游离皮瓣术后血运监测护理要点及研究进展

刘 倩 胡 莎 饶 敏 梁芬芳

游离皮瓣术后血运监测护理要点及研究进展

刘 倩 胡 莎 饶 敏 梁芬芳

游离皮瓣移植术(free flap)是指将自带血供的皮肤及皮下组织从供区移植到受区的一种组织移植方法[1]。游离皮瓣移植术已经成为整形美容科常见的修复手段之一，被广泛应用于覆盖外伤、肿瘤切除、瘢痕修整后大面积皮肤软组织缺损。其成功的关键在于外周新生血管形成前通过吻合主干血管获得持续的动脉血供及良好的静脉回流。一旦发生血运障碍，如不能及时地发现并进行救治，将不可避免地出现皮瓣坏死，临床上皮瓣救助成功率与缺血时间呈负相关[2]。所以这对游离皮瓣的术后护理工作提出了很高的要求，特别是护士对游离皮瓣术后血液循环变化的及时发现及处理，对游离皮瓣的存活至关重要。现将游离皮瓣术后血流监测方面的护理要点及研究进展综述如下。

1 游离皮瓣术后一般护理要点

科学合理的游离皮瓣术后护理对皮瓣的存活至关重要。要求护士具有高度的应急力、敏锐的观察力和慎独的精神。游离皮瓣术后临床表现变化莫测，掌握其观察方法和一般变化规律是整形外科护士的基本功。

1.1 术后护理监测的持续时间及频率 术后3 d是游离皮瓣并发症高发期[3]。术后立即进行游离皮瓣的监测并最少需要持续3 d。根据皮瓣的情况，有可能需要延长监测时间。对于护理监测频率来说，及早发现问题并及时进行外科干预是挽救皮瓣存活的关键[2]。所以，皮瓣术后需30～60 min 监测1次，特别是术后的3 d内，以便及早发现问题并进行处理。

1.2 对患者全身情况的重视 进行了游离皮瓣的患者需有足够的血容量，这是保证皮瓣有足够灌注量的前提。需保证患者有足够的经静脉液体量，特别是在经口入路无法保证的情况下。相应地，要有足够的尿量，这是对血容量的反应，如果尿量不足，则需要分析原因，给予额外的补液。患者术前术后的血压要进行监测比对。对于患有高血压病的患者，应该在服用降压药物之前测量血压，因为在围手术期用了阿片类药物或其他的药物会导致患者处于相对低血压状态。另外护理操作需要注意的是要保持患者及房间的温暖，以利于外周血管的舒张及灌注。

1.3 避免局部压迫，注意合理体位 一定要避免对皮瓣的挤压，这样会导致动脉供血不足或静脉回流障碍。根据游离皮瓣的位置，注意患者术后体位以免对皮瓣进行挤压。避免患者的衣物、切口敷料等穿戴或包扎过紧而对皮瓣产生压迫。对于四肢行游离皮瓣的患者，可能需要患肢抬高以消肿，防止水肿形成对微血管造成压迫。适当地限制患者的活动，避免活动对游离皮瓣的压力或张力造成不利影响。

2 游离皮瓣血运情况的相关物理检查

物理检查是术后游离皮瓣血运监测的基础，并被许多显微外科医师视为金标准。一般来说，需要由有游离皮瓣观察经验的人来进行。因为有时候难以辨别是正常还是异常的表现，是皮瓣本身情况的反应还是患者全身情况的反应等。这就要求护士不断进行总结学习，提高自身的护理水平及经验。

2.1 毛细血管返流征 毛细血管返流试验，是用一个手指在游离皮瓣上施加适当压力，然后松开，观察血液回流的速率。正常的毛细血管返流时间应该是2～3 s，返流时间延迟，意味着动脉供血不足。返流时间缩短，意味着静脉回流障碍。

2.2 颜色 游离皮瓣应呈现一种粉红色并且与供区周围的皮肤颜色相近。如果皮瓣色泽苍白，这可能意味着动脉供血不足导致游离皮瓣缺血。如果游离皮瓣开始显现出略带紫色，则应警惕静脉回流障碍的可能。对于皮瓣颜色的观察还要考虑到患者本身的肤色。对皮瓣颜色变化的密切观察在有些显微外科医师看来甚至是最可靠、准确、迅速的监测手段[4]。

