重度硫酸二甲酯吸入性中毒4例报道并文献复习

刘伯飞

【摘要】 目的：总结硫酸二甲酯吸入性中毒的临床特点、救治方法、转归。方法：回顾性分析4例硫酸二甲酯吸入中毒患者的临床表现、抢救措施及转归。结果：4例硫酸二甲酯吸入中毒均为重度中毒。4例患者在及时转入ICU后予有创机械通气、糖皮质激素、PEEP等综合治疗，4～5 d即氧合改善，肺部渗出明显吸收，在5～6 d均成功脱机。1例因气道损伤较轻，予第6天顺利拔除经口气管插管，其余3例均属重度气道吸入性损伤，在持续ICU治疗19、28、20 d均成功拔除人工气道，其中1例在住院19 d出现因气道异物导致窒息经抢救后好转。所有患者眼部损伤经及时冲洗和含抗生素、激素眼药水治疗后约5～7 d后好转，未有视力下降和角膜损伤等严重并发症。2例患者出现轻度肝功能损害，经治疗1周后复查正常。4例患者均顺利康复出院。结论：硫酸二甲酯具有高毒性，吸入性中毒主要损伤眼、呼吸系统，而且进展迅速，重度中毒，均出现中毒性肺水肿甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），以及严重的气道损伤，主要抢救治疗要点为尽早机械通气，早期、足量短程使用糖皮质激素纠正低氧血症和中毒性肺水肿，并定期以气管镜检查评估气道损伤程度，并指导气道管理，防止严重气道相关性并发症，预后均良好。

【关键词】 重度； 硫酸二甲酯； 吸入性中毒； 救治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.074 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）35-0138-03

硫酸二甲酯是一种无色略有洋葱气味的油状液体，在化工行业中作为甲基化原料，主要用于制药、染料、香料等工业，有报道其作用与芥子气相似，急性毒性类似光气，比氯气大15倍，属高毒类，易挥发和强烈刺激性[1]。硫酸二甲酯中毒主要经呼吸道吸入，表现为气道吸入性损伤和中毒性肺水肿，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），也可直接接触皮肤和眼结膜造成灼伤。查阅近期文献，虽有少量报道，但对出现重度吸入性气道损伤报道不多。本文分析和总结4例硫酸二甲酯重度吸入性中毒患者临床资料，并进行相关文献复习。

1 病例介绍

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院重症医学科在2011年6月、7月及2015年2月收治的4例重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者。其中男3例，女1例，年龄33～54岁，平均41岁。均因工作中不当作业或误操作，其中2例为工作时，储有硫酸二甲酯原料泄漏掉入蓄水池；另2例为收废品的夫妇，其在切割储有硫酸二甲酯的废旧桶后用水枪冲洗，均导致大量硫酸二甲酯烟雾吸入导致中毒，均于吸入后5～6 h入院。

1.2 临床特征

4例患者在吸入硫酸二甲酯后，发病迅速，在吸入后半小时即出现相应的刺激反应，表现为阵发性咳嗽、咳痰、流涕、流泪、眼结膜充血水肿、不能睁眼、眼部酸痛不适，视物模糊等。所有病例均在5～6 h达高峰，出现胸闷、气急，声嘶，有2例甚至不能发声，呼吸困难及脉氧下降。所有病例均出现口唇发绀，双肺听诊均呼吸音粗糙，闻及较多干、湿啰音。2例喉镜检查见咽部充血水肿，咽后壁肿胀，会厌水肿。4例患者在建立人工气道后行纤维支氣管镜检查，1例表现为气管、支气管黏膜充血水肿，其余3例均为气管、支气管黏膜广泛糜烂，附有坏死组织，部分脱落，支气管开口黏膜水肿增厚，管腔狭窄等重度呼吸道损伤表现，见表1。

4例患者在入院后测血氧饱和度（SpO2）在83%～91%，动脉血气血氧分压（PaO2<60 mm Hg），氧合指数（PaO2/FIO2<150 mm Hg）。4例患者胸片或肺部CT均提示双肺片状渗出影，纹理增深。4例患者入院时血白细胞均>10×109/L，凝血分析，CRP及PCT均在正常范围，2例患者在病程中出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，见表1。

1.3 临床诊断

《职业性急性化学物中毒呼吸系统诊断标准》（GBZ 73-2009）诊断与分级标准。轻度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性气管-支气管炎；（2）呈哮喘样发作；（3）1～2度喉阻塞。中度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性支气管肺炎；（2）急性吸入性肺炎；（3）急性间质性肺水肿；（4）3度喉阻塞。重度中毒，凡具有以下之一者：（1）肺泡性肺水肿；（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；（3）并发严重气胸、纵隔气肿；（4）4度喉阻塞；（5）猝死。依据诊断标准4例患者均为重度中毒。

