《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证浅析与临床应用

2017-03-01北京100029

河北中医药学报 2017年5期

关键词：胸胁姜汤邪气

(北京100029)

北京中医药大学

《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证浅析与临床应用

郑鹏飞屈会化赵琰(北京100029)

北京中医药大学

柴胡桂枝干姜汤为《伤寒论》中柴胡剂六方之一，历代医家对其方证的认识有多种不同见解。笔者在介绍历史上一些医家观点的基础上对本方证进行了分析，并介绍了本方的部分临床应用，以期提高医者对此方的认识，更好发挥其疗效。

柴胡桂枝干姜汤；张仲景；伤寒论；柴胡剂；肝热脾寒；胃肠感冒；寒热错杂

柴胡桂枝干姜汤原文出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)二两，甘草(炙)二两，右七味，以水一斗两升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。”[1]而在《金匮要略·疟病脉证并治第四》以《外台秘要》附方提出“柴胡桂姜汤”：“治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。柴胡半斤，桂枝(去皮)三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎(熬)三两，甘草(炙)二两，右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈”。[2]

1 病机探讨

历代医家对本方证的病机有多种见解，大致有以下几种。

1.1 少阳病兼有表邪未解者此种论点认为，伤寒病程达五六日，汗下治疗失当，致使太阳表邪未解而邪气又陷少阳，邪气入少阳而胸胁满闷，邪气结聚三焦水道而有水行不利之证。尤在泾支持此观点，在其著作《伤寒贯珠集》中写道：“夫邪聚于上,热胜于内,而表复不解。”

1.2 少阳病兼水饮内结者伤寒五六日，治疗失当，邪气侵入少阳，枢机不利疏泻失常，手足三焦壅滞，致使水饮内结。水饮内结不通则见胸胁满，小便不利口渴等证。唐容川在其著作《伤寒论浅注补正·少阳篇》中写道：“已发汗则阳气外泄矣。又复下之,则阳气下陷,水饮内动,逆于胸胁,故胸胁满而微结,小便不利水结则津不升,故渴。”另有当代高等教材《伤寒论讲义》二版﹑四版﹑五版及《伤寒论选读》等支持此观点。

1.3 少阳病兼津液损伤者发汗之后，津液损伤，又误泻下，津液更损。又兼邪气侵入少阳而郁结化热，化热则耗伤津液化燥。成无己、汪苓友等支持津伤论。

1.4 寒热错杂，上热下寒者胡希恕将伤寒论147、148条原文联合参看，认为147条与148条密切相关。胡希恕认为，伤寒在进展到五六天的时候，采用发汗的方法治疗却不能解除表证的，应该用桂枝汤治疗。但医生却误用下法治疗，使得邪气不仅没有解除反而内陷，出现“阳微结”的证候并伴有表证与半表半里之证。渴且不呕是因为胃内有热而无停水且下伤津液；误下使气上冲，气上冲而不下使“但头汗出”，而气上冲又使水不下行，因而小便不利。而148条“阳微结”为阳明病微结证，则为147条“胸胁满微结”提供了注解。而在组方上则认为干姜是全方关键，以干姜温里而佐苦寒清热之黄芩开解微结，寒热平调。[3]

1.5 邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒者刘渡舟教授认为，邪气内陷少阳之地，使气机郁结不舒，出现胸胁满而微结；胆火上炎煎灼津液使人心烦、口渴；邪热郁结在内却不得宣发，上蒸头面，故但头汗出；正邪往来争斗而往来寒热；邪气虽内陷但尚未犯胃所以不呕；邪气阻滞三焦，损伤脾气致使太阴虚寒，因而出现小便不利、腹胀满或大便溏泄。刘渡舟将本证概括为胆热脾寒之证，论治当清少阳热与温太阴寒并行。[4]

笔者从条文分析，伤寒五六日，汗而后下为误治，导致太阳之邪气传入少阳，正气受损邪气内侵，对峙于少阳半表半里之地，使胸胁有满闷之感。少阳气机有所郁结，但因邪势尚未深重故仅见“微结”。汗下之后损伤气机致使气化不利，气化不利致三焦水道运行不畅，而津液又因汗下有所丧失，从而使患者津液难以上乘下行，故可见口渴兼小便不利，又因患者并非湿热之证，胃内无水饮停留，且邪气侵扰三焦而尚不及胃，故患者虽渴但不呕。阳气郁结产热，上蒸头面，则见但头汗出；邪气与正气在少阳反复交争进退，故往来寒热心烦。

