以脾虚论类风湿关节炎

2017-02-28高雪娇汪悦

环球中医药 2017年12期

高雪娇汪悦

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节进行性破坏为特点。病因复杂，致残率高，西医治疗单一，不良反应明显。根据临床表现将其归属于中医“痹症”“风湿”“历节风”“尫痹”等范畴，病因病机为正亏邪侵，邪壅肢体、经络，气血不通，久成痰瘀之邪，致关节僵硬、变形。辨证属“本虚标实”，刘健等[1]对100例类风湿关节炎患者进行了中医证候学调查，提出正虚以脾虚为先。

1 脾胃亏虚，发为痹症

脾归中焦，上接于膈，左傍之胃，化生水谷为气血津液，转输全身，内养五脏六腑，外充四肢百骸，被视为“后天之本”“气血生化之源”。李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，在疾病的预防、治疗和预后中都强调重视、顾护脾胃。《黄帝内经》中也强调“四季脾旺不受邪”，可见脾气充实、健运得力十分重要。

1.1 营卫不足，邪从外犯

卫气源于谷精中剽疾滑利部分，主要发挥防御、温养及调和的作用。《灵书·本藏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者。”对于RA来说，其卫外防御及温煦作用较为重要。风寒湿热等外邪的侵袭是RA重要的发病条件，若人体卫气强盛，腠理致密，则外邪无从内犯，即“正气存内，邪不可干”。但若脾虚乏源，无以充给卫气，卫外不固，抗邪能力降低，则易被外邪侵袭，邪气阻滞于肌肉关节，发为痹症。故《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”内及脏腑，外达皮毛，都需要卫气的温煦，才能各守其职，运行得力。若卫气不足，温煦无力，则易引风寒湿等阴邪侵犯，出现风寒湿痹证，或寒湿之邪阻滞卫气运行，积而不散，形成湿热痹症。陈湘君认为因脾土为肺金之母，故脾胃亏虚，生化乏源，则肺金亦虚，卫外不固，从而易受外湿，发为痹症[2]。

营气出自谷食精微中纯柔的部分，具有濡养机体的重要作用。营气不足，脉道不充，筋骨失濡，不荣而痛，即成痹证。在RA的发展过程中，营亏失养，脏腑虚耗，邪气易进一步侵犯，形成脏腑痹，预后不利。刘健等[3]经临床研究得出遵循从脾论治理论组方的新风胶囊可以有效地改善RA所致的轻、中度贫血。万磊等[4]总结发现健脾化湿通络法可有效的改善RA患者的心、肺、免疫、血液等系统的功能。彭江云等[5]通过对2006～2010年云南地区类风湿关节炎患者的病史、症状等的调查分析，发现饮食不节是其发病不可忽视的原因之一，认为饮食偏嗜、过食肥厚、辛辣等食物，均可损伤脾胃，导致气血不足，阴阳失调，继而肌肉骨节失养，出现痹症。

正如《类证治裁·痹症》所云：“痹症，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，……久而成痹。”营卫不足，正虚邪犯，邪留经脉、关节，发为痹症。《黄帝内经》曰：“五脏皆有所合。病久而不去者，内舍其合也。”脏腑失去后天之本的支持与充养，必为邪所扰，病症加重。

1.2 脾虚湿困，久致痰瘀

水湿痰瘀是RA病程中常见的病理产物，也可以成为加重病情的因素。脾虚不运，水失常道，变生湿邪，同气相求，易引外湿，内外相困，脾脏更虚，形成恶性循环。湿困肢节，阻滞经络，不通则痛，渐成痹症，故《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”，张景岳亦称：“未有表湿不连脏。”湿邪难除，停聚日久，凝为痰浊，痰浊不去，伏于筋骨，痹阻经络，日久关节肿胀、僵硬。《类证治裁·痹证》言：“痹久必有瘀血。”痰浊阻滞经络，气行不畅，气滞则血停，见血行涩滞，渐成瘀血。瘀血亦为难去之浊，与痰湿同结于肢体，可见关节变形、刺痛、麻木不仁。刘健等[6]认为类风湿关节炎的致病基础是脾虚湿盛、痰浊内生，脾气亏虚，津液停滞，化生痰饮，流于全身，阻滞于经脉骨骼形成痹症，出现关节疼痛。

