辨治“职场压力型”胸痹的经验探讨

张冠卿 孔维靖 张理云

（天津中医药大学·300193）

辨治“职场压力型”胸痹的经验探讨

张冠卿 孔维靖 张理云*

（天津中医药大学·300193）

胸痹一病在中青年人中的发病数量日渐增多，这与当代社会工作生活压力增大密切相关。该类胸痹以气滞血瘀证为多见，其发病多始于肝郁气滞，日久生瘀，阻碍胸中清阳，导师张理云主任以“理气活血，畅达郁阳”为基本治疗原则，选用半夏厚朴汤合血府逐瘀汤为基本方对症加减，取得了显著的临床疗效。

胸痹 气滞血瘀证 半夏厚朴汤 血府逐瘀汤

胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸闷痛彻背，喘息不得卧为主要表现的疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅；重者则有胸痛；严重者心痛彻背，背痛彻心。[1]导师张理云主任临证中发现，以胸闷、呼吸欠畅，甚则胸痛为主诉就诊的中青年人日渐增多，该类患者除见胸痹主证外，常并见情绪低落、思维较以往迟缓、食欲减退和睡眠障碍等表现，认为这与中青年人职场压力大、生活节奏紧张关系密切。称此类病证为“职场压力型”胸痹，提出该型胸痹以“肝郁气滞、瘀阻清阳”为主的发病机理，并以“理气活血，畅达郁阳”为治疗原则，临床疗效显著，现介绍如下。

1 病因病机

1.1 胸中气结 胸痹一词首见于《内经》。在《灵枢·本藏》中记载：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”此言胸痹与后世胸痹多指心系疾患有所区别，而在《内经》中对心痛、真心痛等症又另有论述，故知《内经》中胸痹一词虽与后世指代不同，但相似的临床表现已被广泛认识。胸痹一证，胸言病位，痹指痞塞不通。徐彬曰：“人之胸中如天，阳气用事。”[2]胸中为清阳之地，若有邪阻，则易致胸阳闭塞而发胸痹。随着社会的进步，事物的更迭与发展日益加快，相应出现的是人们的生活节奏也愈发紧张，工作生活压力不断加大，使得许多正当壮年，身体本应强健的中青年人出现胸闷、呼吸欠畅，甚则胸痛的症状，影响了工作及生活。《景岳全书》中有云：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”[3]指出该病病在气血，而积劳积损和忧思不遂是其诱发因素。忧思紧张易致肝气郁结，疏泄失司，气机失于调畅而出现气结在胸，郁而不散。《医碥》中云：“须知胸为清阳之分，其病也，气滞为多（实亦滞，虚亦滞），气滞则痰饮亦停。”[4]气滞胸中，则清肃失常，呼吸往还，失于常度，而出现胸闷，呼吸欠畅。

1.2 血瘀 血与气相伴相生，正所谓：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止……夫气有一息不运，则血有一息不行。”[5]气机运行畅达是血流通畅的基础，若气机郁滞，则血流稽迟，泣而不行，而成瘀血。瘀阻胸中，更阻碍清阳畅达。又有瘀血阻络，不通而痛。

2 治则治法

2.1 理气活血 本病源于情志不遂，忧思气结，故治疗当以调畅情志，疏理气机为先。气滞而血行滞涩，又当活血化瘀，瘀散血行，又助气行畅达，二者相辅相成。

2.2 通阳 胸中为清阳之地，邪阻胸中，致胸阳不振，故行气散瘀祛除邪气的同时，应当宣通胸中阳气，使胸中郁阳畅达，则如离照当空，阴霾自灭。

综合上述治则治法，导师选用半夏厚朴汤合血府逐瘀汤并加入栝楼、薤白、桂枝、葛根等通阳之品，来治疗“职场压力型”胸痹。

3 方药解析

（1）半夏厚朴汤最早出自仲圣《金匮要略》，是治疗“妇人咽中如炙脔”之疾。仲圣用药精当，以理气药与祛痰药结合，来宣散七情郁结。在吴昆《医方考》中有云：“三因者，内因、外因、不内外因也。七气者，寒气、热气、怒气、恚气、喜气、忧气、愁气也。以三因而郁，七气升降有妨，则攻冲而痛。是方也，紫苏之辛芳，可使散七气；厚朴之苦温，可使下七气；半夏之辛温，茯苓之淡渗，可使平水谷相干之七气。”谓此方能从多通路解七气之郁也。吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注》亦云：“用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈也。”黄元御云：“半夏厚朴汤，茯苓泄湿而消瘀；朴、半、姜、苏降逆而散滞也。”[6]

现代药理实验对半夏厚朴汤作了更深入的研究，有研究显示半夏厚朴汤能提高大鼠脑内去甲肾上腺素及5-羟色胺递质含量[7]，去甲肾上腺素（NA）和5-羟色胺（5-HT）属脑内单胺类神经递质，单胺假说认为，持续性的压力或者大脑功能紊乱，使单胺类神经递质浓度和活性下降，而导致抑郁[8]。而半夏厚朴汤具有上调脑内去甲肾上腺素及5-羟色胺递质水平的作用，从而能有效改善患者情绪低落等状态。

另外，体内下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴能够平衡体内各器官对应激的反应，其活性的异常亦是导致抑郁症的原因之一[8]，实验研究表明促肾上腺皮质激素释放因子过度表达的转基因小鼠，焦虑行为增多。[8]基于该理论对半夏厚朴汤进行的相关药理实验显示，半夏厚朴汤能够抑制HPA轴功能亢进，降低下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素、血浆促肾上腺皮质激素及血清皮质醇的表达[9]，而起到调节情绪的作用。

