国医大师刘志明从“肾虚血瘀”论治冠心病经验

刘签兴 刘如秀

冠心病是心血管临床多发病，好发于40岁以上成人，其发病率、致残率和致死率随着人口老龄化的发展呈现逐年上升的趋势，是严重危害人类健康的常见病。中医历代典籍中虽无“冠心病”病名，但早在《黄帝内经》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”等记载。汉代张仲景在《金匮要略》中首先提出“胸痹”病名，并以“阳微阴弦”高度概括了胸痹的病因病机，提供了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等一系列临床有效方。明清以降，众多医家不断丰富胸痹的病机认识与治疗，一般认为其由正气内虚、气滞、寒凝、瘀血等引起。到20世纪后期，基于对张仲景、王清任、叶天士等化痰除湿、活血化瘀学术思想的继承与创新，胸痹中痰湿血瘀的病因病机成为共识，然而经过几十年的临床实践之后，发现采用化痰除湿、活血化瘀之法治疗，其有效者，亦有不效者。中国中医科学院广安门医院刘志明老中医，系第一批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，首届“首都国医名师”，第二届“国医大师”，从事中医临床、科研、教学工作70余年，学验俱丰。刘教授遍览诸家论述，结合自己临床经验，对冠心病病因、病机及治疗提出独到见解，并凝炼出从“肾虚血瘀”论治冠心病的学术观点，提出“补肾”“通阳”“化瘀”的治疗三法，临床辨证施用，疗效显著。

1 辨因析理，肇始于肾

流行病学调查发现，冠心病发病多在40岁以后。中医学认为，人的衰老亦自四十而始，《灵枢·天年》论之曰：“人生十岁，五脏始定，……四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发鬓颁白，平盛不摇，故好坐。”《素问·阴阳应象大论》也云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”唐代孙思邈《备急千金方》更明确指出“人年五十以上，阳气日衰，损与日增，心力减退”，由此可见，衰老与冠心病发生密切相关。

刘教授认为冠心病患者，均存在不同程度的肾元匮乏。患者胸痹心痛发作之时，运用活血化瘀、温通祛痰等法，虽能取效于一时，但医者若审证不详而长期妄施攻伐，一派大开大破之药，势必戕伤患者正气，动摇根本，使肾元妄动，难以取得长远疗效，愈活血，愈心痛，得不偿失[1]。刘教授认为，冠心病的发生，应以正虚为本，邪实为标。正虚首当责之于患者年老正气亏虚，五脏衰弱、气血阴阳俱不足等，但尤以肾元匮乏为要。年老肾虚不仅为冠心病发生始动环节，更是其发展恶化的根源。

2 推论病机，肾虚血瘀

刘教授认为，年老肾虚是老年人胸痹发生的始动因素，而瘀血则为胸痹的重要实邪，这两个方面相互影响交织，形成了冠心病迁延难愈和反复发作的基础。故冠心病之“肾虚血瘀”实乃既有本虚的一面，又有标实的一面，即肾亏为本、血瘀为标[2]。心肾相关、肾病及心，肾元亏虚，标邪丛生。

2.1 心肾相关，肾病及心

从生理上说，心肾的关系如《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”经络相联，少阴同气，感传相受；心居上焦属阳主火，肾位下焦属阴主水，上者宜降，下者宜升，心肾相交，水火既济，如《千金要方》曰“夫心者，火也；肾者，水也；水火相济”，方能交泰阴阳，坎离相合；心主血脉而藏神，肾主封藏而纳精，神为精之主，精乃神之根，古人“积精全神”之道，就是赖此心肾精神互用之能；心者，君火之位，肾者，相火之宅，君相安位，则主明下安。故此《类证治裁》总结心肾之间的关系，谓：“阳统乎阴，心本于肾。”

从病理上说，《素问·上古天真论》云“五八，肾气衰，发堕齿槁……肾脏衰，形体皆极”，明言随着年龄的增长，人体肾精渐亏、肾气渐衰的变化情况，加之本病多见于脑力工作者，“泥丸宫”精髓渐消，神气内耗，又加重了心肾之间水火的不平衡[3]；张景岳曰“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下。心气虚者，未有不因乎精”，指出了病理上，心肾之间的下虚则上不宁的普遍关联。《素问·藏气法时论篇》中云“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也”，是将心肾同属少阴，经气同求，一逆皆逆之理来说。《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”；《医学衷中参西录》亦谓“或纵欲过度，气血亏损，流通于周身者，必然迟缓，血即因之而瘀”，指出了肾虚血瘀的原因，即肾之元气已虚，气虚不能推动血行，进而造成脉涩而瘀阻为患，发为胸痹之谓。