1.3 脾病及肾，骨髓失养

脾生后天之气血，肾藏先天之精华，互促互助，先天温助后天，后天充给先天，共统水液代谢。肾主骨生髓，肾精充足，骨髓有源，骨骼得髓的滋养，则坚劲有力，脾虚及肾，骨髓失充，骨骼不坚，发为痹症。肾主水液的输布与排泄，依赖于脾气的推动，即“土能制水”。脾亏乏源，后天虚弱，先天缺乏支持，唯有消耗，不见供给，日久肾脏亦虚，水泛四处，肢体肿胀，湿聚化痰，关节僵硬变形。肖臻[7]认为肾之精气需脾土的支持才能源源不断，脾虚日久，肾脏亦亏，元气衰败，寒湿等阴邪可乘虚而入，直达肾脏，从而出现严重的关节疼痛表现。

2 紧扣脾胃，灵活用药

综合以上类风湿关节炎病因病机与脾虚的关系，治疗时总以益气健脾、温阳化湿，兼以除痰化瘀、益肾健骨。患者以肢体关节疼痛，活动不利，神疲懒言，面色萎黄，食纳不佳，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉沉细为主要临床表现，可选用参苓白术散加减治疗，药用太子参15 g，炒白术、茯苓、山药、白扁豆各10 g，生薏苡仁15 g、砂仁3 g，桔梗、陈皮、炙甘草各6 g。方中太子参善补脾胃之气，白术补气健脾燥湿，炒用作用更强，茯苓健脾利水渗湿，三药合用，则脾气充足而湿邪渐除。山药性味甘平，补益脾气、滋养脾阴，助参、术、苓补气健脾；白扁豆益气除湿、健运脾胃，生薏苡仁利水渗湿、兼以健脾，二药助术、苓运化脾胃、利水除湿；砂仁醒脾和胃、行气化湿、畅达郁遏之气，桔梗宣肺气、通水道，以助除湿、陈皮理气健脾、燥湿止痛，三药合用，达到“气行则津行”的作用。炙甘草益气健脾，调和诸药。

临床类风湿关节炎患者症状往往错综复杂，在治疗时必须灵活变通，随证加减。若四肢乏力，恶风畏寒，易感外邪，加用防风、麻黄、桂枝、黄芪以加强解肌通络，扶正祛邪之力；若肢体沉重酸楚明显者，加用苍术、防己、泽泻以增强健脾燥湿之功；若兼夹痰瘀，关节刺痛，出现瘀斑、皮下结节，加用红花、丹参、法半夏、制南星以活血化瘀，化痰散结；若关节僵硬，腰膝屈伸不利，酸软无力，加用槲寄生、怀牛膝、熟地黄、菟丝子以补肾填精，强筋壮骨；若病症日久，关节僵化，或疼痛难忍，适当选用全蝎、青风藤、雷公藤等虫、藤类药物以搜风剔络，祛邪止痛；若为疾病后期，肌肉瘦削，软弱无力，甚至萎弱不用，选用当归、白芍、黄精、龙眼肉以益气养营，充实肌肉。

李世年认为脾为后天为本，是产湿之源，以健脾除湿为准则治疗RA，自拟苡仁汤，主要组成为：薏苡仁、大豆黄卷、茵陈、法半夏、苍术、川厚朴、白蔻等，偏痰浊者加白芥子、竹茹；湿困甚者加萆薢、通草；瘀滞难消加丹参、桃仁、莪术；阴寒甚者加细辛、干姜、附子；久病者加白芍、苏木；肌肤不仁者加豨莶草、鸡血藤；冷痛者可加制川乌、制草乌[8]。姜泉等[9]总结路志正教授经验：认为治疗RA应以脾胃为本，内治时采用护脾“三阶梯”法，同时配合针灸、穴位贴敷、熏洗等外治法，弥补口服药物的不足，加强远端肢体的治疗，并强调生活调摄，自拟食疗方，达到健脾祛湿、祛风止痛之效。谢海洲[10]提出治痹“三要四宜”，其中包括祛湿健脾，强调治疗时尤其要重视健运脾胃、化除湿邪，因风寒湿三邪中，风可消散，寒可速温，但湿邪难以速去，造成病程缠绵，常用胃苓汤、四君子汤、平胃散。吕菲菲等[11]认为东垣升阳益胃汤(黄芪、党参、柴胡、砂仁、独活、防风、白术、羌活、细辛、茯苓、炒麦芽、甘草等)具有补益中气、消散气滞、祛风除湿的作用，并通过随机对照试验发现其可以有效缓解病情，减少消化道不良反应，降低红细胞沉降率、C反应蛋白等。赵钟文等[12]在治疗类风湿关节炎时认为脾胃虚弱、气血不足是病机关键，提倡扶脾养胃法，主要选用生黄芪、白术、生薏苡仁、茯苓、当归、太子参、白芍、鸡血藤等。该方具有补益中气、渗湿去浊的作用，能使脾胃复健，并缓解关节肿痛、改善肢体活动度。李东晓等[13]总结马武开教授经验发现，马教授主张脾胃虚弱、痰湿瘀结于关节为病机关键，认为从治疗起始阶段就应顾护脾胃，以健脾祛湿通络为治疗大法，常用白术、茯苓、山药健脾化湿，木瓜、苍术、蚕沙、薏苡仁、土茯苓、泽泻除痰消浊，姜黄、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、牛膝化瘀通络。