2.3 温度 对游离皮瓣皮温的监测可以通过触摸、温度探测仪、热敏带[5]及手持非接触温度计[6]等进行监测。灌注良好的游离皮瓣需与周围组织的温度相当。 如果游离皮瓣与周围皮肤温差达1～3 ℃，则预示存在着血管问题[7]。

2.4 组织肿胀 游离皮瓣组织的肿胀程度由皮瓣的血液进出量决定。正常情况下，游离皮瓣的肿胀程度应该与周围组织相仿。如果游离皮瓣出现干瘪的情况，则预示着动脉供血不足。相应的会发现游离皮瓣皮纹增多，不饱满。如果出现游离皮瓣过度肿胀，可能存在静脉回流障碍的问题。血液灌注量也会影响组织肿胀程度。

3 游离皮瓣术后血运监测相关仪器研究进展

现在有多种医疗仪器已经可以辅助对游离皮瓣的血运变化进行监测。可以大体的分为直接监测血管吻合情况本身的(彩色多普勒超声，流量耦合器，植入性多普勒)以及对游离皮瓣表面情况进行监测(激光多普勒血流仪，近红外及可见光光谱仪)等。近年来还出现了智能手机软件、欧拉影像放大技术等在游离皮瓣血流监测中的应用。

3.1 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声是一种将血液流速和血液流向结合的非侵袭性监测方法，可以对游离皮瓣的吻合血管进行准确评估，并且具有便携式的超声仪便于对患者进行床边监测。有研究显示彩色多普勒超声的阳性和阴性预测值均为100%[8-9]。该方法需要操作者熟练使用设备并对游离皮瓣的血管吻合情况有一定了解，所以在临床应用中往往需要在显微外科医师的辅助下由超声科专业医师进行操作，对其应用有一定的限制性。

3.2 流式血管吻合器(flow coupler) 在游离皮瓣血管吻合中越来越多的外科医师开始使用Coupler吻合器进行血管特别是静脉的吻合，可以大大缩短吻合时间，并且不增加术后并发症的发生[10]。Flow Coupler是一种结合有植入性微型多普勒监测仪的血管吻合器，微型监测仪通过金属线与外部的监测器相连接，将血流量转换为多普勒信号而进行实时监测，术后监测可以持续长达7 d。多普勒信号的改变可以及时反应出血管吻合段的血流变化情况。在监测结束后可以方便地去除金属线。T.Zhang等[11]研究发现flow coupler可以早期发现静脉血管危象，是一种可靠的检测仪器。但是也有研究显示[12]flow coupler具有较高的假阳性率，并且比普通的coupler容易发生血栓。

3.3 植入式多普勒 植入式多普勒可以直接监测显微血管的吻合情况，并且同流式血管吻合器不同的是，它对动脉血流和静脉血流都可以进行监测。一般来说，使用缝合、显微夹或者纤维蛋白粘合剂等[13-14]将多普勒探头固定于血管吻合处，然后通过一条细金属丝将探头连接到创面外部的监测仪器上，依据临床监测需求可在术后5～10 d将金属丝去除。该监测方法具有操作简单、能准确反应皮瓣内部信息的特点[15-17]。Smit等[16]认为植入式多普勒的阴性预测值是100%，阳性预测值为93%，能够早期发现血管危象，已经广泛被医师、护士和患者所接受。

3.4 激光多普勒血流仪 激光多普勒血流仪是用固定绷带或者缝合的方法将探头固定在游离皮瓣的表面，通过光导纤维对组织进行持续的激光照射，同一探头收集反向散射的光，通过外差光拍法获得频移图像，频移光的功率谱密度与组织内细胞活动的平均速度呈线性相关，根据探头处几何图像可以对组织血流量和血流速度进行监测。研究显示激光多普勒血流仪能在临床症状出现之前早期发现血管危象，其阴性预测值为100%，阳性预测值在94%～100%[18-19]。德国生产的O2C设备是一种将激光多普勒血流仪与分光光度计相结合的产品，其在游离皮瓣术后血流监测中的应用显示其是一种高效、早期、可靠、非侵袭性的监测手段[20]。

