王耀献运用清上固下法治疗慢性肾脏病经验

姚洁琼 滕福斌 孙卫卫 晋瑜霞

慢性肾脏疾病涉及范围广泛，复杂难治。王耀献教授，北京中医药大学东直门医院院长、中华中医药学会肾病分会会长，擅长治疗肾脏疾病、内分泌疾病及风湿免疫性疾病。王耀献教授根据咽喉与肾脏在生理、病理方面的密切联系，临床中采用“清上固下法”，联合运用中药内服、中药代茶饮治疗慢性肾脏病，疗效满意。现将其运用清上固下法治疗慢性肾脏病经验介绍如下。

1 “咽肾相关”理论是清上固下法的理论基础

咽喉是司饮食、行呼吸、发声音的器官，上连口腔，下通肺胃，又是经脉循行之要冲。《灵枢·经脉》[1]云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。”咽喉与肾脏在生理和病理方面都密切相关：咽喉得肾之精气濡养则能正常行使生理功能，邪毒无所犯；邪毒从气道而入，结于咽喉，随少阴经脉下犯，可致肾脏发病；肾阴不足或肾阳不足，相火无制，虚火上炎，上攻咽喉亦可致病[2]。西医学也有相似的发现，许多慢性肾脏病患者常有扁桃体炎反复发作的病史，扁桃体炎可诱发、加重慢性肾脏病。西医学对此尚缺乏有效的治疗手段，以对症治疗为主。因此，中医药有着巨大的发展潜力。

慢性肾脏病临床上常见血尿、蛋白尿、水肿等症状。根据“咽肾相关”理论，究其病机：风邪上受，搏结咽喉，下迫于肾，损伤血络，引起血尿；毒邪客咽，循足少阴之经脉而伤肾,致肾的气化功能失调，三焦决渎失职，影响膀胱之气化，水液潴留，泛溢肌肤，发为水肿；肾失封藏，精脂下流，出现蛋白尿。临床研究证实，根据“咽肾相关”理论，从咽论治慢性肾脏病有确切疗效，值得进一步研究和应用。

2 中药代茶饮与汤剂并用是清上固下法的治疗特色

中药代茶饮历史悠久，理渊道博，且其在治疗疾病、保健养生等方面具有简单、方便、有效的特点，在中医药学中独辟蹊径，发挥着重要的作用。中药代茶饮主要以中草药(单味或复方)根据需要加工成粗末或细末，采用沸水冲泡或者加水煎煮取汁，不拘时间随意饮用[3]。中药代茶饮既保持了中医学辨证论治、疗效确切的优点，又克服了传统中药汤剂煎煮繁琐、携带不便的缺点[4]，更加适应快节奏的现代生活，有着广阔的发展前景。将中药代茶饮与中药汤剂并用，一方面，可以让中药代茶饮持续作用于咽喉局部，从而避免咽喉部病灶诱发、加重慢性肾脏病；另一方面，可以让中药汤剂更加有针对性地对肾脏疾病发挥作用，从而截断咽喉与肾脏之间的恶性循环。中药代茶饮与中药汤剂并用，能有效控制咽部感染，延缓慢性肾脏病患者病情进展。

3 清上固下法的治法与用药

中医学强调整体观念，认为人体是一个有机的整体。根据咽喉与肾脏在生理、病理方面的密切关系，王耀献教授提出清上固下法，截断疾病在咽喉与肾脏之间的恶性循环。

3.1 清上

“清上”主要运用由石斛、麦冬、金银花等组成的代茶饮。石斛益阴清热、养胃生津，用于热病津伤、胃阴不足等；麦冬养阴润燥，主治肺津不足的燥咳、津液不足的口干等咽部疾患；金银花清热解毒、热毒疮痈，主治咽喉肿痛等证。全方合用，共奏清热解毒、养阴生津之效。

