对膀胱“津液藏焉”的认识与思考

韩玲 贺娟

《素问·灵兰秘典论》中“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，明确地指出了膀胱为贮藏津液之腑，不同于现代解剖学中的贮藏尿液。但查阅相关中医书籍，认为膀胱功能在于贮藏与排泄尿液的论述屡见不鲜，如吴昆在《内经素问吴注》中言“然津液藏于膀胱，不能自出，必气机传化，则津液出而为溺也”。《实用内经词句辞典》中对于膀胱一词的释义如下：膀胱，六腑之一，位于下焦，贮藏与排泄小便为其主要功能[1]。《黄帝内经素问译释》中有“津液，指人身正常的水液。膀胱所藏的津液即小便”[2]。尽管在《黄帝内经》中的众多表述中可以看出当时对于膀胱可以贮藏尿液已有明确认识，能够认识到膀胱功能失调可致小便不利，如“膀胱不利为癃，不约为遗溺”“水泉不止者，是膀胱不藏也”“刺小腹中膀胱，尿出，令人小腹满”等，但《内经》中并未明确表达膀胱贮藏的是尿液，因贮藏与排泄尿液只是膀胱的部分生理功能，贮藏津液才能更为完整地概括其功能。

1 津液与尿的概念关系

之所以形成这种不恰当的认识，最主要的原因是受现代医学的影响，把中医理论中的膀胱与现代医学中的膀胱混为一谈，所以把此处膀胱所藏“津液”等同于“尿液”。但事实上，二者不是等同关系，而是包含关系，即“津液”包含尿液。为了对津液的范围有更清晰的认识，笔者以津液的作用为依据，将其含义划分为两个方面：一是指饮食物通过脾胃、三焦等脏腑化生的具有营养滋润作用的液体。如《灵枢·五癃津液别》中“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者，为液”。《灵枢·决气》中“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，是谓液”。二是津液在供应机体的需要后，以不同的形态排出体外，即机体代谢的水液，也是津液的一部分，如泪、汗、涎、涕、唾、尿等。正如《灵枢·五癃津液别》中所言“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五，天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚，则为汗，悲哀气并，则为泪，中热胃缓则为唾”。《灵枢·决气》篇亦有“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”。《读医笔记·气血精神论》中更是明确地指出“汗与小便，皆可谓之津液”。因此，这些经文已经明确地指出尿液属于津液，如果仅把泪、唾、涎、汗等归于津液的范畴，而单把尿液排除在外，似乎有失妥当。因此，明白了津液的含义，并结合其他原文，便能更好地理解《灵枢·本输》《难经·三十五难》亦皆云膀胱为津液之腑，《素问·灵兰秘典论》对于州都之官的表述采用了与其他十一官“……者，……之官，……出焉”不同的表述格式，笔者认为，此处作者是在有意强调膀胱藏津液的职能。因此，李德新等主编的《中医基础理论》对于津液的定义表述如下：津液是人体一切正常水液的总称，包括各脏腑组织的内在体液和正常的分泌物，如胃液、肠液、唾液、关节液等，习惯上也包括代谢产物中的尿、汗、泪等[3]。

2 对膀胱气化的认识

据考证，“州都”之官名最早见于《傅子》。“州都之官”的职责在于向上推举贤才、向下传达命令。因此，把膀胱比作“州都之官”则形象地表达了膀胱在津液输布中的职能，即把对人体有用的津液蒸腾输布至全身，无用的津液向下排出体外[4]。而膀胱对于津液的“上传下达”功能的正常发挥依赖于膀胱正常的气化作用。若膀胱气化异常，则会导致津液输布障碍，出现水液内停导致的各种病症。