至于“治疟寒多微有热，或但寒不热。”一句，因疟病多因夏秋或伤暑热或感凉风，阴阳失调，故寒多热少或但寒不热。

2 功效探讨

历代医家对柴胡桂枝干姜汤的功效也有诸多看法，这里略介绍一二。

汪苓友认为“此小柴胡汤加减方也。兹者小便不利,心不悸而但烦,是为津液少而躁热,非水蓄也,故留黄芩不加茯苓,以清热；又云若渴者,去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜,以生津止渴。”即和解少阳清热生津之说。

柯琴认为本方“全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结,故去枣加蛎；小便虽不利而无心下悸,故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解,故不用参而加桂,以干姜易生姜,散胸胁之满结也”即温化满结，祛除半表半里之寒结。

胡希恕则认为, 本方可以看做是由柴胡去半夏加栝蒌汤变化而来。本证内里不虚，可不用人参大枣，因胃不呕所以不用半夏；本证口渴，故用栝楼牡蛎散解渴散结润下；桂枝甘草汤平气上冲，兼解表证；苦寒黄芩配伍辛温干姜辛开苦降。即平调寒热清上温下之功。

中医院校使用的数种伤寒论教材中常将此方中药物拆解为3组，1组为柴胡与黄芩，与小柴胡汤相同，清解少阳之热邪。二是桂枝与干姜、栝楼根与牡蛎合为1组，该组又分2小组，桂枝干姜温通阳气化饮邪，栝楼根牡蛎生津散结。三是炙甘草调和诸药，单为1组。3组药物组合，寒温并用，和解散结，化饮除邪。

笔者以为，柴胡桂枝干姜汤系从小柴胡汤加减化裁而来，柴胡桂枝干姜汤方，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎、甘草7味药组成。柴胡、黄芩为对药，疏解肝胆郁热，清半表半里之邪，为少阳诸证必备；桂枝干姜甘草3药辛甘并用，通阳化阴，恢复三焦之正常功能，使水道通利气化畅行，且3药可组成甘草干姜汤与桂枝甘草汤2个经典方剂，共奏扶阳摄阴之功；栝楼清热生津，牡蛎软坚散结，二者搭配即栝楼牡蛎散，在本方中起清热散结之效。诸药合用，使少阳和解，畅通枢机，气化复行，津液复布，诸证向愈。服药后“初服微烦，复服汗出”是阳气恢复畅达输布津液的表现，提示疾病向愈。

3 临床应用

目前，随着对柴胡桂枝干姜汤的基础和临床研究不断深入，本方已经被广泛应用于治疗临床上的各种疾病。

3.1 肝胆疾病刘渡舟教授[5]在临床上将此方广泛应用于治疗肝病，刘渡舟认为，临床上肝病的治疗要时时考虑到脾的问题。在临床上发现，肝病患者久治不愈，往往转化成脾寒，又发展延及肾脏，水液代谢失常出现腹水。在这一疾病进程中脾虚寒是最重要的环节。肝病患者初始辨证较多为肝胆湿热，但“见肝之病，知肝传脾”，随着病程进展脾脏也会受到影响，再加上为治湿热使用苦寒之品，更伤脾胃，使疾病从湿热向寒湿转化。临床上可见胆热与脾寒共见。在治疗时就要肝与脾同治，用方采用原方或根据情况加以调整。

任氏[6]以本方治疗病毒性肝炎，认为肝炎病人长期服用苦寒之药，造成热毒未清又添脾伤的局面，发展为肝胆有热而脾胃虚寒的肝热脾寒证。而柴胡桂枝干姜汤符合该病病机，寒热并用肝脾同治，适用于治疗具有纳差、腹胀、便溏等脾胃虚寒证候，但又肝胆余热未清伴有口苦、口渴、心烦等表现的寒热错杂之证的肝脾疾患。

刘氏[7]采用柴胡桂枝干姜汤合五苓散治疗32例肝硬化腹水患者，3个疗程(30 d)后观察临床疗效。显效6例，有效24 例，无效1例，恶化1例，总有效率达93.8%。