2.2 心血瘀阻，标邪丛生

胸痹发作的主要病机为心脉痹阻，无论气滞、寒凝、痰浊，还是脏腑气血阴阳亏虚，其结果均最后以导致瘀血，心脉痹阻，胸阳失旷而发为胸痹。故可以认为：瘀血既作为其他致病因素引起的病理产物致病，也可单独作为致病因素或与其他因素共同致病。对此，施今墨老中医曾论：“有心虚邪干而痛，有阳气郁伏而痛，有血瘀在络不行而痛，有血虚不荣而痛，有痰湿阻抑而痛。最后皆导致血行不畅，不通则痛。”对此论，刘教授亦有同感，并认为瘀血是胸痹的重要实邪，这与胸痹病“邪之所凑，其气必虚”的脏虚本质有着密切联系。现代研究亦证实，血瘀证在冠心病心绞痛中的证型分布最多，临床丹参等养血活血药使用率最高[4]。

3 据证施法，精简方药

在胸痹的治疗上，根据“虚者补之，实者泻之”的治疗原则，“扶正祛邪”当属胸痹的治疗大法。刘教授认为，临证之时医者必须分清轻重缓急，标本虚实。急则治其标，缓则治其本或标本兼顾。因冠心病的本质属虚，因虚致实，故治疗原则应以补为主，以补为通，通补兼施，使补而不壅，通而不伤，总结“补肾”“通阳”“化瘀”治疗三法[5]。

3.1 补肾

刘教授根据患者肾元亏虚的基本生理病理特点，按阴阳互根与五脏相关理论、病情进展情况，辨证的施以滋肾填精、补肾扶阳、潜敛浮火等药物，使补而不壅、填而不滞，俾使精血神气得以互化，下源培植之水不绝。现代研究表明，补肾药能降低冠脉阻力，扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善冠脉循环；显著提高小鼠对缺氧的耐受力，并能消除动脉硬化；改善脂质代谢[6]。此正如周慎斋所说：“欲补心者，须实肾，使肾得升……乃心肾之法也。”

3.2 通阳

《金匮要略》认为“阳微阴弦”是胸痹发生时的基本病机，故而宣通胸旷之阳、复其离照，是治疗当中的重要一环。刘教授认为“阳无取乎补，宣而通之”，因阳气积于胸中，宣通流畅，则有助心行血之能；若不流通，则有心火亢旺，焚屋燎原之势。且刘教授借《医学发明》“通则不痛，痛则不通，痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”之言，阐释通养胸阳之法对迅速缓解临床症状的重要意义[7]。

3.3 祛瘀

《素问·举痛论》道“心痹者，脉不通”，“心脉痹阻”是胸痹心痛的病机特点，故而活血祛瘀当为急治之法。刘教授告诫，胸痹虽应首重补虚，但治疗之际，还应标本兼顾，佐以化瘀、活血、理气等祛邪之法。活血祛瘀可使心阳得展、血脉得通、心痛得止；理气活血可使气机通畅、血脉得养、胸痹得消。

3.4 方药

胸痹的具体用药，刘教授提倡精简药对，巧妙立方，灵活化裁，务求契合病机，不做添足无用之功。在疾病急性发作期，治疗当以祛邪治标为主，虽乌头、附子不避其温；虽川芎、延胡索，不嫌其峻。在疾病缓解期，治疗当以滋肾复本为主，佐以通阳化瘀为辅，刘教授认为，此时选方可宗首乌延寿丹合瓜蒌薤白剂之意化裁。首乌延寿丹是清代陆九芝推荐的老年常用方，现代研究认为其可以抗动脉粥样硬化，保护缺血的心肌，是老年强壮方[8]。瓜蒌薤白剂则是张仲景治疗胸痹的专方，临床疗效显著。刘教授化合两方，将补肾、通阳、祛瘀三法熔于一炉，用于治疗肾阴亏虚、心阳瘀阻型冠心病，疗效显著。方中制何首乌为君，补肾精、滋肝血，精血互化使心脉得养；瓜蒌宽胸涤痰，薤白通阳散结，二者合用为臣，痰去结散，胸阳得展；佐以三七，活血化瘀使血脉通畅。诸药合用，共奏补肾、通阳、化瘀之功。

刘教授临床常喜用生晒参-生地黄、黑桑椹-制何首乌、山茱萸-枸杞子、三七粉-丹参、瓜蒌-薤白等药对，其认为医者用药配伍，必须开合升降，气味薄厚，正反互佐，阴阳相须，此是医家治疗慢性病必须考虑的[9]。因胸痹病程多以年月累计，其病情进展与静止多交替出现，病邪长期共存，且兼有长期性和复杂性的特点，因此在整体治疗的合理阶段注意兼顾祛邪，则可以大大缩短治疗周期。另刘教授强调，稳定期改汤剂为丸剂，徐徐渗入，亦可收到稳固疗效。