2.1 膀胱气化的机理

津液在人体的输布是一个非常复杂的过程，需要多个脏腑器官的协同配合。足太阳膀胱经由于循行范围广泛，且又被称为“巨阳”，因此在膀胱津液的输布中意义重大。一方面起着运行膀胱血气的作用，另一方面也联络并濡养着其经脉所到之处的组织和器官，而发挥濡养作用的便是膀胱所藏的津液，这也是《灵枢·经脉》篇言“膀胱足太阳之脉……是主筋所生病者”的原因所在。张景岳对此作了较为详细的注释，即“周身筋脉唯足太阳为多为巨。其下者结于踵，结于腨，结于腘，结于臀；其上者，挟腰脊，络肩项，上头为目上网，下结于頄。故凡为挛、为弛、为反张戴眼之类，皆足太阳之水亏，而主筋所生病者”。因此，若邪伤太阳，致太阳经气不利或闭阻，津液失于濡养，致筋脉拘急不舒或疼痛，这便是《伤寒论》中邪犯太阳出现体痛、头项强痛、骨节疼痛、腰痛的原因所在。《金匮要略》中用瓜蒌桂枝汤治疗柔痉，葛根汤治疗刚痉，亦是助太阳之气化运行于皮毛，以流通津液，使筋脉得以濡润。另外，由于水蓄膀胱，导致膀胱气化不利而出现的消渴、小便不利，不管是否伴随表证，均可使用五苓散，以恢复膀胱气化功能，使水液得化，津液得布，则消渴自解。服五苓散，须多饮暖水，目的亦在于助膀胱气化。肺萎属虚冷者，临证除“遗尿、小便数”外，另有“必眩、多涎唾”，原因在于肺金不用，气化无权，致膀胱无制，津液不藏，官窍失养，上虚则眩。

2.2 古今医家的相关论述

李今庸[5]在《读医心得》中认为“膀胱贮存津液，通过少阳三焦的决渎作用，得到气化，一部分上升为气，敷布脏腑空窍；一部分下出为尿，排出体外”。巢元芳则认为津液来源于饮食物，可贮藏在膀胱中，并在气化作用下，一部分进入血脉，发挥对全身的营养作用，另一部分则化为尿液，正如在《诸病源侯论》中所言“五谷五味之津液，悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也。而津液之余者，入胞则为小便”。唐容川在《中西汇通医经精义》中言“夫此膀胱之水，既化为气，则透出膀胱，入于胞中，上循脐旁，气冲上膈入肺，而还出于口鼻，上出之气，著漆石则为露珠。在口舌脏腑之中则为津液，且气之出口鼻，其显然者也，又外出于皮毛，以熏肤润肌而为汗，所谓气化则津液能出者此也”。[6]这些观点均说明了膀胱所藏的一部分津液，可在气化作用下发挥对人体全身的营养作用，另一部分化为尿液排出体外。王海军等[7]认为膀胱的基本生理功能为贮藏津液，衍化生理功能为参与调节津液输布与排泄，贮藏津液是参与调节津液输布的前提与基础。阎振立等[8]认为“膀胱的气化功能有汗、尿两个途径，膀胱所藏水液也并非全是尿液，而是包括有人体可再利用的津液”，姜小华[9]也持此种观点。李奕祺等[10]认为膀胱藏津液，气化所出不仅有溺、气(汗)，应该还有津、液。从临床实践来看，膀胱出现气化失常，主要表现为小便不利、汗出异常、口渴等。不少医家在临床以恢复膀胱气化的方法治疗由膀胱气化不利引起的津液运行失常的各种病症，取得满意疗效，也为膀胱贮藏津液提供了合理的佐证。

3 验案举隅

五苓散为治疗太阳蓄水证的方剂，经过古今医家的应用与发挥，现治疗范围十分广泛。笔者在临床中善于运用五苓散治疗由膀胱气化不利导致的各种病症，每每取得良效，现举验案2则如下。

案1：患者，男，51岁，2008年4月18日初诊。口干引饮，自诉需随时携带水壶，每天打牌需准备3暖瓶水，依然觉口干难耐。自言所饮水直接变为小便排出体外，没被利用。西医检查排除糖尿病。伴面色黧黑，皮肤干燥，身体消瘦，面色苍老，腰膝酸软，精力疲惫。舌淡苔白而润，脉细微。治以温阳散寒，通阳化气，方用四逆汤合五苓散加味。处方：熟附片先煎15 g、干姜10 g、白术10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、茯神15 g、猪苓10 g、泽泻10 g、炙甘草15 g，6剂，每天1剂，水煎服，日2次。二诊，自述服上药后口干引饮明显减轻，饮水量减少，一上午仅喝一杯水即可，腰酸减轻，自觉精力好转。效不更方，原方继服6剂。后随访时诉口干已愈。

