郭登洲教授治疗慢性肾脏病的经验研究*

河北医科大学研究生学 院 梁 晶 (石家庄 050017)

指 导 郭登洲

名老中医经验

郭登洲教授治疗慢性肾脏病的经验研究*

河北医科大学研究生学 院 梁 晶 (石家庄 050017)

指 导 郭登洲

慢性肾脏病(CKD)属“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”的范畴，命名为水气病。基本病机是本虚标实，虚实夹杂，本在脾肾两虚，标在内生水湿、浊毒、瘀血、败精及溺毒，导致肾络瘀阻，其病位在肾在脾，病变涉及肺、肝、三焦、膀胱等多脏腑的功能异常。治疗上以标本兼治、补泄同施为治则，以补脾益肾敛精和化湿泄浊解毒为通治法，强调辨证论治与分期论治。

郭登洲；慢性肾脏病；水肿；癃闭；关格；虚劳；水气病；脾肾两虚；分期论治

慢性肾脏病(CKD)是肾内科临床常见病多发病和疑难病，严重影响患者的生活质量和生命质量，如何改善患者生活质量和生命质量是临床研究的重要课题。2002年美国肾脏病基金会(NKF)《肾脏病/透析的临床实践指南》(K/DOQI)首次提出慢性肾脏病的概念。该指南根据肾脏病患者预后及生存质量将CKD定义为肾损害和(或)肾小球滤过率(GFR)下降<60mL/(min·1.73m2)持续3个月[1]。肾损害是指肾脏结构或功能异常。肾损害的标志，包括血和(或)尿成分异常和影像学检查异常，肾组织出现病理形态学改变，指南根据GFR水平将慢性肾脏病分为5期。1期：GFR正常，但可出现肾脏损害的临床表现(如尿检异常或肾脏组织学改变)；2期：轻度慢性肾功能受损，GFR68～89mL/(min·1.73m2)；3期：中度慢性肾功能受损，GFR30～59mL/(min·1.73m2)；4期：严重慢性肾功能受损，GFR15～29mL/(min·1.73m2)；5期：终末期肾病，应考虑肾脏替代治疗，GFR<15mL/(min·1.73m2)。治疗上，指南建议CKD1、2期应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)以控制血压、降低尿蛋白；3期应纠正贫血，调节钙磷代谢紊乱以延缓肾脏损伤；4、5期则以肾脏替代治疗为主以维持生命。导师郭登洲教授长期从事中医、中西医结合慢性肾脏病的临床研究，在继承中医传统理论的同时，借鉴现代医学的研究成果，对慢性肾脏疾病的发病机制及诊治有着较深刻的认识，以“健脾补肾，化湿泄浊”为基本治疗原则，同时结合中医辨证分型和西医CKD分期治疗CKD，对于延缓病情发展、改善患者生活质量提高患者生存质量，取得较好疗效。总结如下。

1 论慢性肾脏病之病名

CKD是由于GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症，主要表现为血和(或)尿成分异常、水-电解质代谢异常及少尿、水肿、呕吐等。中医学没有“慢性肾脏病”的记载，其相关描述散见于“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”等文献记载。《素问·六元正纪大论》曰：“湿盛则濡泄，甚则水闭胕肿。”《灵枢·水胀第五十七》“水始起也，目窠上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水状，此其候也”。《诸病源候论》记载：“水病者，……故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以遍身肿也。”《景岳全书·癃闭》“小水不通是为癃闭，此最危最急证也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”。《伤寒论·平脉法第二》曰：“关则不得小便，格则吐逆。”《沈氏尊生书·关格》说：“关格，即《内经》三焦约病也，约者不行之谓，谓三焦之气不得通行也。惟三焦之气不行，故上而吐逆曰格，下而不得大小便曰关。”《证治汇补·癃闭·附关格》“既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅塞三焦，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐”。前辈医家从不同角度记载描述了本病初期眼睑肿，继之下肢甚至全身水肿、腹水，后期喘呼、不得卧、小便不通甚至无尿，吐逆等临床表现及预后，比较符合CKD的发生发展规律及其不同程度临床表现。

