一次性中心静脉导管置管在治疗胸腔积液中的应用

陈一东+袁泉+王伦保

摘要：目的 探讨一次性中心静脉导管置入胸腔治疗胸腔积液的临床适用性。方法 在全身治疗的前提下，根据胸腔积液量的不同，选择不同的穿刺部位行一次性中心静脉导管置入胸腔内引流液体，根据病情需要选择是否从导管内注药治疗相关疾病。结果 一次性中心静脉导管置管治疗胸腔积液60例，术后均能达到充分引流胸腔积液的目的，2 例发生导管堵塞，生理盐水冲管后复通，1 例因长期放置导管堵塞，重新置管，无胸水渗漏、皮下气肿、复张性肺水肿等并发症。结论 一次性中心静脉导管置管能充分引流胸膜腔内液体，减少手术创伤，并能完成导管内注药治疗相关疾病，便于操作，具有创伤小、操作简单、易耐受、引流充分、好护理等优点，值得临床推广应用。

关键词：一次性中心静脉导管；胸腔积液；充分引流

胸腔积液一般采用传统胸穿抽液或粗管胸腔闭式引流治疗。虽然效果较好， 但需要相关的手术器械且操作复杂，存在反复操作可能，易发生手术并发症。近年来微创治疗观念日益深入，随着器械和操作技术的进步，有可能有一种操作更简单、创伤更少而治疗有效的方法代替传统的方法。我院采用一次性中心静脉导管置入胸腔治疗60例胸腔积液，取得满意治疗效果。现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 我科60例胸腔积液均为2014年1月～2016年1月住院患者，男性42例，女性18例，年龄22～74岁。其中外伤性胸腔积液24例，恶性胸腔积液26例，低蛋白血症渗出性胸腔积液4例，术后反应性胸腔积液4例，包裹性脓胸2例。所有患者术前均常规胸部CT、胸部彩超定位。导管常规留置时间3～28d，大量恶性胸腔积液导管留置时间>21d。

1.2治疗方法

1.2.1材料 一次性无菌中心静脉导管穿刺包1 个，配套连接管一根（带滴速调节器），一次性引流袋一个，3M无菌透明敷贴1张，2%盐酸利多卡因1 支。

1.2.2方法 根据患者胸腔积液量的多少及胸腔彩超定位情况，嘱患者取坐位或半卧位。穿刺点均为彩超定位后定位，多选择6～8肋间腋中线或7～9肋腋后线。常规消毒铺巾，用2%利多卡因5 ml 麻醉穿刺部位，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针缓慢进针觉得有落空感后，回抽有液体抽出，使用Seldinger 技术送入导丝至预定位置。然后小心退出穿刺针，用扩皮器沿导丝进入扩皮，然后缓慢拔掉扩皮器，沿导丝送入一次性无菌中心静脉导管至胸膜腔内10～15 cm 即可，安装好蝶形固定翼（可采取缝扎固定），用3M无菌透明敷贴覆盖封闭穿刺部位，导管尾端接连接管及一次性引流袋，即可见胸腔积液经引流管流入引流袋。

1.2.3观察、引流及治疗 注意观察并及时记录引流液的量、颜色及性状。注意控制引流速度和引流量，引流速度不宜过快，﹤500 ml/h，首次引流量不超过800～1000 ml，以后不超过1000 ml/d，分2 次～3次。外伤性胸腔积液早期如患者大量胸腔积液，生命体征不稳定，且胸穿抽出不凝固积血，我科仍建议传统胸管引流；稳定期胸外伤患者，胸腔积液增长较缓慢，我科主张一次性中心静脉导管置管引流，一般患者此时胸腔积液多为淡红色或淡黄色，凝血块少，不易堵塞引流管；癌性胸水多为洗肉水样或黄色浑浊样积液；渗出及反应性胸水多为淡黄色清亮积液。充分引流后可针对恶性胸腔积液经中心静脉置管向胸腔内注入顺铂、金葡菌毒素注射液等药物治疗；对于合并感染的包裹性脓胸患者可根据细菌培养及药敏试验结果经中心静脉置管注入抗生素、生理盐水冲洗脓腔。置管引流期间建议患者多取半卧位、坐位，如病情允许鼓励患者带管下床活动，减少平卧时间，有利于胸腔积液的引流。

1.2.4拔管指征 引流管无胸水引流出，经复查胸部CT证实无胸水、肺完全复张；胸腔引流管引流出胸水﹤20 ml/d，经连续观察48 h引流量无明显增加者，复查胸部CT肺基本复张。

2结果

60例患者均一次置管成功。置管后无明显疼痛，无胸水渗漏、皮下气肿、复张性肺水肿等并发症，大部分患者可带管下床活动。拔管愈合后未见穿刺点有明显瘢痕形成。有2例大量恶性胸腔积液患者，因留置导管时间长，发生导管阻塞，经生理盐水冲管后通畅。1 例因长期放置导管堵塞，重新置管。所有患者经置管进行治疗后，胸闷、呼吸困难等症状均有明显改善，均能达到充分引流液体的目的。随访1 ～ 3 月， 外伤性、渗出性、术后反应性胸腔积液患者均痊愈，12例大量恶性胸腔积液患者引流后通过引流管内注入化疗药物缓解。

3讨论

胸腔积液是常见疾病，胸外伤、肺内外疾病均可引起，治疗上除针对病因治疗外，胸腔积液引流是治疗的重要手段，胸腔积液引流方法有胸腔穿刺抽液、传统胸管胸腔闭式引流、胸腔微创引流术等。

胸腔穿刺抽液：这是较常用的方法，传统的胸腔穿刺方法不易将胸水一次抽干，需要反复穿刺，操作时间长而且因穿刺针头锐利，抽液时针头易移位，增加了胸膜反复损伤、血胸、气胸、胸腔感染的危险，也增加了患者的痛苦。

胸腔闭式引流：采用肋间切开置入普通胸管行胸腔闭式引流，手术创伤大、患者恐惧、术后疼痛不易耐受、不便于活动、护理麻烦，而且不易将胸腔积液充分排尽，注药治疗效果不好。该方法患者的创伤大，术后患者活动受限，如果切口过大或处理不好，可导致胸腔积液外渗、皮下气肿，给治疗、护理带来不便。

胸腔微创引流术：一次性中心静脉导管置管治疗胸腔积液操作简单、快捷、安全、有效、引流彻底等优点；细而软的小导管对胸膜组织损伤小，组织相容性强，避免了因反复胸腔穿刺或长时间留置粗胸管引起的组织损伤及增加患者的恐惧与痛苦，同时也减少了胸膜反应的发生和胸腔感染的机会；导管可长时间留置，保留了胸腔通路，便于反复引流、彻底引流，便于多次留取标本送检，便于随时胸腔内注药治疗，即使出现堵塞情况，可用生理盐水冲注再通；创口小，穿刺局部无明显不适感，下床活动不受影响；引流结束拔管简单，创口小，愈合快，局部不留疤痕，无后遗症。

因此，一次性中心静脉导管置管治疗胸腔积液具有操作简单、创伤小、风险低、引流充分，患者痛苦少、易耐受，便于医生及时观察病情、调整治疗，易管理，具有一定的优越性，值得临床推广应用。

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编辑/丁一endprint