4 学习反思，体会心得

从单纯化瘀治疗的喜忧参半，到反思新的观点、医理论证，研用方药、证之临床，笔者综观刘教授从“肾虚血瘀”论治冠心病学术观点的形成过程，有以下体会。

4.1 整体观念

在整体观念指导下的辨证论治，一直被认为是中医治疗疾病的一大特色，而真正基于整体视角下的临床疾病治疗，却往往是难以落到实处的。《素问·咳论》中“五脏皆令人咳，非独肺也”开启了一个“五脏相关”的认识模式，五脏六腑，表里内外，牵一发而动全身。因而“见痰治痰，见血治血”的医师只能算是“粗工”，真正做到“见痰不治痰，见血休治血”才是对整体观念有了深层次的理解与认识。治疗胸痹，如果没有整体观念，没有五脏相关的意识，便只会有“言必活血、方必化瘀”的认识，让人产生活血化瘀尽愈胸痹的错误认识，僵化中医思维，使中医疗效难以提高。

4.2 学术发展

借鉴西医的检查和技术，中医可以认识一些以前不曾认识的问题和现象，从而促进学术的发展。如关于再生障碍性贫血，中医学认为属于“虚劳”“血证”范畴。20世纪70年代老中医根据“脾主生血”，多用健脾养血法，方选归脾汤或当归补血汤治疗；20世纪70年代后，结合西医检查，认为是骨髓造血功能减低或衰竭造成本病，于是，依据“肾主骨生髓”的认识，从补肾填精为主治疗，疗效才得以大幅提高[10]。对于胸痹的认识与治疗，亦经历了这样的过程，并且随着研究的深入，还在有新的学术发展和进步。刘教授从“肾虚血瘀”论治冠心病的学术经验，在临床和基础研究方面都有着可靠的依据：刘如秀[11]研究发现，从“肾虚血瘀”论治冠心病，可以明显改善肾阴亏虚、心阳瘀阻型冠心病患者胸痛、胸闷、气短、腰膝酸软、头晕耳鸣等临床症状，缩短心绞痛发作时间，减少硝酸甘油用量。周小明等[12]发现，“补肾”“通阳”“化瘀”治疗三法，可以显著降低冠心病患者血浆超敏C反应蛋白、基质金属蛋白酶-9水平，具有明显的抗炎、稳定动脉斑块的作用。同时，可以调节冠心病心肌缺血肾阴亏虚、心阳瘀阻模型大鼠心肌差异蛋白表达，起到保护心肌、防治冠心病作用。这些中西医研究的结果，为今后更加深入的研究冠心病，提供了一条可资借鉴的道路。

[1] 刘如秀．刘志明医案精解[M]．北京：人民卫生出版社，2010：11-12．

[2] 杨霞，陈学忠.陈学忠教授以补肾活血法治疗冠心病心绞痛经验[J].广西中医药，2012，35(5)：47-48.

[3] 沈水杰．从肾论治胸痹的理论源流探析[J]．山西中医，2015，31(5)：1-2.

[4] 赵娇娇，董建业，柴丽丽，等.冠心病心绞痛中医证型分布与中药用药规律系统综述[J]．实用中医内科杂志，2017，31(2)：1-4.

[5] 刘志明，刘如秀．冠心病辨证论治的认识及体会[J]．中国医药学报，1994，9(3)：46-49.

[6] 李红，郑思榕. 试论中医肾虚与冠心病关系[J]. 广西中医药，2002，25(5)：42-43.

[7] 刘如秀，刘宇，徐利亚.刘志明从肾论治胸痹[J]．四川中医，2013，31(2)：1-3.

[8] 王桂敏，吴秀青．首乌延寿丹抗血管内皮细胞老化的实验研究[J]．中医药学刊，2002，20(3)：314-315.

[9] 周小明.名老中医刘志明辨治冠心病心绞痛经验总结与临床研究[D]．北京：中国中医科学院，2010.

[10] 刘玥，史大卓.方病对应关系之思考[N]．中国中医药报，2005-05-05(004).

[11] 刘如秀.滋肾通阳化瘀法治疗冠心病50例[J]．中华实用中西医杂志，2000，(12)：2616.

[12] 周小明，刘如秀，李敏，等.冠心爽合剂治疗不稳定型心绞痛的疗效及作用机制研究[J]．中医杂志，2011，22(6)：179-182.