1.4 治疗

患者在吸入硫酸二甲酯后，发病迅速，所有病例均在5～6 h达高峰，出现呼吸道水肿及脉氧下降，甚至严重呼吸衰竭。需立即收入重症ICU病房严密监护生命体征，吸氧，卧床休息。

低氧血症、中毒性肺水肿及ARDS治疗。血气提示低氧血症，立即予气管插管，通畅气道，并予PEEP减少肺部渗出，防止肺泡萎陷。尽早短期足量使用肾上腺糖皮质激素治疗，4例均给予甲基强的松龙160～240 mg/d，使用3～5 d后，氧合改善、肺部水肿吸收后及时停用。所用患者均在5 d左右中毒性肺水肿好转。

眼部受污染时给予局部生理盐水或清水冲洗眼，再用5～10%的碳酸氢钠冲洗及眼药水滴眼，所有患者眼部损伤经及时冲洗和含抗生素、激素眼药水滴眼治疗后在5～7 d后好转，未有视力下降和角膜损伤等严重并发症。

加强气道管理。气管插管建立后尽早予纤维支气管镜检查，评估气道损伤程度，3例均属重度气道吸入性损伤，在气管镜检查发现气道严重损伤后分别在插管后第2天和第3天予气管切开治疗。在人工气道维持期间，尽量维持浅镇静，保留患者呛咳能力，3例患者均在吸入损伤后第3天开始出现气管坏死脱落组织，均顺利呛出，其中病例3自行呛咳出多块长约8 cm长膜状组织，并且在住院19 d出现气道脱落物致严重气道梗阻窒息症状，均及时抢救治疗后好转。按照VAP预防指南，制定VAP集束化管理策略。3例长时间留置人工气道均出现了人工气道相关性肺炎，且以耐药菌为主，需加强气道护理。endprint

其他综合治疗。包括雾化吸入、抗感染、支气管解痉、祛痰、止咳及维持内环境稳定，严格控制血糖，后期需反复送检分泌物行培养，根据药敏选用敏感抗生素，尽早鼓励下床活动。

心理护理。患者因严重气道损伤，住院周期长，需长时间留置人工气道，给予必要的心理护理和适当的镇静治疗，防止谵妄，以消除患者和家属紧张、恐惧、情绪焦虑及对预后的担心等。

1.5 临床转归

4例患者在及时转入ICU后予有创机械通气、糖皮质激素、PEEP等综合治疗，4～5 d即氧合改善，肺部渗出明显吸收，在5～6 d均成功脱机。病例2因气道损伤较轻，予第6天顺利拔除经口气管插管，其余3例均属重度气道吸入性损伤，在气管镜检查发现气道严重损伤后均予早期气管切开治疗。所有患者眼部损伤经及时冲洗和含抗生素、激素眼药水治疗后约5～7 d后好转，未有视力下降和角膜损伤等严重并发症。2例出现轻度肝功能损害，经治疗1周后复查正常。经反复气管镜检查评估和指导治疗，3例重度气道损伤患者在持续ICU治疗第19、28、20天均成功拔除人工氣道，其中病例3在住院第19天出现因气道异物导致窒息经抢救后好转。4例患者均顺利康复出院。出院前行肺部CT无严重异常，气道三维CT检查未见狭窄，肺功能检查仅病例3轻度肺功能下降。随访期间无运动耐力受损。

2 讨论

硫酸二甲酯中毒机制目前尚不完全明了，多数学者认为其毒性作用为抑制机体氧化还原酶系统的反应，影响甲基化过程，水解后产生甲醇、硫酸及硫酸氢甲酯而引起毒作用，主要引起呼吸系统和眼损害，还可引起心、肝、肾等器官损害。大量吸入硫酸二甲酯，其水解产生的硫酸对局部黏膜产生强烈的刺激和腐蚀作用，引起呼吸道炎症和肺水肿[1-3]。硫酸二甲酯吸入后可直接损伤肺泡Ⅰ型上皮细胞，导致肺泡毛细血管壁通透性增加，肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，肺泡表面活性物质合成减少，活性降低，肺泡萎陷。从而导致肺间质或肺泡水肿，通气血流比例失调，出现呼吸衰竭[4]。

