类风湿关节炎从虚论治

许文亚+刘秋红+李晓茹

[摘要] 类风湿关节炎的发病过程中有正虚因素参与。初病多由卫表不顾，感受风寒湿邪，气血痹阻发为痹证。久病致肝肾不足、脾胃亏虚，气血两亏。故疾病不同阶段应酌加扶助正气药物。初期益气固表，病程中顾护脾胃，后期补益气血，调补肝肾。

[关键词] 类风湿关节炎；正气亏虚；中医治疗

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（a）-0195-04

类风湿关节炎（RA）是一种以关节炎为主要表现的系统性自身免疫病。其特征是关节的肿、痛、僵、畸，并可伴有关节外器官受累。其基本病理特点是滑膜炎和血管炎。类风湿性关节炎属中医“痹证”范畴 ，因其发作时关节疼痛不可触，且病情顽固，缠绵难愈 ，亦称“历节风”、“顽痹”等。论其病因，《素问·痹论》有云：风寒湿三气杂至，合而为痹。痹证初起，常有受寒湿、疲劳等诱因。但是，诚如内经所云，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。因为有正虚，外邪侵扰才会发病。同时正气的虚实也常决定疾病的传变和预后[1]。娄多峰教授亦认为，正虚是RA发病的内在因素，起决定性作用。当风寒湿邪侵袭人体，若正气不虚，即便外犯肌表，卫气与之相争，亦能正胜邪却而病自愈。若正气亏虚，感邪后邪气内传，痹阻关节筋骨，则发为痹证。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，喜病痹。”说明了正虚是导致痹证发生发展的原因。大抵先天不足，后天饮食失宜，房劳过度，久病伤正等，均可引起正虚。在类风湿关节炎不同发病阶段正虚主要有如下表现。

①卫表亏虚。类风湿关节炎患者初始发病或慢性病程急性发作时每有感寒、遇湿等诱因。《类证治裁·痹症》明确指出：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”。《诸病源候论·风痹候》说：“痹者......由人体虚，腠理开，故受风邪也”。风寒湿邪外袭，犯于卫表则为恶寒发热，若正胜邪却则病止。若病邪较甚或正气虚弱，病邪则深入筋脉肌肉骨，闭塞不通，不通则痛，发为痹证，病情往往缠绵难愈[2]。刘健[3]认为，正气不足是痹证发生的内因。营阴不足，卫气虚弱，外邪乘袭，气血痹阻而发病[4-5]。郭奇[6]也认为，脏腑气血不足，营卫失调，外感邪气是发病原因。在早期，大多邪实为主，大抵由于卫表亏虚，风寒湿邪外束，筋脉气血痹阻而致病。故首要祛邪。但可以根据辩证及患者体质随证加用扶正药物。若风邪偏盛，证见关节肌肉疼痛酸楚，可有一个或多个关节及肢体累及，疼痛呈游走性。或兼有恶风、发热等表证。苔薄白，脉浮。则予疏风通络，散寒除湿之品，酌加养血祛风药物。可予《宣明论方》中防风汤加减。方中当归补血活血，有治风先治血，血行风自灭之意。肉桂有助于振奋阳气，祛除风寒湿邪外出。若寒邪偏盛发为痛痹，表现为肢体关节疼痛，疼痛较剧烈，遇寒加重，得温痛减。可同时兼见形寒肢冷等。舌淡，苔薄白，脉紧。治拟散寒通络，祛风除湿。同时结合温阳补火，所谓“阳气并则阴凝散”。可予乌头汤加减。乌头汤祛风除湿，宣痹止痛。方中炙黄芪一味，有益气固表，利血通痹作用。其补气作用强。气主煦之，有温煦作用，并有防御作用，能护卫肌肤腠理，抵抗邪气入侵。若湿邪为主，发为着痹，表现为肢体关节酸楚疼痛重着，肌肤麻木不仁，舌淡苔白腻脉濡缓，则治拟除湿通络，祛风散寒止痛。应结合健脾益气之法。方选薏苡仁汤加减。薏苡仁健脾除湿，舒筋除痹，有标本兼治之效。此外，可加用苍术、白术等。

此外，类风湿关节炎患者要使用甲氨蝶呤、雷公藤、来氟米特等免疫抑制剂控制病情。免疫抑制剂使用后，患者体抗力下降，时有感冒，有些患者有反复皮肤真菌感染，还有的患者出现带状疱疹，给患者带来额外的痛苦。所以在治疗过程中，我们应注意顾护正气。例如时有感冒的患者可予玉屏风散益气固表实卫。服用免疫抑制剂后时常有皮肤真菌感染的患者可以加用扶正胶囊（黄芪、冬虫夏草等），有助于改善病情。