3 药食并用，顾护脾胃

脾胃亏虚，运化失常，其消化吸收药物、食物的能力下降。药物不能充分代谢利用，大大减弱其治疗效果。患者服用药物未见预期效果，依从性亦会降低，不利于规范治疗，导致病情缠绵，症状反复。饮食物消化吸收不佳，气血生化乏源，机体失去营养支持，正常生理功能减退，病理产物生成增多，加重病情。同时由于RA是一种慢性疾病，需长期用药，无论是西药还是中草药都对脾胃有损伤，可出现恶心、呕吐、消化道溃疡、穿孔等症状。因此，RA治疗时需运用相关药物顾护脾胃，保护肠胃功能，促进药物吸收利用，减少胃肠刺激，逐步减少甚至替代激素等的使用，降低不良反应发生率，改善预后。

一方面可以在药物中加入一些健脾和胃的药物，如白术、陈皮、厚朴、砂仁等配伍运用，达到运脾和胃、除湿消胀的功效。杨同广等[14]通过搜集分析发现中药可通过增加胃黏膜前列腺素生成，减少自由基、胃酶的损伤，强化黏膜屏障作用等减轻NSAIDs对胃黏膜的损伤，其中益气健脾类占大部分。此外有研究表明白及、木蝴蝶、大蒜、浙贝母等具有一定的保护胃黏膜作用，可以作为专药使用。

另一方面，《备急千金要方》谓：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资气血，若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工。”《寿亲养老新书》中说“善治药者不如善治食者”。平素宜服用高蛋白、高热量、富含纤维素的食物，避免辛辣、生冷、肥甘之品，食有节制，避免偏嗜。在临床运用时，可根据患者的体质及症状来具体分析，阴寒内盛者，适食姜蒜、花椒、羊肉；火热偏盛者，宜食丝瓜、梨子；湿浊停聚者，可选生薏苡仁、山药。另外戒除烟酒亦需引起重视。胃肠敏感者，应避免空腹服药，减少刺激，并能利于吸收。

4 健运脾胃，畅达情志

RA是目前公认的致残率较高的慢性疾病，多因疼痛而生活受限，严重者无法完成基本的日常活动，从而导致焦虑、抑郁情绪的出现，这在中老年患者中更为明显。张丽丽等[15]通过量表调查分析发现中老年RA患者焦虑、抑郁的发病率高于正常人群，其原因与致残、疼痛、角色转换等有关。黄丽等[16]经对比试验后发现中医情志疗法对于中老年患者RA的治疗和预后有较大的改善。在中医理论中，脾为气机升降之枢纽，脾气亏虚，推动无力而滞，气机升降失常，发为郁结。情志与气机关系密切，脾虚气结易导致情绪不宁，思虑过多，表现为焦虑、抑郁等状态，这种不健康的情绪可进一步扰乱人体气机，致使病情加重或反复。在临床上，患者多为中老年女性，其一大特点即为思虑过度，病情反复，故RA治疗要保持脾气充足，健运得力，气机畅达。临床常用药物有陈皮、橘红、木香、佛手等，相互协同，达到理气健脾的作用。同时在治疗时要疏导患者，减轻其思想负担。