从“肝肾同为女子先天”探讨卵巢早衰的治疗

王雅琴 吴克明

（成都中医药大学·610075）

·学术探讨·

从“肝肾同为女子先天”探讨卵巢早衰的治疗

王雅琴 吴克明

（成都中医药大学·610075）

卵巢早衰（POF）属妇科疑难杂病，其发病机理及病因尚未完全明确。近年来其发病率逐年上升，并趋向年轻化。西医多采用激素替代疗法（HRT）、免疫抑制剂等治疗，但因HRT存在激素依赖性肿瘤的风险，无法成为POF治疗的长久之计，而中医从“整体观念”及“辨证论治”角度治疗该病多获良效。历代医家研究发现其发病多与肝肾密切相关，故治疗多从肝肾论治。

卵巢早衰 疑难杂病 从肝肾论治

POF是指女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或破坏或严重质量下降而出现的卵巢功能衰竭。其临床表现为：从月经量少、稀发，渐至闭经，不孕，后期常伴有绝经期症状，如烘热汗出、烦躁易怒、失眠多梦、性器官萎缩等，其内分泌指标主要表现为低雌激素（E2）和高促性腺激素（FSH、LH）状态。西医认为其发病主要与遗传、自身免疫、代谢及医源性损伤有关［1］。最近亦有研究认为POF发病与细胞自噬［2］相关，如何将自噬机制与中医对卵巢早衰的论治结合起来是今后中医学者研究和探讨的新方向。

中医无“卵巢早衰”病名，据其临床表现多散见于“月经量少”、“经闭”、“血枯”、“不孕”。中医学理论认为，肾主生殖，藏先后二天之精，为先天之本；肝藏血，主疏泄，肝肾同源，精血互化，肝肾精血是女子一生经、孕、产、乳特殊生理的物质基础，肾与肝均与女性生殖功能密切相关。叶天士有“女子以肝为先天”之说，笔者拙见，POF的发病主要责之于肾中精气亏虚，化血无力，肾虚肝郁，肝肾功能失调导致冲任亏虚、血海无血可下，从而发生卵巢早衰。故治疗应以补肾益精、养血调肝为大法。

1 病因病机

1.1 肾与卵巢早衰

《医学正传》云：“月水全籍肾水施化，肾水既乏，则月水日以干涸”，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通、太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，均说明肾为先天之本和天癸之源，肾气和天癸主人体生长发育及生殖，月经及胎孕有赖于肾-天癸-冲任-胞宫的功能正常。肾精、肾气充盛则月事正常、胚胎易结。《傅青主女科》亦云：“经水出诸肾”，且有“男精壮而女经调，有子之道也”之说，《圣济总录》云：“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也”，可见肾元乃月经及胎孕的根本，肾精肾气亏虚则月经不潮、胎孕难成。

1.2 肝与卵巢早衰

肝藏血，主疏泻，喜条达而恶抑郁，具有调节血量、调畅情志的作用，且肝经绕阴器，抵少腹，故肝与女子生理病理密切相关。《妇人大全良方·室女经闭成劳方论》云：“思虑过当，多致劳损……女子则月水先闭”，《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。暴怒则伤肝、过喜则伤心、忧思则伤脾，可见女子情志不畅、思虑过多可致情志为病进而导致月经不调，表现为经期提前、错后、先后不定期或量少，甚至闭经。《河间六书》亦曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸既竭，乃属太阴经也”，可见肝与女子一生的生理病理密切相关。

1.3 肾与肝的关系

古有“肝肾同源”、“乙癸同源”之说，简明扼要的阐明了肝与肾之间的相互依存关系。《素问·阴阳应向大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”，《灵枢·本神》载有“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”、“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”，均说明肝肾之间关系密切，肾属水，肝属木，肾为肝之母，水能生木，水足则涵养肝木，调达肝气，使木不至于过旺，而水少则木枯，木失于涵养则亢于上，且肝肾精血同源互化，你中有我，我中有你。可见肝肾之间一荣俱荣，一损俱损，共同调节着女性一生的经、孕、产、乳。在POF的发病中，肝肾更是起到了主导作用。

2 从肝肾入手治疗POF

2.1 补肾益精养血，以肾为主

现代药理研究表明［3］，补肾中药具有类激素样作用，可有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，且具有调节性激素及其受体水平、促卵泡发育及排出等作用。卵子乃肾中之精，卵巢中卵子数量的耗竭及质量的下降即可导致肾精的亏损，因此治疗当以补肾为主，补肾大法应贯穿于POF治疗的全过程。