②气血不足。古人论风湿痹“由血气虚，则受风湿，而成此病”。李翰卿亦认为，“痹发之前，气血必亏，三气乘之，关节闭塞”。同时，类风湿关节炎治疗过程中，患者常常自觉倦怠神疲，乏力。盖因久病伤正，导致气血亏虚。故气血亏虚既是病之因，又是病之果。临床上，类风湿关节炎久病患者可以见到有慢性病贫血，一般为轻中度贫血，极少数患者表现为重度贫血。贫血程度通常与类风湿关节炎病情的活动性相关。可能因体内存在铁的利用障碍，此外，亦可能与骨髓对促红细胞生成素的反应下降，红细胞寿命缩短及滑膜细胞等对红细胞的吞噬作用增强有关。贫血的患者常见面色晄白，气短自汗懒言，头晕耳鸣甚至动则胸闷、气急。治拟祛风除湿、益气养血。可用黄芪桂枝五物汤合归脾汤加减治疗。方中黄芪甘温，固表实卫、益气养血。量可用至30 g左右。芍药养血和营。当归补血活血。虚人感邪每多用之，扶正而不敛邪，祛邪而不伤正，有标本兼治之效。而归脾汤益气补血，健脾养心，用于倦怠食少、心悸健忘等。若气血亏虚较甚，可用圣愈汤加减。此方出自李东垣《兰室秘藏》，方中黄芪、人参补气，当归、生地、熟地滋阴养血，川芎理气。“此六味皆醇厚和平而滋润，服之则气血疏通，内外调和，合于圣度矣。”类风湿关节炎迁延不愈，后期每正虚邪恋。故在祛风除湿、活血通络、通痹止痛等积极治疗原发病基础上酌加益气养血扶正药物，慎用伤气攻伐之品，每能收效。

③脾胃亏虚。类风湿关节炎患者病程中常常会有脾胃亏虚表现。首先，脾胃损害可以成为类风湿关节炎病因。《三因极一病证方论》谓：“内外所感，皆由脾气虚弱而湿邪乘而袭之[7]。”陈湘君[8]认为类风湿关节炎急性活动期以脾虚为主因，兼见寒、湿、热等，而慢性期则以肝肾亏虚为主，兼有痰瘀之邪痹阻经络。李微[9]认为风湿病是否发病与脾胃密切相关。脾主四肢，脾胃受损，影响气血化生，患者多有食欲不振，胃脘不适，部分病人出現消瘦，甚至贫血，肌肉萎缩等。水湿不化，酿生痰瘀，痹阻气机，不通则痛。加重类风湿关节炎病情。治当顾护脾胃。药物多用陈皮、茯苓、白术、薏苡仁、山药等。此外，治疗类风湿关节炎的中西药易损伤脾胃，例如消炎止痛药物，患者久服后经常胃痛、嗳气、反酸，消化不良甚至消化道溃疡。一些免疫抑制剂也常常导致患者胃脘不适，纳差食少。而且，患者每因为消化道症状自行减药或停药，导致病情控制不良。所以中药在辨证基础上常加用生谷芽、生麦芽以资醒脾，培补后天。陈皮理气，六曲健胃消食。藿香、佩兰化湿、醒脾、止呕。若湿邪偏盛，可用薏苡仁汤加减。内经云：诸湿肿满皆属于脾。脾主运化水湿，喜燥恶湿。脾虚不运容易生湿，而湿邪过多又容易损伤脾阳。互为因果，恶性循环。湿性趋下，常表现为关节或下肢肿胀。湿性缠绵难愈，病情久延。方中薏苡仁健脾除湿。故一味薏苡仁，寓标本兼治之意。

④痹症迁延，内舍于肺。痹证日久不愈，复感风寒湿邪，使痹证从皮、肉、筋骨逐渐发展至与其相合的内脏。而出现五脏痹。类风湿关节炎每可累及肺脏，导致间质性肺炎[10]。有研究RA患者使用肺部HRCT，80%出現肺部异常。苗立云等[11]报道CTD引起的ILD中RA占19.27%。类风湿关节炎的肺间质病变呈进展式发展，病因病机尚不明确，西医缺乏有效的治疗手段。而中医中药的使用为治疗提供了有力手段。《圣济总录.肺痹》云“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹”。内经云：“肺痹者，烦满喘而呕”。脾胃亏虚，生痰化湿，急性发作期则上干于肺，为咳嗽喘满，日久耗伤肺气，损伤肺阴，甚至病延及肾，则久咳不已，痰少，甚至胸闷气急。急性发作时止咳化痰治其标，缓解期应明辩受损脏腑，或养肺阴，或健脾益气，或补肾纳气。养肺阴可用沙参麦冬汤，药用南北沙参、天麦冬、石斛、玉竹等。健脾化痰可用二陈汤加减，药用制半夏、陈皮、茯苓等。养肺气可用《云岐子保命集》中补肺汤合生脉散。药用炙黄芪、人参、熟地、五味子、党参、茯苓等。补肾可用肾气丸合参蛤散加减。药用胡桃肉、冬虫夏草、蛤蚧、紫河车等[12-13]。