导师郭登洲教授指出：古典医籍中有关“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”等疾病临床表现的描述与“CKD”极其相似，而“水肿”“癃闭”“关格”“虚劳”诸病是水液运化异常和代谢障碍不同阶段的主要临床表现，其病变实质是“水气病”，《金匮要略方论》首次提出“水气病”之病名，并专设 “水气病脉证并治”篇。因此将CKD命名为“水气病”可涵盖因水代谢异常而引起的“水肿”“癃闭”“关格”等疾病，符合中医传统理论，又基本体现CKD的发生发展过程及其基本病机。继承先贤关于“水气病”的病因病机、治则治法、处方用药，并加以创新，对于认识和治疗CKD具有重要意义。

2 论慢性肾脏病之病因

现代医学认为CKD是各种慢性肾脏疾病发生发展的最终结局，高血压、糖尿病、泌尿系感染和结石、肾脏毒性药物等均可直接引起肾脏损伤，并加速CKD的发生发展。导师郭登洲教授指出CKD属中医“水气病”，其发生发展具有多因性和多脏腑功能损伤。水气病发病的原因包括先天禀赋不足和后天失养两方面，与现代医学CKD发生发展的遗传因素和条件致病因素的认识是一致的。中医认为先天禀赋不足和疾病易感性是水气病发生发展的内因和基础，六淫外感、饮食不节、情志内伤、劳倦损耗、药石不当和过敏等则是水气病发生发展的外因和促发条件。《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”论述了水肿初起的成因是“风邪”侵袭。明·李梴《医学入门》冒雨涉水，或兼进一步认识到风寒暑气，或饥饱劳逸，或因产后，或因久病，或疮毒等均可导致“水肿”的发生。《千金要方·水肿》“慎盐酱五辛”“始终一切断盐”。元代《世医得效方》“凡水肿唯忌盐，虽毫米许不得入口……果欲去病，切须忌盐”。说明盐与水肿有着明确关系。

导师认为前辈医家对“水气病”的病因及促发因素进行了较全面的论述，基本符合现代医学对CKD发病病因的认识。

3 论水代谢与慢性肾脏病之病机

前辈医家有关正常水代谢和水代谢异常导致水气病发生的病机有许多相关论述。

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《景岳全书·癃闭》“夫膀胱为藏水之府，而水之入也，由气以化水，故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经曰气化则能出矣”。《素问·逆调论》“肾者水脏，主津液”。阐释了生理状态下水液的代谢和运化、输布、排泄等涉及多个脏腑的功能相互协调，其中脾肾功能正常在水液正常代谢的重要性。

水气病的发生与多脏腑功能异常有关，尤其是脾肾二脏的功能异常。《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·水热穴论》“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为肤肿。肤肿者，聚水而生病也”。《诸病源候论》说：“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以遍身肿也。”《景岳全书·肿胀》说：“凡水肿等症，乃肺脾肾脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾，令肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”说明脾肾二脏功能异常导致水代谢异常，水液停聚体内则发生水肿。张景岳把“癃闭”的病因归纳为4个方面，《景岳全书·癃闭》篇曰：“有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通，有因热局肝肾者，则或以精败，或以槁血，阻塞水道而不通也。”《灵枢·脉度篇第十七》说：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关，阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。”《诸病源候论》提到:“关格者,……由阴阳气不和,营卫不通故也,以阴阳俱盛,不得相荣.曰关格”，《证治汇补·癃闭·附关格》“既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅塞三焦，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐”，《兰室秘藏》中指出：“病有关,有格,……皆邪热为病也。”清·何廉飞在《重订广温热论》认识到“尿毒(溺毒)”,指出“溺毒入血,血毒伤脑之候,头痛而晕视力朦胧,耳鸣耳聋,恶心呕吐,呼吸带有溺臭,间或碎发疮闭状,甚或神昏惊厥,不省人事,循衣摸床撮空,舌苔起腐,间有黑点”。

