鼻内镜下泪囊鼻腔造口术疗效观察

蔡建园+李王伟+韩永钊

【摘要】 目的：观察慢性泪囊炎患者鼻内镜下泪囊鼻腔造口的疗效，探讨影响手术效果的相关因素。方法：将确诊的21例慢性泪囊炎患者采取鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗，手术在全麻下进行，术中不放置扩张管，术后用糖皮质激素喷鼻，冲洗泪道并行鼻内镜检查处理创面。结果：术后随访3～12个月，治愈率76.2%（16/21），好转率14.3%（3/21），手术有效率90.5%（19/21），所有手术均无并发症。结论：鼻内镜下鼻腔泪囊造口术疗效较好，术中扩大造口骨窗充分暴露泪囊是手术成功的关键，术后定期鼻腔换药可以提高手术成功率。

【关键词】 慢性泪囊炎； 泪囊鼻腔造口术； 鼻内镜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.010 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0021-03

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy（IEDCR） in patients with chronic dacryocystitis and the related factors affecting the efficacy.Method：Twenty-one patients with chronic dacryocystitis were given the treatment of IEDCR.Surgical intervention was performed under general anesthesia and no silicon intubation was adopted.The postoperative follow-up management included nasal corticosteroid spray，lacrimal duct irrigation and endoscopic examination and treatment.Result：The curative effect was observed in 3-12 months of follow-up.The results showed that 76.2%（16/21） were cured，14.3%（3/21） improved and the success rate was 90.5%（19/21）.No complication was found in the procedure.Conclusion：The therapeutic effect of IEDCR on chronic dacryocystitis is good.The key factor contributing to the successful operation is the wide bony window for the exposure of the sac.Postoperative nasal dressing may improve the success rate of surgery.

【Key words】 Chronic dacryocystitis； Dacryocystorhinostomy； Intranasal endoscope

First-authors address：Nanjing Jiangning Hospital，Nanjing 211100，China

慢性淚道炎症性疾病的关键病理改变是泪道感染和阻塞，在临床上多见的是慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞，保守治疗无效时，外科手术是最终选择。泪囊鼻腔造口术经过一百余年的不断改进，已成为治疗慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞的经典手术，但该术式是经鼻外切开径路，易损伤内眦韧带，且面部遗留瘢痕。鼻内镜下泪囊鼻腔造口术是近年来发展起来的一项鼻眼相关外科技术，较之传统术式有创伤小、恢复快、疗效好及面部无瘢痕等优势，但也有部分患者术后复发，效果不理想。本文总结分析在笔者所在科接受鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的21例临床随访结果，并探讨影响手术疗效的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科2014年10月-2016年1月收治的21例慢性泪囊炎患者作为研究对象，术后随访3～12个月，所有患者均行鼻内镜检查及CT扫描泪囊造影，术前生理盐水冲洗泪道以减少术中污染。其中男11例，女10例，左眼8例，右眼13例，无双眼发病病例，2例患者伴有鼻中隔偏曲，所有病例均不伴有慢性鼻窦炎。主要临床症状有溢泪、内眦部溢脓、结膜囊分泌物增多。

1.2 方法

选用STORZ硬性鼻内镜手术系统，手术器械包括泪道探针、咬骨钳、镰状刀。手术均在全麻下进行，以1‰肾上腺素浸润棉片收缩鼻腔黏膜，在鼻腔外侧壁，以钩突为后界，自中鼻甲腋前上起，做一蒂位于中鼻甲腋上方深达骨膜下的黏骨膜瓣，2.0 cm×1.5 cm。向上分离该黏膜瓣至蒂部，并将其向上翻转至嗅裂固定，暴露上颌骨额突及前部泪骨。用咬骨钳自泪颌缝处向前咬除上颌骨额突，分离前部泪骨并钳除，形成直径为1 cm×1.5 cm骨窗，此时泪囊内壁即暴露于此骨窗中，沿泪囊壁前缘纵行切开，并在切口上下各做一横切口，形成一基底在后缘的泪囊壁黏膜瓣，将此黏膜瓣翻转向后，与钩突前缘黏膜相贴，此时泪囊腔完全敞开。进而将鼻腔外侧壁黏骨膜瓣复位，并覆盖于上颌骨额突裸露的骨面上，此瓣与敞开的泪囊腔之间形成一个“口”，此口即造口。用可吸收止血纱布剪成适宜的小块，局部填压固定泪囊壁黏膜瓣，将剪成锥形的膨胀海绵经造口置入泪囊腔以维持造口扩张[1]。

术后1周取出扩张造口的膨胀海绵，开始用1%诺氟沙星和庆大霉素混合液冲洗泪道，每周一次直至造口边缘上皮化，并进行鼻内镜检查，吸除血痂和分泌物，根据造口情况确定下一次复查时间，常规给予糖皮质激素喷鼻治疗。

1.3 疗效判定标准

治愈：鼻内镜下泪囊造口形成，宽敞，口缘和周围创面完成上皮化，泪道冲洗通畅，溢泪和内眦部流脓等症状消失；好转：鼻内镜下泪囊造口形成，上皮化完成，但较狭窄，泪道通畅或加压后通畅，少量溢泪；无效：鼻内镜下泪囊造口闭锁，泪道冲洗不通或加压后扔不通，症状无缓解[1]。手术有效=治愈+好转。

2 结果

21例手术均成功进行，视野清楚，术中出血多者1‰肾上腺素棉片压迫后出血均得到控制，未出现鼻腔粘连及眶内损伤等并发症，术后随访3～12个月，2例患者造口闭锁，泪道冲洗不通畅，3例患者造口较小，泪道冲洗有一定阻力，溢泪症状减轻，依据疗效评估标准，治愈率76.2%（16/21），好转率14.3%（3/21），手术有效率90.5%（19/21），所有手术均无并发症发生。

