老年人不典型肺栓塞误诊分析

黄占红

【摘要】 目的：结合基层医院的实际情况分析探讨老年人急性肺栓塞（PE）的临床特点，以减少误诊，提高诊治水平。方法：回顾性分析年龄>60岁的30例PE住院患者的临床资料。结果：30例肺栓塞患者，首次误诊为冠心病15例，首次误诊为左心衰竭10例，首次误诊为卒中2例，首次误诊为慢阻肺3例。30例PE患者临产表现为呼吸困难30例（100%）；晕厥2例（6.7%）；低氧血症18例（60.0%）；低碳酸血症12例（40.0%）；D-二聚体升高30例（100%）；TNI轻度升高4例（13.3%）；BNP升高10例（33.3%），其中100～200 pg/ml 6例，大于200 pg/ml 4例；超声心动图三尖瓣少中量反流16例，EF<45%2例，心包积液5例，合并DVT的12例（40.0%），30例患者全部经肺动脉增强CT确诊。结论：老年人肺栓塞表现可不典型，基层医院多误诊为冠心病或左心衰竭，有必要进一步加强肺栓塞再认识。

【关键词】 基层医院； 老年人； 肺栓塞； 误诊

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.070 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0123-03

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉主干或分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见类型。过去肺栓塞曾被认为是少见病，一直以来临床上漏诊、误诊及病死率较高，文献[1-2]报道，未经治疗的肺血栓栓塞症病死率为25%～30%，如及早诊断和及时有效治疗，病死率可降至1%～8%。肺栓塞症状缺乏特异性，确诊需特殊检查技术，过去肺栓塞检出率较低，但随着三级医院增强CT的普及，肺栓塞确诊率在逐年上升。但老年患者既往多存在基础心肺疾病如冠心病、慢阻肺等，临床实际中易误诊为原有基础疾病；且老年人活动量较小，胸闷症状可不明显，更增加误诊、漏诊概率。因此，及时、准确的诊断和及时有效的治疗是降低老年患者肺栓塞病死率的关键。本文回顾性分析笔者所在医院心内科2013年

1月-2016年1月收治的30例60岁以上老年人肺血栓栓塞症误诊情况，以提高再认识，减少误诊、漏诊现象。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选患者均为在笔者所在医院心内科确诊，病例资料完整的30例肺栓塞患者，年龄60～89岁，平均73.6岁，其中60～69岁18例，70～79岁8例，80～89岁4例；女22例，男8例；发病时间3 h～20 d。

1.2 方法

肺栓塞诊断标准：符合2001年中华医学会呼吸分会发布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》中的诊断标准[3]。总结分析所选患者各观察指标：患者有无DVT、有无临床呼吸困难及晕厥表现、心电图SⅠQⅢTⅢ改变、动脉血气分析、D-二聚体、TNI、BNP、超声心动图、肺动脉增强CT、首次误诊诊断及收住科室。

2 结果

30例肺栓塞患者，首次误诊为冠心病15例，首次误诊为左心衰竭10例，首次误诊为卒中2例，首次误诊为慢阻肺

3例。最后全部经肺动脉增强CT确诊为肺栓塞。DVT：双侧9例（30.0%），单侧3例（10.0%）；呼吸困难30例（100%）；晕厥2例（6.7%）；心电图：SⅠQⅢTⅢ改变6例（20.0%），2例（6.7%）患者心电图下壁导联呈Q波，V1～V3导联T波倒置5例（16.7%）；动脉血气分析：氧分压<60 mm Hg 18例（60.0%），二氧化碳分压<35%12例（40.0%）；D-二聚体升高30例（100%）（>500 ?g/L）；TNI轻度升高4例（13.3%）；BNP升高10例（33.3%）：100～200 pg/ml 6例（20.0%），大于200 pg/ml 4例（13.3%）；超声心动图：三尖瓣少中量反流16例（53.3%），EF<45%2例（6.7%），心包積液5例（16.7%）。

3 讨论

临床上最常见的肺血栓栓塞症血栓多源自下肢深静脉血栓脱落，尤其是腘静脉到髂静脉的下肢深静脉血栓。临床发现因胸闷就诊患者，应常规询问有无下肢水肿及静脉血栓史，老年患者尤其是老年女性患者，下肢水肿合并静脉血栓较为常见，本资料中合并DVT的12例（40.0%）患者，查体时应仔细观察双下肢粗细有无不同，以便为肺栓塞诊断提供重要线索。

