艾滋病并发新型隐球菌性脑膜炎所致脑积水42例临床分析

张扬+王灯桂+李赐娟

[摘要] 目的 探讨艾滋病患者隐球菌感染性脑膜炎所致的脑积水的治疗策略及疗效分析。方法 回顾自2015年9月—2016年9月在博茨瓦纳仰加奎医院收住的经内科和我科确诊的42例艾滋病并发新型隐球菌感染性脑膜炎所致的42例病例，观察两组患者治疗效果及预后情况。结果 37例行脑室-腹腔分流术（VP分流术），2例患者因经抗真菌治疗，脑积水症状改善，3例因腰穿测压为非高颅压性脑积水。术后予抗真菌治疗，总疗程3个月。3个月后36例均恢复良好，仅1例因原发病加重死亡。结论 按日常生活活动能力（ADL）量表，I级1例，II级0例，III级1例，IV级40例。VP分流术及术后大剂量足疗程使用抗真菌治疗在艾滋病并发隐球菌感染性脑膜炎所致的脑积水效果确切，在非洲具有极高的应用价值。

[关键词] 艾滋病；隐球菌感染性脑膜炎；脑积水；VP分流术

[中图分类号] R515 [文献标识码] A [文章編号] 1674-0742（2016）11（a）-0065-03

[Abstract] Objective To analyse the methods and prognosis of the AIDS hydrocephalus patients with the erptococcusneoformansmeningitis. Methods From September 2015 to September 2016，42 ADIS patients with the eryptococcusneoformans meningitis were admitted in Nyangabgwe hospital of Botswana. Results 37 cases were performed the VP-shunt，2 patients recovered well after antifungal treatment，3 cases are normal pressure hydrocephalus.The operation cases were given the antifungal treatment for 3 months，one patient died from the original disease，other cases were satisfactory recovered. Conclusion Acoording to the ADL sacle，Grade I 1 case，Grade II 0 case，Grade III 1 case，Grade IV 40 cases.The effect of VP shunt and high dosage of antifungal treatment are very confirmed，can significantly improve the AIDS patients with eryptococcusneoformansmeningitis.It is a great value in Africa.

[Key words] Aids； Cryptococcalneoformansmeningitis，；Hydrocephalus；Ventricular-Abdominal shunt

博茨瓦纳位于非洲南部，人口约200万，人群艾滋病阳性率为38%，位居全球第2。新型隐球菌性脑膜炎（Cryptococcalneoformansmeningitis，CNM）是艾滋病患者常见的颅内并发症，脑膜、脑实质可同时受累，继而导致的恶性恶性颅高压、脑疝是导致患者严重并发症及死亡的主要原因之一[1]。该医疗队神经外科，自2015年9月—2016年9月期间收治42例确诊的艾滋病阳性并新型隐球菌感染性脑膜炎致脑积水患者，其中37例行脑室腹腔分流术（VP分流术），术前、术后均给予抗真菌治疗。对此37例患者的一般资料、临床表现、实验室检查，治疗及预后进行回顾性分析，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于博茨瓦纳仰加奎医院（Nyangabgwehospital）神经外科共收治42例艾滋病并发新型隐球菌性脑膜炎所致脑积水患者，其中5例因经抗真菌治疗后脑积水明显改善及行腰穿测颅内压显示非高颅压性脑积水未行手术治疗。37例术前予抗真菌治疗后行VP分流术，术后继续予抗真菌治疗3个月。其中男性21例，女性16例，年龄3 d～77岁，中位年龄44岁，病程3 d～3个月，中位病程27 d。

1.2 临床表现

37例手术病例均出现高颅压症状，其中头痛31例（83.8%），头晕27例（72.9%），恶心呕吐29例（78.4%），发热33例（89.2%），精神症状3例（8.1%）。非手术的5例，2例具有头痛、呕吐等颅高压症状，3例无颅高压症状，但5例均具有发热症状。上述诊断经内科或新生儿科药物治疗，经密切观察症状体征，治疗短期无明显效果，且症状加重后请外科会诊。

1.3 实验室检查

术前均经静脉采血证实HIV抗体阳性并经确诊试验证实，符合1993年美曾CDC修订的艾滋病诊断标准。CD4+T淋巴细胞计数1～343个/μL，平均（55±43）个/μL。脑脊液检查：脑脊液压力>330 mmH2O为39例（92.9%），脑脊液细胞计数中位值为9.3×106个。脑脊液生化：葡萄糖降低0.3～5.4 mmol/L，平均（2.0±1.4）mmol/L；蛋白轻度升高90～1 120 mg/L，平均（600±450）mg/L；氯化物水平下降100～110 mmol/L，平均（110±5.5）mmol/L。CSF培养检出隐球菌24例，18例行CSF墨汁染色阳性，42例均证实为隐球菌感染性。

1.4 影像学检查

42例均提示脑室扩大，提示幕上脑积水。5例患者MRI示合并脑膜强化，主要位于大脑基底部、小脑幕。12例合并脑实质改变，主要表现为基底节区、颞叶点状或斑点状异常信号。

2 治疗及预后

2.1 术前均予使用抗真菌治疗

方案为两性霉素B联合5-FC，两性霉素B从1～5 mg开始静滴，以后逐日递增5 mg，后维持剂量为0.5～0.75 mg/（kg·d），总共疗程为3个月，期间密切监测肝功转氨及肾功肌苷、尿素氮情况。术中脑室内给药及术后鞘内给药效果更加。