（2）血府逐瘀汤是王清任《医林改错》中用治胸中血瘀之方，谓之：“有忽然胸疼，前方（木金散、瓜蒌薤白白酒汤）皆不应，用此方一付，疼立止。”。岳美中运用该方颇有心得：“方中以桃仁四物汤合四逆散，动药与静药配伍得好，再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治疗胸膈间瘀血，多可数剂而愈。”[10]裴正学亦曰：“斯证之本全在血瘀胸中，方以桃仁、红花活血化瘀以治其本而为主。赤芍、川芎与之相配，其功更著，故为辅。生地、当归养血滋阴，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳、桔梗疏畅胸中之气机，使气行则血行；牛膝活通血脉，使瘀血易除，诸药或扶正，或行气，或通脉，各当一面，意在瘀血之速行，正气之速复，皆为兼治。甘草调和诸药而为引和。”[11]

（3）瓜蒌、薤白为仲圣治疗胸痹一证的常用组合，尤怡谓之：“薤白辛以开痹，温以行阳；瓜蒌实者，以阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。”[12]二者相伍，一开通前路，一推动运行，共助开达胸阳之力。

（4）葛根一药导师尤善用之，认为其升清阳之力效著，《本草纲目》中记载葛根能“起阴气，解诸毒，散郁火。”《日华子本草》中有云其能“治胸膈热，心烦闷热狂。”胸痹一证，阳郁不达，治以行气活血的同时，辅以葛根可以助郁阳宣发。

4 验案举隅

王某，女，25岁，2016年春就诊于导师门诊，主诉“间断胸闷憋气3天”。患者3天前于参加考试时出现胸闷憋气，深呼吸后稍有缓解，后症状反复发作，偶伴心慌，严重时出现汗出肢冷，缓解方式同前，时有咽部堵闷感，情志郁悒，常有忧惕，工作难以专注，遂求治于门诊。刻诊：胸闷，偶有心慌，长吁气后觉舒，面色淡白，神情焦虑，纳可，寐欠安，多梦，二便正常，舌淡边尖红，舌下脉络瘀滞，苔薄白微腻，脉弦数，右关脉稍弱。查体：BP：115/89mmHg，心率：105次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。查心电图示：窦性心动过速，I、V3、V4、V5导联ST段压低0.05mV。心脏彩超示：心内结构未见明显异常。血常规示：HGB 98g/L，RBC 5.35*1012/L，WBC 6.90*109/L，PLT 278*109/L，NEUT%52.7%。综合上述脉证及相关病史，知其属“职场压力型”胸痹。患者因备考及考试而精神紧张，情绪压抑，致肝郁气滞，气为血帅，气滞则血流稽迟而致血瘀，瘀血、结气二邪并阻清阳，则胸中阳气不展，终成胸闷如窒。其辨病辨证为胸痹气滞血瘀证。治以理气活血，宣痹通阳，予方如下：清半夏6g，厚朴10g，茯苓30g，苏梗15g，当归9g，生地9g，桃仁12g，枳壳6g，赤芍6g，柴胡6g，炙甘草6g，川芎5g，檀香10g，葛根30g，瓜蒌20g，薤白15g，麦冬30g，炒薏苡仁20g，共7剂，每剂水煎服0.3L，分温二服，并嘱患者调畅情志，勿过分忧思。二诊来时，见其眉目舒展，面有喜色，自言胸闷较前明显减轻，发作次数亦大为减少，现觉呼吸往还明显较前轻松自在，精神转佳，心情也多为舒畅，心慌汗出之症未作，咽部堵闷感已消失大半，苔腻大减，脉转和缓。故将上方改檀香6g，桃仁20g，去赤芍，加白芍15g，桂枝10g，再进7剂，以竟全功。

笔者临床跟师侍诊两年有顷，观察发现因精神压力过大而导致胸痹者日益增多，且年轻人群不在少数，细思则了然，快节奏的生活，追求效率，追求成果，同时，患者背后所承担的家庭压力也让其气喘吁吁，重负之下，造成过度的劳累与紧张。气郁已成，血流难行，气滞血瘀而胸阳痹阻。导师常用此法此方结合辨证加减治疗该证，多有收效，故在此详陈之，以供同道参考。

[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007.

[2] 周仲瑛,于文明.中医古籍珍本集成·伤寒金匮卷·金匮要略论注[M].长沙：湖南科学技术出版社，2014:758-760.

[3] 明·张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[4] 清·何梦瑶.医碥[M].北京:中国中医药出版社,2009.

[5] 明·龚廷贤.寿世保元[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[6] 清·黄元御.金匮悬解-黄元御医集(四)[M].北京:人民卫生出版社发行部,2015.

[7] 马占强,李瑞鹏,李月碧,等.半夏厚朴汤抗抑郁作用--改善脑内氧化应激水平[J].药学与临床研究,2014,22（3）：205-208.

[8] 张文渊,李焕德.抑郁症中枢神经递质及治疗研究进展[J].中国临床药理学杂志,2010,26（7）：540-544.

[9] 程林江,兰敬昀,于涛,等.半夏厚朴汤对慢性应激抑郁模型大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响[J].中医药信息,2009,26（4）：45-46.

[10] 中医研究院西苑医院.岳美中医话集（增订本）[M].北京:中医古籍出版社,1984

[11] 裴正学.新编中医方剂学[M].兰州:甘肃人民出版社,1983.

[12] 清·尤怡.金匮要略心典[M].北京:中国中医药出版社,2009.

* 通信作者：天津中医药大学第一附属医院·300193