3.2 固下

“肾藏精”，肾失封藏导致精微外泄形成蛋白尿。因此，固肾是治疗慢性肾脏病最重要的方法之一。“固下”法不拘一格。或运用五子衍宗丸加减，以益精助阳为固。五子衍宗丸原是治疗男性不育的古方，在《悬解录》《新唐书·艺文志》和《通志·艺文略》中均有记载[5]。该方以菟丝子、枸杞子为君，补肝肾之阴，为化生精血提供物质基础；覆盆子、五味子为臣，二者均属性温味甘而酸，覆盆子滋精、五味子生血，两药虽温但不热不燥，共起温和泌精滋肾之协同作用；车前子是该方中唯一味甘性微寒之品，为佐药，起利尿固精之效，同时泻肾中之虚火，以微寒之性对方内他药的温性略起制约作用。或运用和解聚散方加减，以和解聚散为固。现代医学证实，慢性肾脏病的发生、发展遵循着共同的机制。大多数肾脏疾病的发生都有免疫机制的参与，大多数肾脏病的发展结局都遵循肾脏纤维化这一共同通路，而肾络微型癥瘕理论又是肾组织纤维化的共同病机[6]，其中聚散消长是肾络微型癥瘕的核心病机。肾脏在聚散失衡的状态下，产生气滞、湿热、血瘀等病理产物，阻滞脉络，损伤正气，日久形成微型癥瘕，并造成正气的耗竭。因此运用和解聚散方以促进机体向平衡态转变。和解聚散方主要由生黄芪、当归、海藻、穿山甲、生牡蛎等组成。其中，海藻、生牡蛎消癥散结，以聚而散之；黄芪、当归补正气以散而聚之[7]。临床证实，和解聚散方对延缓肾纤维化进程疗效确切。

3.3 有辨证，也有辨症

临床中，王耀献教授十分注重湿热在慢性肾脏病中的重要地位。湿热既是慢性肾脏病的病理产物，又是慢性肾脏病的病理因素。现代人嗜食肥甘厚味、缺乏运动锻炼的生活习惯，以及服用助湿生热之激素、免疫抑制剂药物的病情特点，均会导致湿热的产生。因此，王耀献教授喜用黄蜀葵花、积雪草，二药清热利湿、解毒消肿，用在慢性肾脏病的治疗中，疗效满意。王耀献教授还擅长取二至丸之意，将女贞子与墨旱莲配合使用，二者皆味甘，归肝、肾经，能滋补肝肾之阴，除此之外，女贞子兼能清虚热，墨旱莲又能凉血止血,常用于临床伴见血尿者。辨证治疗的同时，王耀献教授也注重辨症治疗，如腰痛常加用狗脊、川续断、川牛膝、杜仲等；失眠常加用炒酸枣仁、贯叶金丝桃、柏子仁、首乌藤等；皮肤瘙痒常加用地肤子等。

4 病案举隅

患者，男，43岁。初诊：2015年10月22日。患者1年前自觉乏力、腰酸，2014年10月查24小时尿蛋白定量：0.46 g/d，尿常规示：尿潜血++、尿蛋白+，变形率100%；抗核抗体、肿瘤标志物检查未见异常。2015年10月12日复查尿常规：尿潜血+、尿蛋白+，尿红细胞数目：80 cells/μL，24小时尿蛋白定量：0.55 g/1500 mL。诊断为：慢性肾小球肾炎。刻下症：乏力，易感冒，腰酸、下坠感，易汗出，偶感咽干、咽痛，纳眠可，大便黏，每日一行，夜尿3次。舌淡红，苔薄白，脉沉细。咽黏膜充血，色鲜红。既往史：慢性咽炎病史1年，高脂血症病史1年。西医诊断：慢性肾炎；中医诊断：慢肾风，肾气不足。治法：补肾益气。中药内服处方：菟丝子15 g、覆盆子10 g、车前子10 g、五味子10 g、枸杞子15 g、生黄芪30 g、炒白术10 g、防风5 g、炒薏苡仁30 g、女贞子30 g、墨旱莲15 g、狗脊30 g、川续断30 g、川牛膝30 g、三七4 g，30剂，每日1剂，水煎服。代茶饮处方：金银花3 g、石斛3 g、麦冬3 g，30剂，每日1剂，泡茶饮用。