2.2 手术方式

切口：右侧额部发际内，于冠状缝前2～3 cm，离中线3 cm处钻孔，暴露硬脑膜。骨孔处“十”字切开硬脑膜，双极电凝止血，带管芯脑室导管对准外耳道假想连线并与中线平行，穿刺成功后拔出管芯，接上阀泵，并妥善固定于骨孔处。分离皮下隧道：金属导子，经颞部、耳后、颈部、胸部形成皮下隧道到达上腹部。腹腔导管安装位置包括：肝脏膈面，剑突下，作旁正中切口或正口切口，长约5 cm左右，切开腹壁、腹膜后，暴露肝脏左叶，将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上，腹腔内留置长度约10 cm；游离腹腔内：腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线，长约3 cm，证实无腹膜粘连等疾病后导管送入腹腔内，游离腹腔内导管长度达20～30 cm左右，导管予妥善固定。

2.3 预后

37例手术患者除1例因颅内感染严重死亡，其余36例脑积水均得到明显改善，术后1个月复查颅脑CT示脑室缩小，术后静脉及鞘内给药CSF示蛋白，葡萄糖及氯均逐步恢复，体温回归正常。5例非手术患者，3例患者为正压性脑积水，非手术治疗，其余2例行两性霉素B联合5-FC治疗后脑积水逐步改善。

3 结果

37例行脑室-腹腔分流术（VP分流术），2例患者因经抗真菌治疗，脑积水症状改善，3例因腰穿测压为非高颅压性脑积水。术后予抗真菌治疗，总疗程3个月，36例脑积水均得到明显改善，仅1例因原发病加重死亡，术后1个月复查颅脑CT示脑室缩小，术后静脉及鞘内给药CSF示蛋白，葡萄糖及氯均逐步恢复，体温回归正常。

4 讨论

HIV病毒主要通过摧毁艾滋病患者CD4+T淋巴细胞的功能，导致患者机体免疫功能障碍。常合并各种机会性感染，新型隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑炎均为此类患者中枢神经系统常见的机会性感染疾病[2]。其中新型隐球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染，临床上常分为脑膜炎型、脑膜脑炎型、肉芽肿型及囊肿型。患者常隐匿起病，常以逐渐加重的头痛、恶心、呕吐，伴发热，体征上主要表现为颈抵抗、强直等脑膜刺激征，少数患者合并癫痫、精神异常神经功能症状。

该病例中头痛31例（83.8%），头晕27例（72.9%），恶心、呕吐29例（78.4%），提示均具有颅高压表现。艾滋病患者新型隐球菌感染致脑积水机理：据文献报道，约75%隐球菌感染性脑膜炎患者出现明显颅高压或脑积水[3]。隐球菌感染性腦膜炎患者CSF中蛋白含量升高，脑脊液粘度升高，容易造成蛛网膜下腔的粘连，而导致CSF循环一定程度受阻。新型隐球菌是一种包被荚膜的酵，真菌细胞及夹膜多糖的累积使CSF的黏度增高，形成微生物栓子，阻碍蛛网膜颗粒和淋巴管中脑脊液的重吸收。脑脊液为侧脑膜脉络丛产生，其循环与回流不畅，导致脑室压力上升，脑室增宽，脑积水形成。本病例组，非手术5例患者中2例经积极抗真菌治疗后，颅内感染控制后脑积水改善，也正反映新型隐球菌感染是脑积水的成因。

42例患者中，除1例因原发病加重感染死亡，无1例因行脑室-腹腔分流而造成腹腔播散感染，VP分流术是否导致颅内感染的腹腔播散？近年来较多文献报道中，均无证据表明脑室-腹腔分流术将导致颅内新型隐球菌的腹腔播散[4-6]。究其原因，艾滋病并发新型隐球菌感染性脑膜炎患者术前及及术后，均予使用两性霉素B联合5-FC抗真菌治疗，其药物浓度在腹腔、血液中浓度就远高于颅内药物浓度，故不至于导致感染的播散，且分流术，有助于减轻颅内压及减轻药物的不良反应[7-8]。

据文献报道，隐球菌性脑膜炎患者中约有50%病例伴有其他部位的隐球菌感染，常见有肺，骨髓，皮肤和泌尿系统等[9]。表现为急性肺炎、非钙化肉芽肿等，所以，术前给予全身抗真菌感染具有必要性。常用的抗真菌方案有两种：两性霉素B联合5-FC或氟康唑联合5-FC，其中前者是首选方案。两性霉素B从1～5 mg静滴起，每日递增5 mg，一般需要至少10 d才能达到治疗剂量，后维持其浓度为0.5～0.75 mg/（kg·d），维持疗程为3个月，期间监测肝、肾功能。刚开始一周内灌注前给予糖皮质激素可以提高耐受性，也可以减少静脉炎及静脉血栓的发生率。氟康唑联合5-FC方案：氟康唑400～800 mg/d与5-FC 100 mg/d联合，因此方案脑脊液转阴时间较两性霉素B长，病死率高，一般仅作为两性霉素B无效或不能耐受两性霉素B患者使用。

综上所述，在非洲，艾滋病感染率高，患者抵抗力弱，继发新型隐球菌感染性脑膜炎发生率高，继而导致脑积水的发生，患者病死率高。来院就诊患者若HIV阳性，出现头晕、头痛，恶心、呕吐，颈抵抗等颅高压表现，颅脑CT提示脑积水，应高度怀疑新型隐球菌性脑膜炎的可能。经脑脊液常规及培养确诊后即行两性霉素B联合5-FC治疗，部分患者因颅内感染控制，脑积水能得到改善或消失。患者经抗真菌感染治疗后行VP分流术，解除积水，术后积极充足疗程给予两性霉素B联合5-FC治疗3个月。绝大部分患者能得到较好的效果，VP分流术+术前、术后抗真菌治疗在非洲具有极高的推广价值。

[参考文献]

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（收稿日期：2016-10-08）