半自动肺活检针行胸膜活检对不明原因渗出性胸水的诊断价值

严亚军　张少萍　罗晓琴

【摘要】 目的 观察半自动肺活检针在胸膜活检中的应用价值。方法 对80例不明原因渗出性胸腔积液患者采用半自动肺活检针行胸膜活检， 观察疗效。结果 应用半自动肺活检针行胸膜活检取材成功率为93.8%， 确诊率为 70.0%， 并发症发生率10.0%， 但症状轻微， 未作处理。结论 半自动肺活检针行胸膜活检是一种安全、 有效的诊断手段， 可提高渗出性胸腔积液的诊断率。

【关键词】 半自动肺活检针；胸膜活检； 胸腔积液

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.057

胸腔积液是呼吸系统常见疾病， 但有时往往难以明确病因。本科从2010年开始使用半自动肺活检针行胸膜活检80例， 效果满意， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年8月～2015年2月在本院收治的80例不明原因胸腔积液患者， 男46例， 女34例， 年龄17～75岁， 平均年龄61.2岁， 均行胸穿化验胸水为渗出液， 但未明确病因；而且所有患者支气管镜检查均未发现气管腔内异常， 胸部CT未发现肺部新生物， 其中34例患者胸部CT提示肺部片状炎症性改变， 46例未见异常。向患者及家属讲明情况， 签署知情同意书后用半自动肺活检针行胸膜活检。

1. 2 禁忌证 ①凝血机制障碍， 有出血倾向者；②双肺多发肺大泡、肺功能差， 如不慎引起气胸等并发症时有导致呼吸衰竭， 甚至危及生命的可能。

1. 3 方法 术前常规进行超声、血常规和凝血系列等检查， 采用美国MD半自动肺活检针进行经皮胸膜活检， 活检槽有9.5 mm和19 mm两个档位， 提前根据情况决定使用哪个档位。首先超声定位， 选择胸水较多处作为穿刺点， 并尽可能选取胸膜较厚处；局部浸润麻醉后活检针垂直于穿刺点进入胸腔， 当有落空感后提示穿刺针进入胸腔， 后退1～2 mm， 然后将穿刺针柄按向胸壁， 使活检槽凹面贴近壁层胸膜， 推出活检槽， 再用力向胸壁方向推穿刺针柄， 使活检槽紧贴壁层胸膜， 扣动扳机， 切取胸膜组织， 拔针， 取出切割组织置于固定液中， 一般沿不同方向取组织2～3块。

2 结果

2. 1 80例患者病理明确诊断的56例， 总体确诊率为70.0%， 其中腺癌20例， 鳞癌6例， 小细胞癌1例， 胸膜间皮瘤2例， 结核性胸膜炎27例（其中6例病理提示为肉芽肿， 后给予抗结核治疗、引流胸水后好转出院， 随访未再复发）。病理提示为非特异性炎症19例， 5例提示为取材失败， 为骨骼肌或脂肪组织等。

2. 2 80例患者出现并发症8例， 其中术中出现胸膜反应的6例， 均在休息后缓解， 未作特殊处理， 未影响穿刺；术后少量气胸的1例， 未作特殊处理自行吸收；术后引流胸水时发现胸水由黄色变为红色的1例， 密切观察后未发现血压下降等其他症状。

3 讨论

胸腔积液的病因较为复杂， 一般分为漏出性和渗出性两种， 漏出性病因较易确定；渗出性病因相对复杂， 临床上以肿瘤和结核引起者为多见[1， 2]。我国为结核高发地区， 故良性胸腔积液以结核感染最常见， 而恶性胸腔积液以肺癌胸膜转移多见。结核和肿瘤引起的渗出性胸腔积液， 许多检测指标的特异性和敏感性比较低， 而胸膜活检一旦获取到病理组织， 对此两种疾病有确诊价值， 此方法也可应用于协助其他原因引起的胸腔积液诊断[3]。另外也可以开胸探查， 胸腔镜下活检。开胸探查创伤较大， 胸腔镜因所需技术、仪器要求高和费用高等原因在临床尤其在基层医院难以广泛开展[4]。美国胸科协会建议， 对原因不明的渗出性胸腔积液， 尤其是怀疑结核和恶性者， 胸膜活检应为常规诊断手段[5]。

传统的钩针活检获取的组织较少且胸膜组织往往不完整， 故导致诊断阳性率低；因为需要用力撕拉胸膜， 易出现疼痛感进而导致胸膜反应， 并易导致出血；半自动肺活检针因活检槽基本平行于壁层胸膜、接触胸膜面积大， 活检针切割速度极快， 所以所取的胸膜组织完整且组织较大， 使活检阳性率大大增加， 使患者的疼痛感减轻、并发症明显减少。

本组80例渗出性胸腔积液患者经胸膜活检病理诊断为结核或肿瘤的有56例， 确诊率为70.0%， 说明对于不明原因的渗出性胸水经过常规检查不能明确病因的， 胸膜活检在其鉴别诊断中具有较高的应用价值， 胸膜活检阳性率接近于国内外文献报告的50%～80%[6]。影响胸膜活检阳性率的原因众多， 最常见的可能有：胸膜病变多呈局灶性分布， 且胸膜活检为盲检， 所以提前B超定位选取胸膜增厚处非常重要；胸膜无病变， 胸水由阻塞性炎症、淋巴管引流受阻引起；活检组织过小影响了病理组织学检查；穿刺针的选择及操作者的熟练程度；病理科医师的诊断水平也是影响阳性率的因素之一。

本组患者并发症发生率为10.0%， 症状均轻微， 未做特殊处理。发生气胸1例， 多考虑为操作过程中外界空气进入所致；对于胸膜反应可以术前给予充分解释， 解除患者紧张情绪， 局部充分浸润麻醉减轻疼痛感、减少发作。

综上所述， 运用半自动非活检针行胸膜活检是一种具有操作简单、损伤小、耐受性好、并发症少且轻微、费用低等诸多优点的检查手段。在胸腔积液的病因诊断中取材成功率、诊断率高， 具有较高应用价值， 值得推广使用。

参考文献

[1] 罗淼， 王昌明， 曾锦荣， 等.不明原因胸腔积液的诊断.临床肺科杂志， 2010， 15（11）：1617-1618.

[2] 陈灏珠， 林果为.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社， 2010：1866-1870.

[3] 曹雪如.胸膜活检诊断不明原因胸腔积液的临床分析.临床肺科杂志， 2006， 11（3）：292.

[4] 郭剑波， 朱成楚， 叶敏华， 等. 2100例电视胸腔镜手术并发症分析.中华胸心血管外科杂志， 2006， 12（6）：372-373.

[5] 贾冲林， 徐翠容， 龚自力. 60例胸膜活检对不明原因胸腔积液的诊断价值.现代医药卫生， 2005， 20（1）：42.

[6] 蒋德升， 尚宁， 姜静， 等.闭式胸膜刷检术对恶性胸腔积液的诊断价值.临床肺科杂志， 2007， 12（2）：1355.

[收稿日期：2015-09-17]