CKD病程较长，郭师认为本病具有多因性、病机复杂、多脏腑损伤等特点，本病发生发展，进行性加重的基础是“水”代谢异常以及因水代谢异常而产生的病理产物又加重脏腑损伤。肾为先天之本，主水液输布代谢，司开合；脾为后天之本主运化水谷精微，升清降浊。先天禀赋不足及六淫外感、七情内伤、饮食劳逸、房室不节等各种原因导致脾肾二脏的功能异常及功能衰退。肾气不足，不能输布水液，脾气虚弱，不能运化水湿。脾肾两虚则水谷精微不能正常运化、疏导和转输，精微不运不升反降而漏出，水湿不化不降而停聚，由湿化浊化热，日久必致浊毒瘀热胶结。湿热浊毒壅塞三焦则上格下关。脾肾衰败，则溺毒内生，败精坏血、动风动血，终至危候危及生命。湿热、浊毒不仅是本病的主要病理产物,同时又是病情加重和恶化的主要因素。郭师指出慢性肾脏病病程较长，肾组织的病理改变以及血液、尿液、炎症、免疫学等指标显示，本病发生发展过程，肾脏血流灌注障碍、微循环障碍及凝血机制障碍以及肾小球硬化、肾间质纤维化和肾小管萎缩贯穿始终，与中医肾脉瘀阻、肾络不通的病机有共通之处。[2-4]因此瘀血贯穿于CKD的病程中。正如《肾虚血瘀论》“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚”。因此CKD之基本病机是本虚标实，虚实夹杂，本虚在脾肾两虚，标实在内生水湿、浊毒、瘀血、败精及溺毒，其病位在肾在脾，涉及肺、肝、三焦、膀胱等多脏腑的功能异常。

4 慢性肾脏病之治疗

基于对CKD病因病机的基本认识，治疗上郭师通常以标本兼治、补泄同施为治则，以补脾益肾敛精和化湿泄浊解毒为通治法，同时根据CKD分期和中医辨证分型随证加减。

4.1 补脾益肾助正气 郭师认为脾肾虚衰为CKD的主要病机，因此确立了补脾益肾扶正为CKD的治疗根本。如《景岳全书·肿胀》所说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正也。”脾气强健，则能运化、固摄水谷精微，肾阳充足，则能温煦肌体以输布水湿。郭师多应用黄芪、太子参、茯苓、白术、山药等补益脾气，仙灵脾、菟丝子等以温煦肾阳，生熟地黄、墨旱莲、女贞子、黄精等填补肾添精。

4.2 利水化湿泄浊毒CKD患者患病日久，脾肾不足，不能运化和排泌水湿，水湿停聚而内停三焦外溢肌肤，形成水肿；水湿内停久而化浊，湿浊日久化热成瘀，形成湿热浊毒瘀血，故祛湿泄浊化瘀通络为治疗CKD的常见治法。临床上以水肿为主症者，多用茯苓、猪苓、大腹皮等以甘淡疏泄、利水消肿；以恶心，纳差，舌苔厚腻浊腻者，多用土茯苓、萆薢等以化湿泄浊；出现口干，口渴，舌苔黄腻者，多为湿浊热化，多用水牛角丝、黄芩、黄柏、蒲公英、白花蛇舌草、大黄等以清热解毒化湿泄浊。《神农本草经》记载大黄具有荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏的作用。现代药理研究表明：大黄具有从抑制肾小球系膜细胞增值、调节脂质代谢等多方面减轻肾脏损伤，减缓肾功能恶化，延缓CKD的发展的作用。[5]其作用机理包括降低血肌酐和尿素氮，抑制血管紧张素转换酶从而降低肾小球高灌注高滤过，降低肾小管高代谢等。

4.3 活血化瘀通肾络 现代医学认为在慢性肾脏病发展过程中肾小球硬化、肾间质纤维化和肾小管萎缩逐渐进展和加重，是CKD的病理基础，基于肾脉瘀阻的认识，郭师重视活血通络软坚散结药物的应用。郭师指出虫类药物可善行而通络，可搜剃肾脏络脉之顽痰死血，对于改善肾络瘀阻活血化瘀疗效很好。

