N末端脑钠肽联合GRACE评分对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的远期预测

曹荣元++++++赵思源++++++顾遵才++++++张淑花++++++王正忠++++++孙黎明

[摘要] 目的 探讨N末端脑钠肽（NT-proBNP）联合全球冠状动脉事件注册（GRACE）评分与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者远期预后的相关性。 方法 选取2013年1月～2015年1月在江苏省连云港市第二人民医院心内科诊断为NSTE-ACS的患者77例。患者入院24 h内测定NT-proBNP水平，计算GRACE评分。出院后对患者进行12个月的随访，将随访期间发生不良心血管事件的患者作为事件组（n=9），未发生心血管事件的患者作为非事件组（n=68）。观察NT-proBNP水平及GRACE评分对不良心血管事件的影响。 结果 研究發现事件组患者NT-proBNP水平明显高于非事件组患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；事件组患者的GRACE风险评分明显高于非事件组患者（P < 0.05）。Logistic回归分析表明：NT-proBNP水平和GRACE评分是NSTE-ACS患者远期不良心血管事件发生的独立预测因素（P < 0.05）。在预测NSTE-ACS患者12个月不良心血管事件发生的受试者工作特征（ROC）曲线中，NT-proBNP水平的曲线下面积为0.824（95%CI：0.774～0.848，P < 0.01），GRACE评分的曲线下面积为0.793（95%CI：0.743～0.829，P < 0.01），两项联合的曲线下面积为0.833（95%CI：0.788～0.879，P < 0.01）。 结论 NT-proBNP和GRACE评分是预测NSTE-ACS患者远期预后的可靠指标；NT-proBNP联合GRACE评分能提高评估NSTE-ACS患者远期预后的能力。

[关键词] N末端脑钠肽；GRACE评分；非ST段抬高型急性冠脉综合征

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0065-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation of the N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and global registered acute events （GRACE） risk score in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome （NSTE-ACS） for long-term prognosis. Methods From January 2013 to January 2015， in the Second People's Hospital of Lianyungang， 77 cases of patients with NSTE-ACS were selected. The level of NT-proBNP was measured and GRACE score was calculated in 24 h admitted to hospital. After discharge， patients were followed up for 12 months. According to the incidence of adverse cardiovascular events during the follow-up period， all patients were divided into two groups： event group （n=9） and non event group （n=68）. The effects of NT-proBNP level and GRACE score on adverse cardiovascular events were observed. Results The study found that the level of NT-proBNP in patients of the event group was significantly higher than that of patients in the non event group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The GRACE risk score of the event group was significantly higher than that of the non event group （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that NT-proBNP level and GRACE score were independent predictors of long-term adverse cardiovascular events in patients with NSTE-ACS （P < 0.05）. The prediction of receiver operating characteristic curve （ROC） showed that the area under the curve of NT-proBNP was 0.824 （95%CI： 0.774-0.848， P < 0.01）， the area under the curve of GRACE score was 0.793 （95%CI： 0.743-0.829， P < 0.01）， the two joint area under the curve was 0.833 （95%CI： 0.788-0.879， P < 0.01）. Conclusion NT-proBNP level and GRACE score are reliable indicators for predicting long-term prognosis of patients with NSTE-ACS. The combination of GRACE score and NT-proBNP can improve the prediction of the long-term prognosis.

[Key words] N-terminal pro-brain natriuretic peptide； GRACE score； Non ST-segment elevation acute coronary syndrome

非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是常见的临床急重症，有时临床症状不典型，心电图变化不特异，容易延误治疗。如何早期识别高危患者成为临床研究热点。全球冠状动脑事件注册（GRACE）评分被认为是最有效的预测NSTE-ACS患者病情危险程度及预后的评分体系[1]，目前广泛應用于临床，但单一指标评估有时不够全面。有研究表明，N末端脑钠肽（NT-proBNP）水平与冠心病严重程度相关[2]，可作为判断心肌梗死、心力衰竭预后指标，是指导冠心病临床危险分层的指标，同时对急性冠脉综合征（ACS）患者的预后有一定的预测作用[3]，但主要是针对ACS预后的相关性研究，关于NSTE-ACS患者预后的临床研究较少。本文通过检测NT-proBNP水平和GRACE评分，随访NSTE-ACS患者预后情况，探讨NT-proBNP水平和GRACE评分在NSTE-ACS患者危险分层中的临床意义及二者判断NSTE-ACS患者远期预后的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年1月在江苏省连云港市第二人民医院心内科诊断为NSTE-ACS的患者77例，其中男56例，女21例。入选标准符合2012年NSTE-ACS诊断和治疗指南[4]：①典型的缺血性胸痛的临床表现：静息型心绞痛、恶化型心绞痛、初发型心绞痛等；②典型的缺血性心电图改变：新发生或一过性ST段下移≥0.1 mV或T波倒置≥0.2 mV；③心肌坏死标志物，包括心肌肌钙蛋白T或I（cTnT/cTnI）或肌酸激酶同功酶（CK-MB）水平升高，则诊断为ST段抬高型心肌梗死。排除标准：合并严重肝功能障碍、感染性疾病、肺栓塞、败血症、严重凝血机制异常、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、碘过敏试验阳性。