朱氏[8]等观察胆热脾寒型慢性胆囊炎患者38 例，并运用柴胡桂枝干姜汤加味方进行治疗， 1个疗程为10 d，治疗2个疗程后观察结果，总有效率达到94.7%。

3.2 胃肠型感冒刘氏[9]等观察柴胡桂枝干姜汤加减治疗胃肠型感冒的临床疗效。将90 例诊断为胃肠型感冒患者,随机分为治疗组和对照组, 治疗组采用柴胡桂枝干姜汤加减方治疗,对照组则采用环丙沙星治疗。结果：对照组中显效和有效者共计20例,无效25例, 总有效率为44.4 %；治疗组中显效和有效者共计38例,无效者7例,总有效率达到84.4 %。

3.3 反流性食管炎陈氏[10]等观察柴胡桂枝干姜汤治疗反流性食管炎的临床疗效，将80例反流性食管炎患者，通过随机方式均分为治疗组和对照组，治疗组以柴胡桂枝干姜汤为基础方口服治疗，对照组予口服吗丁啉治疗，2组疗程均为6周。治疗后，治疗组的有效率为95.0%，对照组的有效率为62.5%，2者相比较，治疗组明显高于对照组，2者的差异具有显著性(P< 0.05)。

3.4 溃疡性结肠炎何氏[11]将62例溃疡性结肠炎患者随机分为治疗组和对照组，分别给予柴胡桂枝干姜汤及柳氮磺吡啶片治疗。于治疗后对2组患者进行症状计分，并根据症状、结肠镜检查判断临床疗效，随访1年观察2组患者的复发率以及治疗期间不良反应的发生率。结果：治疗组治疗的有效率显著高于对照组的有效率(P< 0.05)，且治疗组腹胀、腹痛的症状评分显著低于对照组(P< 0.05)，同时治疗组不良反应发生率与复发率显著低于对照组(P< 0.05) 。

3.5 肠易激综合征胡氏[12]等观察柴胡桂枝干姜汤加减治疗腹泻型肠易激综合征疗效。将46 例诊断分型为肝郁脾虚，寒热错杂型证型的患者随机分组为治疗组和对照组。2 组在治疗中均采用常规西医综合治疗，同时治疗组加用柴胡桂枝干姜汤并连续服药2周，观察2组患者腹泻症状、睡眠改善、预后复发及临床疗效。结果：治疗组显效率为52.17%，总有效率为95.65%；对照组显效率为13.04%，总有效率为91.30%；2 组显效率比较，差异有显著性(P<0.05)，2组总有效率比较，差异无显著性(P>0.05)。2组腹痛腹泻缓解时间、睡眠改善时间、3月复发率比较，差异均有显著性(P<0.05)。

3.6 咳嗽变应性哮喘陈氏[13]等将咳嗽变应性哮喘患者共120例按随机分为治疗组和对照组，2组比例1 ∶1。对照组采用孟鲁司特钠片治疗，孟鲁司特钠片，10 mg夜间口服，每日1次。治疗组在对照组用药基础上，加用柴胡桂枝干姜汤基本方及加减方。2组均以7 d为1疗程，治疗2个疗程。，结果治疗组与对照组总有效率分别为91.7%、53.3%，差异具有显著性(P<0.O5)。

3.7 糖尿病程氏[14]用柴胡桂枝干姜汤治疗多例糖尿病。临床所见此类患者多有伤津的症状,表现为“口渴”“咽干”,且糖尿病日久不愈,多合并“痰结”“水饮内结”。在近年来的临床实践中,将此方应用于糖尿病患者,常能取得满意的效果。

3.8 抑郁症任氏[15]等以柴胡桂枝干姜汤治疗抑郁症。抑郁症为形神俱病，阳郁为其发病的病机关键，临床见证变化多端。其在临床治疗此病，主要抓3组症状，一是胁痛或胸胁胀满，二是便溏，三是口渴，抓好病机的关键点，则收效甚佳。

从以上临床应用可以看出，柴胡桂枝干姜汤在现代临床上用于治疗多种疾患，其主要应用方向是消化系统疾病和呼吸系统疾病。应用此方关键是辨证论治，注意主证，谨守病机，如临床表现有口渴，胁痛，便溏等，病机则主抓肝胆郁热，津伤，脾虚等。