5 典型病例

李某，女，71岁，初诊时间：2015年11月5日，主诉：乏力，腰痛1月余，加重3d。现病史：患者于1月前因乏力、腰痛于当地医院查肾功能：Cr143μmol/L，UR10.22mmol/L；遂于当地县医院查生化全项UR9.5mmol/L，Cr126μmol/L，GLU6.65mmol/L，CHOL5.66mmol/L，TG3.69mmol/L，双肾彩超示：双肾实质回声稍增强，双肾多发囊肿，患者未行系统治疗。3d前患者自觉乏力症状加重，故于今日来我门诊治疗。现主证：一般情况可，久坐后腰痛，乏力，夜尿频，平素怕冷，手足冷，纳食欠佳，夜寐可，大便调，舌暗淡苔白，脉沉细。既往史：既往高血糖病史1年。辅助检查：肾功能：BUN17.36mmol/L，CREA188.7μmol/L，UA364.7μmol/L。诊断：西医诊断：慢性肾脏病；中医诊断：水气病，脾肾阳虚型。治疗：温补脾肾，化湿泄浊。处方：水牛角丝、茯苓、猪苓、黄芪、土茯苓、白术、当归、山药、蒲公英各15g，淫羊藿、巴戟天各10g，菟丝子15g，熟大黄 8g，砂仁 6g，川芎 10g。嘱患者预防感冒、忌烟酒，忌辛辣，勿劳累，避免接触肾毒性药物，严格控制血糖，定期复查肾功能。二诊，2015年11月26日，患者腰痛较前减轻，仍乏力，纳食好转，夜寐可，二便调，舌暗淡苔白，脉沉细。予原方加太子参10g，调整黄芪20g，川芎12g，熟大黄10g，加强补脾益肾，化瘀泄浊的功效。三诊，2015年12月7日，患者一般情况可，乏力减轻，纳寐可，二便调，舌暗淡苔白，脉沉细。复查肾功能：BUN14.6mmol/L，CREA163.7μmol/L，UA354.7μmol/L；血脂：CHOL48mmol/L，TG1.36mmol/L；血糖 6.67mmol/L。予上方熟大黄调整为12g，加强泄浊功效。此后患者持续服用中药5个月，期间根据病人病情变化调整处方，治则不变，经治疗患者病情明显好转，血肌酐逐渐降低，2016年5月复查肾功能：BUN12.89mmol/L，CREA96.7μmol/L，UA362.4μmol/L，肾功能恢复正常。

6 体会

随着现代社会经济的发展及生活节奏的加快，不健康的生活方式导致慢性肾脏疾病发病率逐年上升，美国学者曾预测终末期肾病的发病率以6%～7%的速率增长，[6]同时慢性肾脏病严重影响患者的生活质量，因此，慢性肾脏病越来越引起现代医学的重视。现代医学认为，蛋白尿，高血压，高血脂，高血糖，肥胖等都是影响慢性肾脏病的发生、发展及预后的重要因素。因此，治疗上多以控制血压，降低尿蛋白，调节脂质代谢以延缓肾脏损伤。郭登洲教授认为慢性肾脏病是一组起病隐匿，病程较长的多因性水液代谢异常性疾病，病机复杂，初期肾脾两虚，随着病情的演变逐渐出现水湿停聚，浊毒内生，继之化热成瘀，甚至动风乱神。治疗上必须抓住脾肾虚弱与湿浊、瘀毒内停两大关键环节，补泻同施，灵活施药，才能获得较好疗效。

[1]王海燕.肾脏病临床概览[M]. 北京：北京大学医学出版社，2010，439-440

[2]周璐, 姚源璋. 慢性肾脏病血瘀证客观化研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2014, 15(1):80-82

[3]叶任高，沈清瑞．肾脏病诊断与治疗学[M].北京: 人民卫生出版社，1996．125

[4]许庆友，丁英钧.中国现代百名中医临床家丛书·赵玉庸[M].北京:中国中医药出版社，2010.4

[5]丘余良,阮诗玮.大黄治疗慢性肾脏病研究概况[J].辽宁中医药大学学报, 2008, 10(10):58-59

[6]XueJL.MaJZ,LouiisTA,etal.Forecastofthenumberofpatientswithend-stagediseaseintheUnitedStatestotheyear2010.JAmSocNephrol,2001,12:2 753-2 758

(2017-02-23 收稿)

*河北省科技厅资助项目：No.16277765D

郭登洲，男，河北中医学院教授、主任医师。

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