3.5 近红外光谱仪 光谱仪是利用光谱源对观测对象(发色团)发射特殊波长的光线，应用探测装置对反射光谱的变化进行探测、分析而了解观测对象的情况。在游离皮瓣中应用的监测仪器往往使用近红外光线(650～900 nm)。氧化血红蛋白和还原血红蛋白有不同的吸收波长，通过氧化血红蛋白和还原血红蛋白的特定吸收光谱来减少光密度，继之用分光光度法将光吸收量转化为组织中两种血红蛋白浓度，从而分析出组织中两种血红蛋白含量，反应出游离皮瓣血流的变化。持续近红外光谱仪监测能够早期识别动静脉血栓形成，Robert F[21]在游离皮瓣术后血流监测中对比使用了物理检查、彩色多普勒、植入式多普勒以及近红外光谱仪，发现近红外光谱仪是能够最早发现游离皮瓣血运出现状况的监测手段。Chen[22]系统性回顾了近年来近红外光谱仪在游离皮瓣术后血流监测中应用的相关文献，发现近红外光谱仪在游离皮瓣术后血流监测中准确率及特异性都达到了100%。

3.6 智能手机应用软件及手机远程监控在游离皮瓣术后血运监测中的应用 随着智能手机在日常生活中的普及及各种应用软件的开发，其在医学中的应用也越来越受到重视。目前就有研究人员基于Android手机操作系统开发出了一款对皮瓣血运进行监测的软件SilpaRamanitor[23]。其原理是通过手机自带的摄像头对被监测区域进行拍照，和对照区域进行比对计算后得出是静脉堵塞还是动脉堵塞。研究人员通过对42名健康自愿者进行测试，发现其敏感度达到94%，特异性为98%，准确率为95%，而假阴性和假阳性分别只有6%和1%[23]。这是一种新颖的、便捷、准确、便宜的监测方法，但是相关研究还处于刚刚起步阶段，要在临床上应用还需要进一步的完善与开发。Engel等[24]研究通过手机远程采集患者游离皮瓣的图片进行预警分析，发现这种方法的准确率达到94.2%，反应速度为(8±3)min，远远短于传统的观测反应时间。Goodson等[25]则将上述的O2C设备与手机远程监控软件相结合，也取得了不错的效果。

3.7 欧拉影像放大技术在游离皮瓣术后血运监测中的应用 欧拉影像放大技术是由美国麻省理工学院的科学家发明的一项最新的视频处理技术，这种技术可以捕捉视频中人类难以感知的极其微小的颜色或动作变化，通过对这些变化的变动频率进行分析处理，最终让人们可以直接观察到这些微变化，并将这些变化进行任意放大处理。举例来说，利用这项技术人们可以直接从视频中观察血液循环、脉搏变化等情况。研究人员确信在游离皮瓣血流监测中应用欧拉影像放大技术可以通过视频对皮瓣进行实时监测，将游离皮瓣上细微的颜色变化等进行放大，从而可以直观地对游离皮瓣血液循环进行监测，这将是一种实时、便宜、方便的新型监测手段[26]。

4 小 结

游离皮瓣移植是整形美容外科一种重要的手术形式，其手术难度高，要求精细，术后游离皮瓣血供的情况是其存活的关键，这对游离皮瓣术后的护理提出了很高的要求，特别是对游离皮瓣术后血流监测的相关护理，因此，全面性、针对性的护理措施成为提高皮瓣存活的关键因素。整形美容科的护士除了需要掌握常规的一般皮瓣护理要点，比如皮瓣术后监测的持续时间、频率、注意患者全身情况及体位等，还应掌握游离皮瓣血流供应的相关物理检查，能够准确及时地根据皮瓣的毛细血管反流情况、温度、颜色、肿胀情况等做出正确敏锐的判断。另外还应掌握各种不同仪器监测的原理、优缺点等，了解最新进展，这样才能将游离皮瓣术后护理工作做到科学、全面、有效。

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(本文编辑 崔兰英)

430030 武汉市 华中科技大学同济医学院附属同济医院整形美容外科

刘倩：女，本科，护师

梁芬芳

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.009

2015-07-29)