⑤病程后期肝肾受损。类风湿关节炎是慢性病，迁延日久，必及肝肾。肝藏血而主筋，肝之阴血不足，疏泄功能失常，则气机郁结，形成瘀血、水湿痰饮等病理产物，痹阻筋脉，患者出现腰背酸痛，关节屈伸受限等。肝主筋，肝血不足，则血不荣筋，出现痉挛、肢体麻木等，最后关节变形，形成“尪痹”。此外，肾为先天之本。《医经经义》称：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所主也；髓者，精之所生”。《证治准绳》中提到痹病的成因“有风、有湿......皆标也；肾虚其本也”。肾主骨生髓，肾不足，筋骨失养，出现关节疼痛，肌肉挛缩、腰脊酸痛，或畏寒肢冷，阳痿遗精。或骨蒸痨热、心烦口干。故治当补益肝肾，兼以祛风活血通络。张文举等[14]用独活寄生汤联合来氟米特治疗肝肾亏虚型类风湿关节炎30例，治疗组有效率93.33%，对照组有效率70%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。安丽萍等[15]指出补肝肾兼祛邪通络可减缓类风湿关节炎的骨质破坏。邓氏等[13]对82例RA患者进行证型统计，其中肝肾两虚占约60.98%.肝肾亏虚，筋脉失于濡养是类风湿关节炎发病的内因之一，补肝肾应贯穿RA治疗之始末。补益肝肾之法，包括补益肝肾精血和温壮肾阳两个方面。补益肝肾精血可选用熟地、枸杞子、山萸肉、菟丝子等。温补肾阳可选用杜仲、川断、桑寄生、怀牛膝、鹿角胶、补骨脂、肉桂等药。

例1：患者藤某某，男，68岁，关节疼痛反复20年。诊断类风湿关节炎、肺间质纤维化明确。曾使用甲氨蝶呤、雷公藤等，间断使用小剂量激素。近年来关节肿痛反复，主要累及双手近端指间关节、掌指关节、双膝关节，伴腰酸、双下肢乏力感，小便不禁。稍咳少痰。纳食不馨，大便正常。舌胖，舌质淡黯，有紫气，苔薄腻，脉细滑尺弱。嘱雷公藤、尤金1#QD继用，并加用中药治疗。中医诊断“痹证”，辩证属于肝肾不足，脾胃亏虚，痰湿内生。治拟肝肾同调，健脾化湿，通络止痛。方药如下：桑寄生10 g、炙黄芪30 g、炒白术10 g、知母10 g、黄柏10 g、熟地10 g、乌药10 g、山药10 g、茯苓10 g、鸡血藤15 g、金樱子10 g、益智仁10 g 、覆盆子10 g、 炙甘草6 g。5剂后患者尿失禁改善。但关节疼痛仍存。原方酌减固泉缩尿药物，加强补益肝肾及祛湿通络治疗。方药如下：桑寄生10 g、补骨脂10 g、独活10 g、秦艽10 g、当归10 g、鸡血藤15 g、炙黄芪30 g、延胡索10 g、怀牛膝10 g、薏苡仁30 g、炒黄芩10 g、苍术10 g、陈皮10 g、覆盆子10 g、炙甘草6 g。经治患者关节肿痛明显缓解，咳嗽、咯痰略有减轻。上方继续巩固治疗。目前患者病情平稳。

该病系老年患者，类风湿关节炎病程长，日久伤及肝肾、复因长期服药等原因，脾胃受损，湿浊内蕴。痰浊上干于肺则为咳嗽。肾气不足，膀胱气化失司则小便不禁。肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，不荣则痛。久病入络。该患病机复杂，治疗棘手。痰浊瘀血为标，肝脾肾亏虚为本。方中大剂量炙黄芪补气，炒白术、茯苓健脾渗湿，桑寄生、补骨脂、怀牛膝补益肝肾。肝脾肾同调，鸡血藤补血行血，舒筋活络。标本兼治而收良效。

总之，类风湿关节炎发病过程中始终存在正虚，其治疗不宜一味使用祛风湿、活血通络等方法。一味祛风湿会进一步损伤正气。应在病情发展的不同阶段，根据辩证加强扶正。发作时祛邪为要，治风痹以祛风为主，兼以养血活血；治寒痹以散寒为主，兼以补火助阳；治湿痹以除湿为主，兼以健脾益气。缓解期更应注重扶正，或补益肝肾，或健脾益气，或气血双补。如此方能使病情长期控制，患者有较好的生活质量。

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（收稿日期：2016-09-09）