二诊： 2015年12月17日。服上药后未再感冒，偶有气短、头晕。2015年12月11日查24小时尿蛋白定量：0.416 g/d。舌黯，苔薄白腻，脉弦细。咽黏膜充血，色淡红。中药内服处方：前方加天麻30 g，生黄芪用量改为50 g，30剂，每日1剂，水煎服。中药代茶饮处方同前。

按 此病案患者有慢性咽炎病史，若不给予咽喉病灶足够的重视，单纯着眼于肾，往往很难收效[8]。基于咽喉与肾脏之间密切的生理病理联系，为了避免客于咽喉的邪气循经伤肾，王耀献教授根据“清上固下”法，在运用代茶饮清上的同时，运用中药汤剂内服固下。此患者肾气不足，精微下泄，故见蛋白尿；腰为肾之府，肾精不足，故腰酸、有下坠感；气虚失于鼓动，故见乏力；气虚，失于固摄，故易汗出。针对患者乏力、腰酸伴下坠感等症状，初诊方中用五子衍宗丸加减补肾益精。其中，菟丝子补肾助阳，覆盆子、枸杞子补肾固精，五味子酸收固精，车前子利湿祛邪。针对患者乏力、易感冒之症，予有如屏障、珍贵如玉之玉屏风散益气固表。现代研究证实，玉屏风散可调整机体免疫功能、对肾炎有病理修复作用，还能抗病毒、抗感染，增强机体对有害刺激的防御能力，发挥屏障作用。针对患者腰酸之症，取脊瓜汤之意，采用狗脊、川续断、牛膝等补肾强腰。二诊时，患者病情已有好转，故守方继进、略作加减。针对头晕之症，加用天麻息风定眩；针对患者气短，加大生黄芪用量以补气。

5 结语

综上所述，根据咽喉与肾脏在生理、病理方面的密切关系，王耀献教授十分重视慢性肾脏病患者的咽喉部情况。值得注意的是，有些患者咽喉部症状并不明显，往往容易被忽视，如只有轻微咽痒不适，或咽部异物感，有些甚至无咽喉部症状，仅表现咽部暗红、咽后壁滤泡增生等。因此，对慢性肾脏病患者要重视咽喉部诊查。对于咽喉部有病灶的慢性肾脏病患者，王耀献教授擅长根据清上固下法，联合运用中药代茶饮清上、中药汤剂内服固下。临床证明：应用清上固下法能有效控制咽部病灶，防止因咽部感染迁延所致慢性肾脏病迁延不愈，从而减少病情的反复。当然，对于慢性肾脏病患者来讲，日常调护也尤为重要：王耀献教授常常鼓励患者练习太极拳，增强体质；还需注意积极治疗慢性病，严防各种感染，避免使用对肾脏有损害的药物，改善熬夜、嗜食肥甘厚味等不良生活习惯。

[1] 张新渝，马烈光.黄帝内经·灵枢[M].成都：四川科学技术出版社，2008:110.

[2] 荣堃．《内经》耳鼻咽喉科学理论探析及临床[D]．济南：山东中医药大学，2005:12.

[3] 范敬.浅议清宫中药代茶饮[J].中医研究，2009,22(6):2-3.

[4] 张靖，张晋京，苏爽，等．慢性咽炎协定处方代茶饮两种制备方法的比较[J].环球中医药,2016，9(12)：1459-1462．

[6] 王耀献．辨机论治慢性肾脏病[J]．中国中西医结合肾病杂志,2016，17(10)：847-849.

[7] 孙卫卫，王耀献，刘尚建，等.和解聚散方对单侧输尿管梗阻大鼠肾间质纤维化的防治作用[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(10):861-864.

[8] 高芳，王庆斌．利咽汤治疗急性肾小球肾炎60例[J]．甘肃中医,1997，10(3)：25.