床护理工作中的一项重要工作制度，被临床护士命名为“核心制度”。是临床护理工作的规范和指导性制度，也是医院和国家的重要管理制度，并且根据护理等级不同制定了不同的收费标准。可见分级护理是一项非常重要的护理制度，但分级护理制度发展至今已经不能满足现代临床的需要。

1 我国分级护理的现状

1956年，黎秀英制定了分级护理制度，为护理工作提供了指南，使护理演变为有规范可循的工作。北京协和医院自20世纪60年代由护士下达分级护理级别，一直沿用至今。1982年卫生部在《医院工作制度》中颁布了分级护理制度，自此各级医院开始落实分级护理制度。至此一直延续使用特级护理、一级护理、二级护理、三级护理的4个级别的分级护理制度。2009年卫生部关于印发“综合医院分级护理指导原则(试行)”的通知中明示了分级护理原则和分级护理要点。

2 我国分级护理的研究

通过中国知网检索篇名“分级护理”，可检索出685篇文献记录。发表年度跨度27年，记录中发表年度最远的是1989年，只有“自我护理与分级护理”一篇文献[1]。1989年～2002年13年总计89篇文献，占总文献12.99%，被引用次数最多的是39次，“护理收费标准对分级护理质量的影响”和“自我护理与分级护理”被引用11次；“谈分级护理制度存在的若干问题及对策”被引用11次；“如何贯彻实施分级护理标准”被引用7次[2-5]。研究方向以医院或科室对分级护理制度的实施、管理、效果评价及其实施过程中存在的问题居多。

2002～2010年9年总计310篇，占总文献45.26%，被引用次数最多的是“根据患者日常生活自理能力分级计算护理工作量”被引用145次[6]；“介绍日本分级护理制度”被引用79次[7]；“分级护理执行过程中存在的问题及对策”被引用71次[8]；“改进分级护理制度以减少护患纠纷的探讨”被引用69次[9]；“分级护理制度实施中的问题与建议”被引用67次[10]；“临床分级护理现状及存在问题的调查研究”被引用62次[11]；毕慧敏等的“住院患者护理分级的差异性研究”被引用57次[12]；“医护共同制定分级护理级别的可行性研究”被引用50次[13]；“我国分级护理实施现状及建议”被引用49次[14]；“对我国分级护理制度现状的思考”被引用49次[15]；“对分级护理制的商榷”被引用45次[16]。研究内容集中在分级护理制度的现状、存在问题、建议或对策。

2011年～2016年5年3个月总计286篇，占总文献41.75%。被引用次数最多的是郭燕红[17]的“分级护理标准制定的背景和意义”被引用10次。近5年多对分级护理研究的内容较分散，主要研究分级护理在不同科室、不同病种患者中的应用，文献报道中涉及到的科室有新生儿科、儿科、神经外科、老年科、骨科、妇产科、精神科、急诊、手术室、整形科、肝胆外科、ICU等，涉及到的病种有脑梗塞、酒精中毒、糖尿病足、慢性阻塞性肺疾病等，研究面之广、数量之多，是1989年～2010年22年之间的研究所不能及的。

3 我国分级护理的研究分析

纵观27年分级护理的研究，发现在前13年主要是在认识、解释、使用分级护理，在推行、落实分级护理过程中收获到非常满意的成果，使得分级护理在诞生、使用的初期为临床护理工作提供了指南，对护理工作的飞速发展做了巨大的贡献。在中间9年主要是不断剖析、总结分级护理，发现随着护理学科的不断发展，分级护理在临床使用中出现了很多问题，针对问题学者们进行研究，概述现状、提出存在问题、给出建议或对策，2009年卫生部在印发“综合医院分级护理指导原则(试行)”的通知中明示了分级护理原则和分级护理要点，推动分级护理上了新的台阶。在近5年新的分级护理制度被灵活、广泛运用到各临床科室和单病种中，收到肯定的成果，但也伴随着新的问题。尤其是在护理学从二级学科升级为独立的一级学科后，新的分级护理制度明显跟不上护理学科发展的步伐，同时整体护理理念被推广并得到普遍的认可，使得新分级护理制度存在的问题越来越明显。现在研究中新颖、又有争议的观点：第一，整体护理取代分级护理[18]；第二，医护协商共同制定患者护理等级；第三，护士独立下达患者护理等级医嘱。希望分级护理的瓶颈问题在学者们共同努力研究下尽快解决，期待护理学科在独立前行中稳定、健康地发展。

4 我国分级护理存在的问题

通过查阅大量的文献资料，发现分级护理制度在经历认识-使用-思考-改进-创新的过程，目前我国的分级护理制度自1982年颁布实施以来已经沿用34年，在实施过程中很多学者通过研究、思考发现很多问题与不足，现分析如下：