1.2 方法

收集入院时患者的基本情况、体格检查和实验室检查结果，包括：年龄、心率、收缩压、Killip分级、心脏骤停病史、心电图ST段下移、体质量指数等，检验肾功能肌酐、cTnI、NT-proBNP、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血糖等化验室指标，计算GRACE评分[5]。出院后对患者进行电话随访或门诊随访，记录患者1～12个月发生主要心血管事件（MACE）情况，包括全因死亡、心源性死亡、心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭。根据随访期间不良心血管事件发生与否分为事件组（n=9）和非事件组（n=68）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料正态性检验使用Kolmogorov- Smirno法。正态分布计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。采用逐步Logistic回归分析模型分析NSTE-ACS患者远期MACE发生的影响因素。采用ROC曲线分析各影响因素对NSTE-ACS患者远期MACE发生的预测价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

随访1～12个月，77例患者中共发生MACE 9例。9例中心源性死亡2例，再发心肌梗死2例，心绞痛3例，心力衰竭2例，总发生率为11.7%。两组患者年龄、心率、收缩压、血肌酐、cTnI、空腹血糖、体重指数、LDL-C等方面比较，事件组cTnI水平高于非事件组，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其余指标两组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组NT-proBNP水平和GRACE评分比较

事件组患者血浆NT-proBNP水平明显高于非事件组患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。事件组患者GRACE评分明显高于非事件组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 NSTE-ACS患者远期MACE发生风险的Logistic回归分析

Logistic回归分析发现，NT-proBNP水平与GRACE评分均为NSTE-ACS患者远期MACE发生风险的独立预测因素（P < 0.05）。见表3。

2.4 血浆NT-proBNP水平、GRACE评分及两项联合预测NSTE-ACS患者远期MACE发生的ROC曲线

NT-proBNP水平预测NSTE-ACS患者远期MACE发生的曲线下面积为0.824（95% CI：0.774～0.848，P < 0.01），GRACE评分的曲线下面积为0.793（95%CI：0.743～0.829，P < 0.01），两项联合的曲线下面积为0.833（95%CI：0.788～0.879，P < 0.01）。见图1。

3 讨论

NSTE-ACS是冠心病监护病房最常见疾病之一，疾病发展过程中急骤多变是对临床治疗的极大挑战。对NSTE-ACS患者依照其预后风险进行危险分层，有助于正确识别高危患者，指导分诊治疗，并以此为依据，制订更为合理的治疗策略以改善患者的临床预后。常用的危险评分模型如GRACE评分、TIMI评分等在许多大型临床试验、注册研究中得到广泛应用，价值受到肯定[6]。其中Granger等[7]创立并使用GRACE评分系统评估出院ACS患者的病死风险，它对于ACS患者的近期及远期不良结局预测准确度较高[8]，优于TIMI评分[9-11]而被广泛应用于临床。目前国内外研究选择的目标研究对象多为ACS[12]患者或急性ST段抬高心肌梗死患者[13]。Aragam等[14]在分析中发现GRACE评分对NSTE-ACS患者住院期间及近期预后有较高预测价值，而GRACE评分应用于NSTE-ACS患者远期预后的研究鲜有报道，故本研究关注GRACE评分对NSTE-ACS患者远期预后的影响。

以往临床上仅用GRACE评分对ACS患者预后做出评估，但是GRACE评分也存在一定的缺陷，如数据繁多，整理麻烦。另外反映机体神经体液因素变化的指标未纳入，对心血管不良事件预测的准确性有一定影响[15]。近年来国内外提倡应用两个甚至多个指标期盼提高对NSTE-ACS远期预后的预测评估。其中NT-proBNP为研究热点之一，其作为心力衰竭的重要标志物，对预测ACS患者不良预后有重要临床意义[16-17]。多个研究证实，ACS中NT-proBNP水平明显升高的患者提示其左心功能重度下降，属于死亡的高危人群[18-19]。目前认为，NT-proBNP比其他的危险因子更有价值，NT-proBNP水平越高，其ACS远期预后越差。此前的研究主要集中于ACS特别是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的预后研究上，而对于NSTE-ACS这一疾病谱涉足较少，特别是将NT-proBNP水平与GRACE评分结合应用于NSTE-ACS患者危险分层的研究鲜有报道。因此，本研究对两者的远期心血管事件风险预测效力进行对比和分析，探讨二者结合能否提高预测效力。

本研究结果显示，发生MACE的患者血浆NT-proBNP水平显著高于未发生MACE的患者水平，回归分析显示血浆NT-proBNP水平是NSTE-ACS患者MACE发生风险的独立预测因子。提示血浆NT-proBNP水平是影响NSTE-ACS患者预后的独立危险因素，可作为NSTE-ACS远期预后评估的重要标志物。通过回归分析GRACE评分证实，GRACE评分亦为NSTE-ACS患者远期MACE预后的独立预测因素。

本研究使用GRACE评分联合血浆NT-proBNP预测NSTE-ACS患者预后的结果显示：血浆NT-proBNP水平和GRACE评分联合对NSTE-ACS患者远期MACE发生风险的预测效力高于二者单独预测效力。这与Sohail等[20]研究相似，但是其预测效力提高不如报道明显，考虑与其他研究入选STEMI患者为研究对象有关。此外本研究入选的患者例数较少，可能会影响客观性。

综上所述，NT-proBNP水平是影响NSTE-ACS患者预后的独立危险因素之一；NT-proBNP水平和GRACE评分是预测NSTE-ACS患者远期预后的可靠指标；NT-proBNP水平联合GRACE评分能提高预测NSTE-ACS患者远期预后的能力。如果应用GRACE评分联合NT-proBNP水平则可能更加科学有效地对NSTE-ACS患者进行临床危险分层，以此进行更有针对性的治疗。选择高危人群强化治疗方案，将会极大地减少不良心血管事件发生，改善患者预后。

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