重建肱骨颈干角在成人肱骨近端骨折内固定术中的临床疗效分析

程寿康　肖波　蔡德正　黄锦+　许灿康+兰万享　周林锦

【摘要】 目的：探讨重建肱骨颈干角在成人肱骨近端骨折内固定治疗中的临床效果。方法：回顾性分析本院自2009年7月-2014年7月收治的肱骨近端骨折的72例采用肱骨近端锁定钢板内固定治疗的患者。根据影像资料，测量术后患侧肱骨颈干角的大小，将测得颈干角的值与国人肱骨颈干角的正常值（136.1°±4.5°）进行对比。将所有术后患者按测得的颈干角大小分为内翻复位组（术后患侧颈干角<131.6°）；外翻复位组（术后患侧颈干角>140.6°）；正常复位组（术后患侧颈干角介于131.6°～140.6°）。三组患者均进行12个月随访，随访内容包括：肩关节的功能评分（Constant评分）、活动后疼痛评分（VAS评分）及并发症（包括内固定失效、螺丝钉穿出关节面、肩峰撞击综合征、肱骨头内翻移位）等，并按评分进行比较。结果：正常复位组在肩关节功能的恢复、术后疼痛及术后并发症的发生等方面均优于内翻复位组和外翻复位组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在成人肱骨近端骨折内固定治疗中，重建正常的肱骨颈干角在术后肩关节功能恢复、术后疼痛及术后并发症的发生等方面具有良好的临床疗效。

【关键词】 肱骨近端骨折； 骨折内固定术； 颈干角； 疗效

肱骨近端骨折是肩关节周围常见的骨折，其发生率与骨质疏松有明显关系[1-2]，发生率占全身骨折的4%～5%[3]。无明显移位的骨折多采用保守治疗，一般能获得满意的疗效[4]。明显移位及不稳定的骨折常采用切开复位锁定钢板内固定术[5]；严重的粉碎性骨折则采用人工肱骨头置换术等[6]。近些年来因切开复位锁定钢板内固定术在肱骨近端移位骨折治疗中的疗效显著，且关节活动恢复良好，在临床得到广泛的应用[7]。然而，文献[8-9]均报道，锁定钢板在治疗肱骨近端骨折过程中因复位不良存在诸多术后并发症，并成为二次手术的常见原因。特别是伴有骨质疏松的老年患者及肱骨干骺端内侧粉碎性骨折的患者，术后出现内固定失效、螺丝钉穿出关节面、肱骨头内翻移位等并发症的情况很常见[10]，因此，术中重建正常的肱骨颈干角对术后肩关节功能的恢复、减轻疼痛及减少并发症的发生均具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月-2014年7月收治被纳入本组研究的72例肱骨近端骨折的患者，男44例，女28例，年龄19～75岁，平均53.8岁；左侧25例，右侧47例；致伤原因：车祸伤35例，摔伤24例，高处坠落伤7例，运动伤及其他损伤6例；合并盂肱关节脱位3例，合并肩胛骨骨折2例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄：19～75岁；（2）均为创伤性移位性的肱骨近端骨折；（3）所有患者肱骨近端骨折根据Neer分型为Ⅱ～Ⅳ型；（4）所有患者获得随访时间均为12个月，并能完成功能评估。排除标准：（1）病理性、开放性骨折；（2）重度骨质疏松患者；（3）合并血管、神经损伤的骨折；（4）术前患侧肩关节活动受限或有关节炎病史者；（5）有精神性疾病者。

