椎间盘损伤程度对胸腰椎骨折术后疗效的影响

李志军

【摘要】 目的：分析椎间盘损伤程度对胸腰椎骨折术后疼痛程度及脊柱Cobb角的影响。方法：收集胸腰椎骨折合并椎间盘损伤的单一椎体骨折患者100例。术前进行MRI（磁共振成像）检查，根据椎间盘损伤程度分为正常组33例、轻度损伤组39例、重度损伤组28例。比较各组术后2周、术后1年、内固定取出半年患者的疼痛程度（VAS）、脊柱Cobb角变化。结果：内固定取出半年时，轻度损伤组的VAS评分明显高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05），重度损伤组的VAS评分明显高于正常组和轻度损伤组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1年时，重度损伤组患者的脊柱Cobb角明显高于正常组和轻度损伤组，差异有统计学意义（P<0.05）；内固定取出半年时，轻度损伤组患者的脊柱Cobb角明显高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05），重度损伤组患者的脊柱Cobb角明显高于正常组和轻度损伤组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：术前应采用MRI对胸腰椎骨折AO型A型患者的椎间盘损伤情况进行评估，椎间盘损伤严重者术后疼痛较明显，脊柱Cobb角增大明显，使得疗效降低，故对此类患者应缩短随访时间，注意预防相关并发症的发生。

【关键词】 椎间盘损伤； 胸腰椎骨折； 疼痛； Cobb角

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.075 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0140-03

胸腰椎骨折损伤类型多种多样，机制复杂，且大多数伴有椎间盘损伤，骨折不稳定，需手术治疗。本研究对100例AO型的A型胸腰椎骨折合并椎间盘损伤的患者进行术前MRI（磁共振成像）檢查，以MRI检查结果进行损伤分类，应用短节段椎弓根钉固定结合伤椎置钉并椎体内植骨治疗，探讨椎间盘损伤程度对该手术疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年5月-2015年2月在笔者所在医院住院治疗的胸腰椎骨折合并椎间盘损伤的患者100例，均为单一椎体骨折。患者选择标准：（1）年龄<60岁，且为AO分型的A型胸腰椎新鲜骨折患者；（2）无明显腰腿痛症状，无急慢性感染、糖尿病病史；（3）既往未使用过椎间盘药物治疗者；（4）均进行完善的X线、CT、MRI的检查；（5）患者签署知情同意书。排除标准：（1）骨质疏松性压缩性骨折；（2）脊柱严重畸形；（3）病理性骨折；（4）MRI显示椎间盘退变。100例患者中，男55例，女45例；年龄21～57岁，平均（26.2±2.6）岁；骨折部位：胸椎T11、T12分别19、35例，腰椎L1、L2、L3分别22、17、7例；致伤原因：交通伤、高处坠落伤、重物砸伤分别40、36、24例；骨折AO分型：A1型、A2型、A3型分别36、27、29例。

1.2 分组方法

患者入院当日进行腰椎MRI检查，判断椎间盘损伤情况，根据MRI的表现及文献[1]对椎间盘损伤进行分类：椎间盘正常、无损伤：椎间盘信号和形态正常或椎间盘信号改变，但纤维环、终板及椎间隙无影像学改变。共33例正常，纳入正常组。椎间盘轻度损伤：椎间盘信号改变，见椎间隙增宽或变窄，纤维环和终板正常，或椎间隙前1/3变窄，前纵韧带损伤或断裂，可有椎间盘组织向前膨出。共39例轻度损伤，纳入轻度损伤组。椎间盘重度损伤：椎间盘信号明显改变，椎间隙变窄，或椎间隙后1/3变窄，后纵韧带损伤或断裂，有椎间盘组织向后膨出或突入椎管，终板骨折，椎间盘组织进入椎体内。共28例重度损伤，纳入重度损伤组。三组患者的性别、年龄、骨折部位及骨折原因比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 手术方法

采用传统短节段椎弓根螺钉固定结合伤椎置钉进行复位固定，术中经椎弓根行椎体内植骨结合后外侧植骨。对有后路减压指征患者给予后路椎板切除，经后路、侧后路清除椎管的骨折碎片和破损的椎间盘组织，清除血肿压迫，后方结构完整者给予间接减压。术后常规负压引流1～2 d，当引流量低于50 ml时拔管。鼓励患者早期在床上进行功能锻炼，拆线后可佩戴腰围坐起及下地活动。

1.4 观察指标

比较各组术后2周、术后1年、内固定取出半年患者的疼痛程度、脊柱Cobb角变化。疼痛程度采用视觉模拟评分（VAS）法评定。

1.5 统计学处理

选用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用协方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者手术均顺利完成，术后未有切口感染、内固定失效等并发症发生。所有患者均获随访，随访率达100%，随访时间为15～23个月，平均19个月。

2.1 各组疼痛程度比较

三组患者在术后2周、术后1年的VAS评分比较，差异无统计学差异（P>0.05），内固定取出半年时，轻度损伤组的VAS评分明显高于正常组，差异有统计学意义（P<0.05），重度损伤组的VAS评分明显高于正常组和轻度损伤组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 各组不同时间脊柱Cobb角变化情况