肺栓塞临床症状多样，缺乏特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至晕厥或猝死。临床上典型的三联征为：呼吸困难、胸痛及咯血。据报道有以上肺栓塞三联征的患者不足30%[4]，这给基层医生诊断造成了一定困难。总结本组30例患者资料均有不同程度的呼吸困难，与文献报道呼吸困难为最多见症状的结论高度一致；老年患者出现胸闷症状时，排除常见疾病，如急性冠脉综合征、慢阻肺、气胸等，应考虑肺栓塞可能。肺栓塞较少有其他阳性体征，对突发呼吸困难的患者，心肺听诊无明显异常时应立刻考虑肺栓塞的可能。床边手指SpO2是最快速、最简单的监测是否存在缺氧的方法，但部分肺栓塞患者手指SpO2可正常或接近正常，应把动脉血气分析作为胸闷患者常规检查，进一步推断出肺栓塞的可能。肺栓塞时肺动脉及其分支阻塞达一定程度后，通过机械阻塞、神经体液调节及低氧所致肺动脉收缩，肺动脉压升高，右心室后负荷增加导致右心室扩大，室间隔左移，左心室充盈受损，左室射血量随之下降，引起体循环血容量不足及低血压，严重低血压可致晕厥；目前基层医院普通CT非常普及，相当一部分患者头颅CT可发现腔隙性脑梗死，当老年患者因晕厥就诊时，在患者体征及辅助检查不典型时极易按脑血管病治疗，本文2例患者初始按晕厥收入神经内科，后因发现严重缺氧开始考虑肺栓塞，最后经CTPA确诊。另外肺栓塞患者主动脉内低血压及右心室压升高，致冠脉灌注压下降，尤其是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之肺栓塞时心肌耗氧增加，可出现心绞痛症状；老年肺栓塞患者最易被诊断为冠心病，尤其是基层医院，针对肺栓塞缺乏确诊检查仪器，当发现胸闷患者心电图有异常Q波或ST-T改变，多诊断为冠心病，本文30例患者有15例初始诊断为冠心病，可见进一步强化肺栓塞认识及诊断仍为迫切需要。endprint

目前疑诊肺栓塞的辅助检查主要有：（1）D-二聚体的监测：此检测方便、快速，急性肺栓塞时升高，但手术、外伤、炎症、肿瘤等都可引起凝血机制的异常，引起血浆D-二聚体水平的升高[5-6]。因特异性差，对肺栓塞无确诊价值，具文献[7]报道，94%肺栓塞患者D-二聚体含量增高，但特异性为27%。但若含量低于500 ?g/ml，对肺栓塞有重要的排除价值，临床上部分肺栓塞患者D-二聚体正常与肺栓塞慢性过程有关。杨文等[8]研究表明，老年人群体内D-二聚体水平要高于中青年对照组，在急性PE中最为明显。本组30例老年患者D-二聚体均明显升高，与文献资料吻合。（2）SpO2及动脉血气分析：肺栓塞常表现为低氧血症、低碳酸血症，部分患者动脉血气分析结果可正常。（3）心电图检查：简单方便，>70%的肺栓塞患者心电图表现异常，且多在发病后立即出现[9]，最常见表现为窦性心动过速，典型表现为SⅠQⅢTⅢ，多见于肺栓塞早期，本组患者中有6例有此典型心电图改变，2例患者心电图下壁导联呈Q波，对老年患者极易考虑为陈旧性心肌梗死，应引起临床医生足够重视。（4）X线胸片：可显示肺动脉阻塞征，区域性肺纹理变细、稀疏或消失，另外还有肺动脉高压及右心室扩大征等。（5）超声：超声心动图检查可发现肺动脉栓塞后引起的肺动脉高压、右心室肥大等，对诊断肺栓塞有重要提示价值。超声为诊断下肢深静脉血栓最简便方法，对肺栓塞有重要疑诊价值。

确诊检查：磁共振成像对肺段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性与特异性均较高，但缺点是许多基层医院缺乏此设备，且检查时长长。相比之下增强CT对肺栓塞的诊断更实用，目前该技术逐渐成熟，甚至能发现肺段以下的栓子，增强CT检查1例患者仅需5 min左右，更适合危重患者。至于肺动脉造影虽是诊断肺栓塞的金标准，但因是侵袭性强的有创检查，检查本身有一定风险，且许多患者的病情亦不允许施行该检查。

老年肺栓塞早诊断、及时治疗能明显降低病死率，近几年各级医院正在逐渐加强对肺栓塞的认识，然而目前临床上误诊率仍较高，尤其是老年肺栓塞患者，临床实际中仍需反复强化对肺栓塞的再认识。

参考文献

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[3]中華医学会呼吸病学会.肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.

[4]尹春琳，魏嘉平，郝恒剑.急性肺栓塞非特异性临床表现特征分析与误诊原因探讨[J].心肺血管病杂志，2012，31（5）：591-595.

[5]宫小薇，袁雅冬.肺血栓栓塞症全因死亡相关因素的荟萃分析[J].中华医学杂志，2013，93（32）：2534-2540.

[6]叶晓芳，刘双，杨京华.血浆D-二聚体水平测定在不同肺部疾病中的临床意义[J].心肺血管病杂志，2009，28（1）：7，9.

[7] Homey E，Lagerotedt C.Evaluation of analyses to exclude suspected thrombosis.Don't rely on the D-dimer test[J].Lakartidningen，1998，95（1-2）：55.

[8]杨文，初荣，王沈歌，等.老年心脑血管疾病患者与老年及中青年健康者血浆D-二聚体和纤维蛋白原水平的比较[J].中国临床康复，2005，9（21）：230-231.

[9]杨韧，王强，冯勇.外科手术后肺栓塞13例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2011，31（2）：144-146.

（收稿日期：2016-06-10）endprint