硫酸二甲酯吸入性损伤主要表现为上呼吸道刺激症状及气管、支气管炎，重者迅速进展为中毒性肺水肿甚至严重ARDS，并且存在严重气道水肿和气道损伤。急性中毒潜伏期极短，文献[5]报道不一，国内报道1～8 h，与此处观察数据较相近，4例患者在吸入硫酸二甲酯后，发病迅速，在吸入后0.5 h即出现相应的刺激反应，阵发性咳嗽、咳痰、流涕、羞明、流泪、眼结膜充血水肿、不能睁眼、眼部酸痛不适、视物模糊等。所有病例均在5～6 h达高峰，出现胸闷、气急、声嘶，有2例甚至不能发声，呼吸困难及脉氧下降，甚至严重呼吸衰竭。本组4例患者在入院时已存在呼吸衰竭和肺水肿表现。经喉镜和纤维支气管镜检查所有病例均出现了严重气道水肿和气道损伤。国内黄宇等[6]报道5例吸入硫酸二甲酯致呼吸道损伤，均短时间内迅速加重，出现呼吸道刺激症状及严重气道水肿。气管镜下见气管内黏膜肿胀较剧，并有白色假膜覆盖，阻塞部分支气管，导致肺不张、气道出血及窒息等严重并发症。与此次报道一致，3例患者均多次出现脉氧下降，经及时清理后，病情改善。

因此早期抢救重点是迅速通畅气道，纠正低氧和肺水肿是抢救生命的关键。本组4例患者均在出现呼吸道水肿及呼吸衰竭后立即转入ICU予气管插管机械通气治疗。肾上腺糖皮质激素可起到抗炎、抗过敏、降低肺泡渗出和毛细血管通透性的作用，是治疗化学性中毒性肺水肿的重要药物。药物雾化吸入，如布地奈德，可以缓解支气管痉挛水肿，改善通气，对缓解病情也有重要作用。机械通气，呼吸末正压通气是治疗肺水肿的关键治疗措施，通过正压通气，可扩张塌陷的肺组织，纠正通气/血流比例失调。

硫酸二甲酯导致的气道损害，时间较长，如处理不善，则可导致严重的并发症。3例患者均气管切开，人工气道留置时间均较长，并反复出现气道坏死脱落物导致气管或支气管的阻塞、肺不张，甚至窒息。有报道称硫酸二甲酯吸入性中毒严重时可气管、支气管上皮细胞坏死，甚至穿破导致气胸、皮下气肿或纵隔气肿[3]。纤维支气管镜检查在硫酸二甲酯导致的吸入性中毒中有重要的意义，可以帮助早期判断损伤程度，并及时予冲洗清理脱落的坏死组织及痰液，有效控制肺部感染。3例严重气道损伤患者均反复多次在气管镜的检查和治疗后好转，气管损伤修复，顺利拔除人工气道，康复出院。

患者因气道损伤，气管敏感性增加，频繁咳嗽，严重时可能导致血压增高，气道出血，需适当予镇静、止咳治疗，予右美托嘧啶维持浅镇静，降低气道激惹，同时又不影响呛咳能力，患者多次自行呛出多块坏死组织。患者长时间留置人工气道，并留住ICU病房，予镇静治疗也有助于降低谵妄发生。

本组病例主要为眼和呼吸道损伤及中毒性肺水肿，仅有2例病程中出现轻度肝功能损害，经治疗均好转。患者监测凝血、CRP、PCT均正常，提示硫酸二甲酯吸入性中毒主要以局部反应为主，未见有全身损害。

综上所述，对重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者，应严密监护，尽早通畅气道，早期足量、短程使用糖皮质激素，出现低氧血症、肺水肿则给予气管插管机械通气。对于而最突出的是气道吸入性损伤，应早期予气管切开治疗，便于呼吸道管理，并定期予纤维支气管镜评估和指导治疗，患者经ICU综合治疗后预后较好，无远期并发症发生。

参考文献

[1]姬晓伟.急性硫酸二甲酯中毒13例救治分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（1）：72-73.

[2] WHO.Environmental Health Criteria 48：Dimethyl sulfate[S].Geneva：WHO，1985：40.

[3]李远建，陈静，陈家庆，等.硫酸（二）甲酯气体致群体性中毒的紧急救治[J].世界急危重病医学杂志，2005，2（5）：876-878.

[4]魏海龙，李利琼，陈丹，等.硫酸气雾吸入中毒性肺水肿四例报告并文献复习[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（1）：88-90.

[5]黄斌强.急性硫酸二甲酯中毒26例临床分析[J].第四军医大学学报，2006，27（2）：2080.

[6]黄宇，张杰，张庶，等.硫酸二甲酯致呼吸道灼伤5例报告[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（3）：186.

（收稿日期：2016-08-15）endprint