3 讨论

1988年，Rice[2]首次进行内镜下泪囊鼻腔造口术的尸体解剖研究，并在两年后为9例慢性泪囊炎患者实施了经鼻泪囊鼻腔造口术，Metson[3]在1990年报道为5例复发泪囊炎患者进行鼻内镜下泪囊鼻腔造口术，认为其优点是避免面部切口，术中可彻底检查鼻内解剖结构，缺点是定位不准确和造孔太小，术后容易出现鼻腔粘连和瘢痕。1994年，周兵等[4]首次在国内报道35例鼻内镜下泪囊鼻腔造口术临床疗效，治愈率达91.5%，2008年又证实其远期疗效良好。近年来，随着鼻内镜及鼻眼相关外科学的建立和发展，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎已取得较好的临床疗效，越来越多的医师采用此术式治疗慢性泪囊炎[5]，由于避免了面部切口，符合患者心理要求，尤其是青年女性愿意接受，相关报道也逐渐增多，对泪囊解剖临床应用的研究也越来越多[6]。

随着临床实践的逐步开展，以及对影响手术疗效因素的不断总结，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的术式有了不同程度的变化，包括骨窗开口的位置、黏膜瓣的处理、是否留置扩张管以及手术器械的选择等[7]，根据随访鼻内镜客观检查和患者症状评估，笔者总结影响手术疗效的因素包括以下几个方面：首先，骨窗开口的大小和泪囊壁的暴露是影响手术疗效的最直接因素。骨窗开口的大小直接影响了泪囊黏膜瓣的翻转效果和泪囊造口的大小，如果开口过小，术后骨窗周围骨质会有不同程度再生，同时黏膜愈合过程中的肉芽和逐渐形成的瘢痕会覆盖造口，导致症状复发。骨窗开口必须尽可能充分暴露泪囊内侧壁，准确定位泪囊在鼻腔外侧壁的解剖位置，充分开放泪囊。Womald等[8]的解剖研究表明，泪囊大约2/3位于中鼻甲腋上方，这部分泪囊被较厚的上颌骨额突骨质覆盖，必须用金刚钻或骨凿才能去除较厚骨质，完全暴露泪囊内壁。Massegur等[9]等强调在上颌骨额突和泪骨之间用咬骨钳造骨孔，充分显露泪囊，如果骨质去除较多，需要将鼻丘气房开放。本组有1例术后复发的患者，分析原因是术中骨窗开口不充分，导致术后造口闭锁，需再次行手术处理。其次，术中黏膜瓣的保留可以提高手术成功率。术中如不保留黏膜瓣或者黏膜瓣切除过多，骨窗形成后部分骨质裸露，易引起瘢痕挛缩使造口封闭。尽量不切除鼻腔及泪囊黏膜，将其做成方向相反的黏膜瓣，分别覆盖创面，可以减少术后肉芽和瘢痕形成，提高手术成功率。但有部分术者持不同意见，Ramakrishnan等[10]等采用不保留黏膜瓣的技术，去除鼻腔黏膜瓣，切口泪囊内壁后去除残边，植入硅胶管，术后随访主观症状提高达100%。本组患者均采用暴露黏膜瓣技术，鼻腔黏膜瓣及泪囊黏膜瓣切缘对合，骨质暴露较少，部分患者有黏膜瘢痕化愈合倾向，造口缩小，鼻内镜下及时处理，未出现造口闭合。再次，术后定期随访，鼻内镜下及时处理血痂及肉芽等可以促进造口周围黏膜健康愈合。术后创面会出现不同程度的血痂、渗出物及肉芽组织等，如不及时处理，会引起鼻腔粘連，严重时直接堵塞造口，增加造口封闭的风险。术后定期随访，及时清理血痂和渗出物等，可以减少造口封闭的概率，提高手术成功率。本组1例患者因来院复查不便未及时进行鼻腔术后处理，导致其术后复发，再次出现溢泪等症状。

总之，慢性泪囊炎进行鼻内镜下泪囊鼻腔造口术可以取得理想的疗效，扩大骨窗开口，同时利用鼻腔和泪囊黏膜瓣修复创面，减少肉芽及瘢痕形成，定期随访鼻内镜下及时换药，这些措施可以提高手术成功率。

参考文献

[1]李源，周兵.实用鼻内镜外科学技术及应用[M].北京：人民卫生出版社，2009：474-481.

[2] Rice D H.Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy：a cadaverstudy[J].Am J Rhinol，1988，2（1）：127-128.

[3] Metson R.The endoscopic approach for revisiondacryocystorhinostomy（DCR）[J].Laryngoscope，1990，100（12）：1344-1347.

[4]周兵，唐忻.鼻内镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术[J].耳鼻咽喉-头颈外科，1994，2（1）：80-83.

[5]黄业武，黎国杰.一种新的鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（5）：257-259.

[6]张速勤，贾沛靓.泪囊鼻腔解剖研究及临床应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（7）：506-509.

[7]曹岐新，田青青，李杰.改良鼻内镜下鼻腔泪囊造孔置管术治疗慢性泪囊炎的疗效观察[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（6）：329-330.

[8] Wormald P J，Kew J，van Hasselt V A.Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（3）：307-310.

[9] Massegur H，Trias E，Adema J M.Endoscopicdacryocystorhinostomy：Modified technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130（1）：39-46.

[10] Ramakrishnan V R，Hink E M，Durairaj V D，et al.Outcomes after endoscopic dacryocystorhinostomy without mucosal flap preservation[J].Am J Rhinol，2007，21（6）：753-757.

（收稿日期：2016-08-20）