有学者从“蓄水”法［4］论治卵巢早衰。“蓄水”法将卵巢喻为盛水之器，认为若瓶中水满则肾精壮盛，月事便能水满自溢，且行经后又能生化如常，然而POF患者因肾精、气血的亏虚，瓶中水少，即使月经之时也难满而自溢，从而导致血枯经少甚或经闭，故提倡“蓄水”（即补益肾精、气血）之时，暂停活血催经之法，让瓶中之水自满自溢，从而达到月经及卵巢功能自然恢复的目的。笔者认为其所谓“蓄水”法与补肾大法同义，都是行补肾精、益肾气之法以恢复卵巢功能。

李晓丽等［5］采用循期阴阳序贯疗法观察其对卵巢早衰患者性功能的影响，将60例POF患者随机分成中药组、中西医结合药组及西药组。中药组于月经周期或黄体酮催经后第5～14天予以左归丸，第15～24天予以右归丸；西药组于月经周期第5～25口服倍美力0.625mg/天，共服21天，后10天加服安宫黄体酮10mg/天，停药3～7天月经即来潮，月经第5天开始服下一周期的药；中西医结合药组中药、西药服法及时间同中药组和西药组。结果中药组及中西医结合药组有效率分别为60%、75%，西药组为45%。

2.2 肝郁亦为重要病机，补肾调肝辅以健脾

卵巢早衰的相关症状与《傅青主女科》之“年未老经水断”对应，并提出“气郁为病”［6］之独到见解，治疗多从“郁”论治，以柔肝解郁为大法，创制益经汤，具体方药为：熟地、山药、白术、当归、白芍、柴胡、丹皮、沙参、人参、枣仁、杜仲。全方补益肝肾与柔肝解郁并行。潘英等［7］用益经汤联合西药治疗卵巢早衰，将100例该病患者随机分为观察组和对照组各50例，两组均口服戊酸雌二醇片4周，后2周加服醋酸甲羟孕酮片，观察组在此基础上加服益经汤，共治3个周期，结果发现观察组较治疗前及对照组血清FSH、LH明显低于对照组，而E2则明显高于对照组，B超显示卵巢体积也较治疗前及对照组有所增大。

吴克明教授［8］从肝肾作为切入点治疗卵巢早衰，其创制的新加苁蓉菟丝子丸（肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、桑寄生、桑寄生、熟地、当归、淫羊藿、鸡血藤、香附、茺蔚子、泽兰、山药、山茱萸等）具有补益肝肾、养血活血、疏肝健脾的作用。现代药理研究表明［9-10］，该方的精简类方新加归肾丸具有促进卵泡的发育和生长，调节卵巢激素水平，改善卵巢及子宫形态等作用，故用于POF患者每获良效。

杨慧等［11］用补肾柔肝方治疗卵巢早衰，将80例卵巢早衰患者随机分成治疗组50例，对照组30例，治疗组予以补肾柔肝方，具体药物为：熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉苁蓉、淫羊藿、当归、白芍，鸡血藤，每日一剂，早晚各一次。对照组予结合雌激素片口服21天，并于第12天加服醋酸甲羟孕酮片，均治疗6个月后观察疗效。两组FSH、E2及主要症状均较治疗前明显改善，而组间比较差异均无统计学意义，但治疗组CD4细胞及CD4/CD8比值较治疗前及对照组均提高，表明补肾柔肝方具有改善患者卵巢功能、提高机体免疫力及改善生活质量的作用。

3 小结与展望

目前从西医的角度，卵巢早衰的发病原因不详，治疗上也无统一的标准，而中医根据其“整体观念”、“辨证论治”特点，可多角度、多环节、多靶点灵活运用中药，多能起到良好疗效。除中医药及中西医结合治疗外，尚应将“治未病”［12-13］思想贯穿于POF治疗的全过程。正所谓“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”、“上工救其萌芽”等均是“治未病”思想的体现。且现代人面临着来自各方的压力，多数人处于亚健康状态。从卵巢储备功能减退（DOR）到POF是一个渐进发展的过程，从DOR到POF约需要1-6年［14］。DOR即可看成是POF的“未病”期，若能早期发现DOR及其易感人群，并在此阶段予以中药或中西医结合进行干预则能起到“未病先防”的作用。

多项研究表明，精神心理因素在POF发病中起到了重要作用，因现代女性在求学、工作、婚育等方面都面临着较大压力，稍有不慎则易怫郁而导致相关疾病的发生，良好的心理护理［15-16］在POF治疗中能起到事半功倍的效果。在诊治该类患者时，医者应做好宣教工作，积极进行心理干预，并引导患者改善不良的生活习惯，早发现，早治疗。

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