三组患者术后2周脊柱Cobb角比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1年时，重度损伤组患者的脊柱Cobb角明显高于正常组和轻度损伤组，差异有统计学意义（P<0.05）；内固定取出半年时，轻度损伤组患者的脊柱Cobb角明显高于正常组（P<0.05），重度损伤组患者的脊柱Cobb角明显高于正常组和轻度损伤组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

研究表明，伤椎螺钉固定结合伤椎椎体内植骨能减轻内固定的悬挂效应，提高脊柱稳定性，促进骨折的恢复；椎间盘组织具有连接、缓冲震荡、提供可屈性运动的作用，对脊柱稳定和脊髓功能具有保护作用，造成胸腰椎骨折后不稳定的主要原因为椎间盘结构破坏，而椎体本身原因仅占38%[2]。黄荷等[3]研究发现，椎间盘损伤会导致矫正角度丢失、后凸畸形等并发症。所以术前对椎间盘损伤程度进行评估，对预防相关并发症的发生显得格外重要。椎间盘形态和信号改变是制定手术方案的重要依据。采用X线及CT检查无法观察到胸腰椎椎间盘是否存在损伤，仅可间接观察椎间隙的改变；而椎间隙造影可观察纤维环是否破裂，但因属创伤性检验，且受体位影响而无法在临床上推广应用[4]。MRI为耗时少、全面而准确的无创检查，除了可观察椎间盘结构和形态的变化外，还可观察前后纵韧带、韧带复合体及脊髓的损伤情况[5]。椎间盘受损时在T2加权像上表现为高信号，出血时表现为低信号或混合信号，尤其以髓核及纤维环改变最明显[6-7]。本研究中轻度损伤组及重度损伤组患者存在不同程度的椎间盘形态改变。故术前MRI检查在早期诊断胸腰椎骨折合并椎间盘损伤有较高的临床指导意义。本研究选择AO分型中A型胸腰椎骨折患者作为研究对象，术前MRI观察到椎间盘正常或轻度损伤的患者，由于椎间盘组织未进入患椎椎体内，采用传统短节段椎弓根螺钉固定结合伤椎置钉进行复位固定并患椎内植骨，可较好地恢复患椎正常高度，纠正后凸畸形，且由于撑开复位使椎间隙高度得以恢复，利于受损椎间盘自身修复而复原其功能，从而有效地降低患者术后的VAS评分，改善Cobb角；术后随访1年时，由于复位患椎内植骨，促进了骨折愈合，加之椎间盘组织不会造成患椎的侵袭损害，从而使患椎椎体及椎间盘组织的生理功能得以恢复，减轻疼痛，改善Cobb角；内固定取出半年后可见，患椎达骨愈合，能重新发挥承重作用，此时，椎间盘组织的连接、缓冲震荡等作用已恢复，患者的疼痛轻， 患椎前高率及Cobb角均正常。而术前MRI观察到椎间盘严重损伤的患者，经手术治疗后，术后早期能较好地恢复患椎高度及椎间隙高度，改善后凸畸形，缓解患者的疼痛，改善Cobb角，术后随访1年时，因椎间盘组织损伤重，部分则进入患椎椎体内造成患椎“蛋壳样”改变，虽经复位并椎体内植骨，因骨愈合欠佳，其稳定性较差易致压缩骨折，且椎间盘组织的修复功能有限，使Cobb角逐渐增大，但因内固定的存在，患者的疼痛程度及患椎前高率并不明显；在内固定取出半年时，因患椎局部环境缺乏良好的支撑结构，自身愈合能力差，使患椎稳定性减弱，从而加重了患者的疼痛，造成患椎前高率丢失，Cobb角增大。

综上所述，术前应采用MRI对胸腰椎骨折AO型A型患者的椎间盘损伤情况进行评估，椎间盘损伤严重者术后疼痛较明显，脊柱Cobb角增大明显，使得疗效降低，故对此类患者应缩短随访时间，注意预防相关并发症的发生。

参考文献

[1]朱宗波，康建平，吴韬韬，等.A型胸腰段骨折椎体邻近椎间盘在磁共振T2加权像上的影像学特点[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，56（2）：99-100.

[2]张亮，靳安民，高梁斌，等.胸腰椎爆裂性骨折Denis B型伤椎下位椎间盘组织学及影像学特点[J].中国组织工程研究与临床康复，2014，61（2）：32-33.

[3]黄荷，马玉桃，廖志辉.腰椎间盘纤维环损伤程度与椎间盘源性腰痛的关系[J].医学信息（上旬刊），2015，24（6）：78-79.

[4]吴兵，盛文辉，尚琦松，等.伤椎固定结合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的疗效及并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2014，78（2）：45-46.

[5]朱记超，王银国，黄佩云，等.MRI表观弥散系数值在鉴别急慢性腰椎间盘损伤的应用研究[J].医学影像学杂志，2013，62（11）：99-100.

[6]尚琦松，吴兵，盛文辉.椎间盘损伤程度对胸腰椎骨折术后疗效的影响[J].临床骨科杂志，2015，59（6）：61-62.

[7]李涛.MRI诊断脊柱损伤的影像学研究[J].中国当代医药，2013，76（7）：88-89.

（收稿日期：2016-08-23）endprint