4.1 分级护理由医师下医嘱护士执行 护理等级是医师根据患者病情划分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别，而不是由护士根据患者的病情和自理能力需求进行分级。这样容易造成护士对患者进行的护理内容与医师下达的等级护理级别不一致，某种程度造成等级护理的意义失效，尤其是在整体护理实施后，等级护理标识如同虚设，护理分级与不分级已成为思考与研究的重要内容。

4.2 分级护理制度的内容远不能满足护士的需要 护理制度内容较笼统，比如“满足患者身心需求”，没有明确的内容指导护士如何发现患者的身心问题，如何判断患者身心问题的严重程度，如何针对患者存在的身心问题进行集体或个体化的护理还是健康教育。比如“制定护理计划”，没有明确的内容规范指导护士如何制定护理计划，护理计划包含哪些具体内容，怎么划分共性化、个体化的内容等。

4.3 分级护理制度内容容易引起护患纠纷 分级护理制度列出了每个护理级别时护士要做的基础护理的具体内容，如：洗脚、洗头、剪指甲、翻身、拍背、换床单、擦身、口腔护理、会阴护理等，很多患者会认为“等级护理费”中包含了这些内容而护士没有做到，却不知道护士是根据患者病情和自理能力来判断患者有哪些基础的需求，再进行护理。有很多由医嘱下的一级护理的患者自理能力属轻度依赖，有能力自我照顾的患者是可以在护士的指导、督促下进行基础护理的，这样可以帮助患者保持自理的状态。根据患者的病情也可以指导家属对患者进行基础护理，在家属对患者进行照顾的同时能够增进患者和家属的感情。

4.4 分级护理制度的分级依据没有包括患者的心理评估 常有医院发生自杀、伤人等现象，有部分患者因为疾病导致出现心理问题，如抑郁、焦虑、精神障碍、强迫症状、敌对、恐怖、偏执等，严重时极易发展为精神疾病。护理是集生理、心理、社会文化等多层面的整体护理, 患者在疾病的不同阶段,存在的护理问题侧重点不一样。所以在进行分级护理时应该增加心理、社会文化方面的评估。

4.5 分级护理等级与护士用在患者身上的劳动时间不成比例 比如一个二级护理重度压疮的患者每次清创、换药的时间有可能达到半个小时左右，每1～2 h要督促翻身、查看皮肤，算下来每天用的劳动时间等同一级护理制度要求的时间。外科与内科的二级护理患者花费的护士劳动时间也有明显差别，比如外科患者携带各种导管二级护理患者，进行交接班的时间约10～15 min，而内科二级护理患者约5 min。所以，划分护理等级时应考虑该患者花费的护理劳动时间。

4.6 护理级别与患者需求不符[19-20]医师根据患者的病情下达护理等级，护士主要根据患者的需求进行护理。因患者的需求或是要求不同，对护理实施时使用的时间和难易程度也有影响。

5 小 结

我国分级护理制度的发展时间与国外相当，查阅文献发现美国自1954年莱特将护理等级分为3个级别开始实现护理分级。德国、日本、新加坡、芬兰等均有明确的护理分级，英国没有明确的护理分级，但对患者实施整体护理，并注重患者及家属的心理支持。我国的护理分级依据是病情和自理能力，所以可以理解为是生理护理分级。随着整体护理和护理程序在临床多年的贯彻落实及应用，生理-心理-社会支持的医学模式被更深入地理解、认识，发现我国的现行护理分级没有将心理和社会支持纳入分级依据对临床的分级带来很大的缺陷。希望分级护理在改进时可以将心理、社会支持纳入，希望能够为患者提供更多的心理及社会支持。

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(本文编辑 刘学英)

Research status and analysis of graded nursing in China

SUN Feng-ying,LIU Ting
(The Second Hospital of Nanjing,Nanjing 212003)

As an important nursing work system, graded nursing plays an important role in regulating and guiding nursing work. At present, nursing discipline has become an independent first-level discipline, but not a second-level discipline affiliated to clinical medicine in the past. With the rapid development of nursing discipline, the shortcomings and problems of graded nursing system also have been more and more obvious,it is needed to deeply research and discuss whether graded nursing should be replaced with overall nursing, or nurses should issue the medical advice for graded nursing, or doctors and nurses should jointly establish graded nursing through negotiation.

Grading nursing; Analysis; Grading nursing system

212003 南京市 江苏南京市第二医院肝胆外科

孙奉英:女，研究生在读，主管护师

刘亭

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.011