1.3 手术方法 （1）体位：采用仰卧位或沙滩椅位。（2）麻醉方式：采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻。手术入路：采用胸大肌、三角肌间隙入路。（3）手术步骤：在锁骨中外1/3处下方可扪及肩胛骨的喙突，切口从喙突开始，沿三角肌胸大肌间沟向下外至三角肌止点处，切开皮肤、皮下，保护头静脉，顺胸大肌、三角肌间隙钝性剥离，将头静脉与三角肌一起向外侧牵开或与胸大肌一起向内侧牵开，分离至三角肌止点处和胸大肌止点处为止，必要时切断部分三角肌或胸大肌止点，注意向外侧牵拉三角肌的力量不可过大，避免损伤腋神经，造成三角肌前部肌肉麻痹。在胸大肌止点外侧纵行切开骨膜，并沿着肱二头肌长头腱外侧向近端剥离，此时可见旋肱前动脉由内向外穿越手术区，给予保护或予以结扎；充分暴露骨折端，清除骨折端的血肿、骨碎片及嵌入骨折端内的软组织，直视下进行骨折端的复位，注意恢复肱骨内侧柱的力线和支撑（特别是骨质疏松的患者），维持30°～40°的后倾角，通过肱骨的内外旋来观察复位情况，确定骨折端已获得良好的对位后交叉穿入两枚克氏针临时固定，“C”型臂X光机透视确定骨折端基本解剖对位。选择合适的肱骨近端锁定钢板置肱骨大结节的前下方，通过钢板克氏针临时固定后再“C”型臂透视，确定钢板位置正确后，依次钻孔，选择长度合适的锁定螺钉进行固定。并经“C”型臂机透视确保螺丝钉尾部位于软骨下骨处，不穿出关节面，对于伴有肩袖损伤的患者则同时给予修补。被动活动肩关节，确定骨折端固定牢靠后冲洗创口，置引流管引流，逐层关复。

1.4 术后处理及康复治疗 术后常规使用抗生素24～48 h，24～48 h后拔除引流管；患肢悬吊2周，拔管后即可进行肩部的钟摆运动，术后1周开始进行肩关节外展和旋转的被动活动，术后6～8周进行主动活动，术后8～12周渐恢复正常的功能锻炼。伴有严重骨质疏松的老年患者及肱骨干骺端内侧粉碎性骨折的患者，可配合使用外固定支架2周，术后关节的康复锻炼顺延1～2周进行。

1.5 术后随访及疗效评价 术后分别于第1、3、6、12个月，对患者进行随访及门诊X线片检查，并对X线片检查结果、肩关节活动功能及活动后关节疼痛程度进行分析、比较。术后随访12个月，所有患者骨折均获得愈合。肩关节活动功能采用Neer评分，总分>90分为优，80～89分为良，70～79为可，<70分为差，计算优良率，疼痛评分采用VAS评分法。

1.6 统计学处理 将所有纳入病例研究所得数据，应用统计学软件SPSS 17.0统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验或秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用秩和检验或 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学分组 根据术后X线片检查结果测量72例患者患側肱骨颈干角的大小并记录，将72例手术患者按标准进行分组：其中正常复位组43例（术后患侧颈干角介于131.6°～140.6°），内翻复位组17例（术后患侧颈干角<131.6°），外翻复位组12例（术后患侧颈干角>140.6°）。三组患者的性别构成、年龄和Neer分型情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性.endprint

2.2 術后3个月关节疼痛程度 正常复位组VAS评分为（1.93±0.80）分，内翻复位组为（3.41±0.94）分，外翻复位组为（2.92±1.00）分，正常复位组优于内翻复位组和外翻复位组，三组比较差异有统计学意义（F=19.94，P=0.000）。正常复位组VAS评分优于内翻复位组和外翻复位组，差异均有统计学意义（t内=5.86，t外=3.60，P<0.05）。

2.3 术后6个月肩关节活动功能 根据Neer评分结果，评价功能等级，正常复位组优良率为79.1%，内翻复位组优良率为52.9%，外翻复位组优良率为66.7%，三组比较差异均有统计学意义（ 字2=6.71，P=0.035）。正常复位组肩关节活动功能优于内翻复位组和外翻复位组，差异均有统计学意义（Z内=2.39，

Z外=2.08，P<0.05）。

2.4 术后12个月并发症发生情况 术后12个月，所有病例均无重要血管神经损伤、排异反应、内置物断裂等并发症。出现内固定失效、螺丝钉穿出关节面、肩峰撞击综合征、肱骨头内翻移位等并发症情况：正常复位组5例，内翻复位组7例，外翻复位组3例。三组的并发症发生率比较，差异有统计学意义（ 字2=6.51，P=0.039）.