案2：患者，女，48岁，2013年8月25日初诊。口干舌痛月余，自诉每晚需喝水两次，不能耐受辛辣刺激食品。面部色素沉着，冬季双手发凉，月经量少。舌红苔薄，脉细。治以引火归原，温阳化气。方以引火汤合五苓散加减。处方：熟地黄45 g、巴戟天30 g、茯苓30 g、麦冬30 g、五味子10 g、砂仁15 g、桂枝15 g、白术15 g、泽泻15 g、女贞子20 g、墨旱莲20 g，7剂，每天1剂，水煎服，日2次。二诊，自述口干减轻，服上药1剂后不需起床喝水，舌痛减轻。刻下口腔溃疡加重。效不更方，更以三才封髓交通心肾，于前方加黄柏30 g、炙甘草10 g、水蛭10 g、虻虫3 g， 7剂，每天1剂，水煎服，日2次。三诊，自述口干消失、舌痛继续减轻，口腔溃疡减轻，对辣、咸食物耐受增加，本月月经正常来至，面色渐白，色斑变淡。效不更方，上方继服6剂。患者后以他病就诊时述口干、舌痛皆消失，亦可以轻微食辣。

按 《素问·阴阳应象大论》中言“阳化气，阴成形”。人体精、血、津液的化生及输布离不开正常的气化作用。气化功能不及，则会影响津液的正常输布和排泄。若肾阳充足，膀胱气化正常，津液可敷布至脏腑官窍、四肢百骸，发挥对机体的濡润作用，唐容川在《医经精义》中对此作了生动的描述，如“肾中之阳，蒸动膀胱之水，于是水中之气，上升为津液，气着于物，仍化为水，气出皮肤为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑之外，则统名津液，实由肾阳蒸于下，膀胱之水，化而上行，故曰肾合膀胱，而膀胱为肾生津液之府也”。若肾阳亏虚，膀胱气化不利，津液失于正常输布，无以上承则口干口渴，无以下达则小便不利，或固摄失常则小便频数，其治疗当以辛味药通达气机，开泄腠理，使津液得以正常敷布，正如《素问·脏气法时论》中“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。此处“肾燥”并非津液不足，而是由津液不行所致。五苓散中除用猪苓、泽泻淡渗利湿，茯苓、白术健脾利水外，更以辛温之桂枝通阳化气，气化则水行，小便利而渴亦解。以上2则病案症状虽不完全相同，但均见口渴一症，结合患者全身及舌脉情况，分析其病机均责之于膀胱气化不利，故以五苓散治疗，效果显著。而《伤寒杂病论》中仲景以五苓散治疗口渴与小便不利，其机理亦在于此。

4 小结

与现代医学不同，中医理论中的膀胱在于贮藏津液，膀胱所藏津液即是小便或绝不是小便的认识均是片面的。膀胱所藏的津液不仅可以在气化作用下化为尿液排出体外，更可以发挥对人体全身包括脏腑、筋脉、皮毛、官窍等的濡养作用。理解了膀胱贮藏津液的功能，不仅能对中医学的整体观念有更深刻的理解，也能开拓临床治疗的思路，为临床诊疗提供指导。

[1] 凌耀星.实用内经词句辞典[M].上海：上海中医药大学出版社，1994：328.

[2] 南京中医学院医经教研组.黄帝内经素问译释[M].上海：上海科学技术出版社，1981：77.

[3] 李德新，刘燕池.中医基础理论[M].北京：人民卫生出版社，2011：419.

[4] 陈宇，丁娜.浅谈“州都之官”[J].吉林中医药，2004，24(11)：3．

[5] 李今庸.读医心得[M]上海：上海科学技术出版社，1982：17.

[6] 王咪咪，李林.唐容川全书医学[M].北京：中国中医药出版社，2006：23.

[7] 王海军，张建英. 膀胱的基本生理功能——贮藏津液[J].辽宁中医药大学学报，2010，12(2)：63-64.

[8] 阎振立，陈明.瞰识“膀胱藏津液，主气化”[J].中华中医药杂志，2005，20(11)：691.

[9] 姜小华.对膀胱所藏经气化而出之津液的再认识[J].辽宁中医学院学报，2006，8(3)：17-18.

[10] 李奕祺，王小红.论膀胱气化及其临床应用[J].光明中医，2011，26(9)：1761-1762.