3 讨论

肱骨近端骨折是肩关节周围常见的骨折，特别多见于老年骨质疏松患者，作为一种常见的骨折，其治疗方法很多，包括：闭合复位石膏托外固定，闭合复位克氏针内固定，切开复位螺钉钢丝张力带固定，切开复位锁定钢板内固定及肱骨头置换术等。前三种方法因存在骨折复位不良、骨折固定不牢靠、术后无法早期进行功能锻炼及关节僵硬活动受限等并发症，目前已较少用。肱骨头置换术适用于骨折严重、无法复位的患者，且手术创伤大，技术要求高。文献[11-12]认为年龄50岁以下的患者应用人工肩关节置换时应十分谨慎。而肱骨近端锁定钢板因其具有更好的生物学优势在治疗肱骨近端骨折中起着重要的作用[13]，特别适用于老年骨质疏松患者；且具有内固定并发症少，更加安全可靠的优点[14]，已成为目前治疗肱骨近端骨折的常用治疗方法。近些年，在肱骨近端骨折术中尽量恢复肱骨近端内侧骨折块的良好对位和内侧的有效支撑已成为共识，Gerber等[15]研究报告肱骨近端骨折近端内侧骨折块的精确对位能获得良好治疗效果，只有保证肱骨近端内侧的有效支撑才能更好地维持重建的肱骨颈干角。因此，肱骨近端内侧柱的有效支撑及重建正常的肱骨颈干角是肱骨近端骨折取得良好疗效、预防内固定失效、减少并发症发生的关键[16-17]。

患者术前可同时行健侧肱骨近端的正侧位X线片检查，测量健侧肱骨颈干角的大小，作为术中恢复患侧肱骨颈干角的参考标准。特别是肱骨近端粉碎性骨折的患者，因内侧柱解剖位置不清，失去了正常的参考标志，难以判断正常肱骨颈干角的大小，容易导致肱骨头的内翻复位，可根据健侧肱骨颈干角的大小来重建患侧肱骨颈干角的大小；同时术前患侧的CT检查及三维重建尤其重要，它可以帮助医生充分了解肱骨近端内侧结构的损伤情况，制定更好的手术计划，缩短手术时间；术中操作动作要轻柔，特别是对于老年骨质疏松患者，粗暴的动作势必造成新的骨折；骨折块复位后，先用克氏针固定，并将事先准备好的钢板放在适当的位置，克氏针临时固定，在保证骨折端内有足够的螺钉固定的情况下，应将钢板放在稍低的位置，以避免肩外展时造成肩峰撞击。“C”型臂机透视，观察钢板的位置及复位后肱骨颈干角的大小，与健侧肱骨颈干角进行对比，确定钢板的位置正确及颈干角的大小与健侧相当，即可旋入锁定螺丝钉最后固定，固定的同时注意肱骨近端内侧柱锁定螺丝钉的有效支撑，确保螺丝钉尾部位于软骨下骨处，不穿出关节面，对于粉碎性骨折严重，内侧柱缺损的患者，可取髂骨植骨，以保证内侧柱的有效支撑；重建正常的肱骨颈干角，这对避免术后肱骨颈干角的再丢失至关重要[18-19]。术后功能锻炼对于年轻或骨质情况较好的老年患者，术后48 h开始进行患肢功能锻炼；而对于骨质疏松较严重的老年患者及术中内侧柱支撑不牢靠的患者，适当延时功能锻炼并辅以外展支架固定于外展30° 2～4周，减少内收锻炼，避免术后肱骨颈干角的再丢失[20]。

本组研究显示，术后3个月，正常复位组VAS评分为（1.93±0.80）分，内翻复位组为（3.41±0.94）分，外翻复位组为（2.92±1.00）分，

三组的术后疼痛评分比较，差异有统计学意义（F=19.94，P=0.000），正常复位组术后疼痛程度明显减轻；术后6个月肩关节活动功能，正常复位组优良率为79.1%，内翻复位组优良率为52.9%，外翻复位组优良率为66.7%，三组比较差异有统计学意义（ 字2=6.71，P=0.035），正常复位组术后肩关节活动功能较好。术后12个月出现并发症的15例患者中，正常复位组5例，内翻复位组7例，外翻复位组3例。三组的并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），正常复位组的并发症较低。其中6例为术后颈干角丢失造成肱骨头内翻移位，可见术后维持术中重建的颈干角也是减少术后并发症发生并取得良好疗效的关键所在。

总之，在用锁定钢板治疗肱骨近端骨折时，术中保证内侧柱的有效支撑，重建正常的肱骨颈干角是术后肩关节功能的恢复、减轻疼痛、减少并发症发生、提高术后疗效的关键。

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（收稿日期：2016-08-24） （本文编辑：张爽）endprint