耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者在血液透析中心治疗的护理

曹云云 张文侠 文晓妮 马璐璐 史艳玲

(温州医科大学附属第一医院血液透析中心，浙江 温州 325000)



耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者在血液透析中心治疗的护理

曹云云 张文侠 文晓妮 马璐璐 史艳玲

(温州医科大学附属第一医院血液透析中心，浙江 温州 325000)

目的 探讨防止耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在血液透析中心暴发流行的护理管理。方法 对4例MRSA感染患者采用合理的隔离及护理管理。结果 4例MRSA感染患者中，无发生MRSA的交叉感染。结论 血液透析中心实施早期预防隔离预案，加强医务人员的专业培训，合理选用抗生素，严格实施标准预防、消毒隔离措施，及时对MRSA感染患者采用合理的隔离及护理管理，是预防MRSA在血液透析中心感染暴发流行的重要措施。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； 血液透析； 隔离； 护理

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; Hemodialysis; Isolation; Nursing

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)具有耐受甲氧西林的能力，从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一，与艾滋病、乙肝成为世界三大最难解决的感染性疾病，如何防控MRSA成为不可忽视的问题。血液透析(HD)治疗患者群体分布较大，有监护病房转出的MRSA患者及普通病房感染MRSA患者，是需要进行长期血液透析治疗的特殊群体。笔者回顾4例持续每周3次进行HD治疗的MRSA患者，总结隔离与护理管理经验。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 4例MRSA患者均为老年男性，年龄72～85岁，平均年龄76岁。4例患者均伴有慢性肾功能衰竭、糖尿病等基础疾病，4例患者全部带有涤纶套的长期血液透析中心静脉导管。1例为长期住院状态的离休干部，1例为普通病房住院治疗患者，2例为监护转出患者。

1.2 方法 研究[1]显示，MRSA 标本分布主要为痰液及咽拭子，居第一位。这主要是因为MRSA 感染部位以呼吸道为主，其次是脓液、手术切口、泌尿系统感染等。采用纸片扩散法(K -B法)和肉汤稀释(MIC)法对送检痰标本进行培养分离及鉴定，确认是否MRSA 阳性。进行血培养检测,包括带涤纶套的长期血液透析中心静脉导管厌氧需氧各一套血培养及外周血厌氧需氧各一套血培养，确认是否MRSA阳性。

1.3 结果 经过针对性的隔离与护理管理，血液透析中心未发生MRSA的交叉感染，也未发生MRSA感染的暴发流行。

2 隔离与护理管理

2.1 加强MRSA知识培训 科室集中定期进行医院感染知识学习，针对医生、护士、进修生、护工、保洁员进行MRSA理论知识学习，根据不同需要掌握不同的知识层面。加强宣传力度，提高医务人员及相关人员的认识力度，做到早期发现、早期隔离、早期治疗。设立预警系统，加强与其他科室的紧密联系工作，做到有预案、有衔接。

2.2 加强手卫生工作，做好标准预防 医务人员要严格执行手卫生制度，每一洗手池旁墙壁上都贴有醒目的洗手六部法图片，并配有擦手纸巾；每一区域治疗车上都配齐快速手消毒剂。加强医务人员的手卫生监测，提高他们的手卫生依从性，切断传播接触途径。严格执行标准预防，接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后，触摸被污染的物品后应强调洗手或用快速手消毒剂擦手[2]。已经明确MRSA的医院感染主要是经接触传播[3]，医护人员及患者的手和鼻、咽是重要的传播中介，加强洗手和隔离等措施可以有效地降低MRS A的感染率[3]。

2.3 严格执行无菌操作技术，杜绝接触传播 无菌技术是阻断医护人员因操作而导致传播疾病的关键环节，它也是最基本的、最廉价的、最简便易行的手段[4]。因为本组4例患者均为维持性血液透析的患者，需要进行每周3次的治疗，每次的治疗，都预示着增加了接触传播的风险性。因而医务人员在每次操作过程中必须要严格执行无菌操作技术，尽量减少导管开口暴露时间，操作过程中指导患者头偏向对侧。所有操作尽量集中进行，所有用物集中固定取用。操作前备好双层黄色医用垃圾袋，做好MRSA隔离标识，所有操作医疗垃圾归类放置，密封后进行无害化处理。

2.4 合理选用抗生素,正确用药 MRSA具有广泛的耐药性，且对不同种类常用抗菌药物的耐药性有差别[5-6]。全部MRSA菌株对万古霉素敏感，美国感染病协会(IDSA)2011MRSA指南解读中指出到目前为止，还没有一种替代的药物被证明在治愈率上优于万古霉素，只是提供一种治疗选择[7]。由于本组4例患者均为肾功能不全者及老年人，万古霉素的应用需注意减少，根据肌酐清除率计算用量。万古霉素在血液透析中不会被移除，用药过程中注意输入速度要大于1 h，避免过快，防止红人综合征，产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红，尤以躯干上部为甚；为避免输入药液过浓所放的血栓性静脉炎，要适当控制药液浓度和滴注速度。万古霉素血药浓度在10～20 mg/L时症状改善最快，外周血白细胞计数不高，无不良反应发生。故直接测定万古霉素血药浓度，对于取得良好疗效是有帮助的，特别对肾功能不全及血液透析的患者。HD治疗结束后医嘱均给予万古霉素(5 mg/mL)1 mL加肝素(25 mg)1 mL根据导管容腔加0.1 mL进行导管封管。

2.5 严格进行消毒隔离，做好终末消毒 由于血液透析中心的条件有限，我们采用了屏风进行床边隔离，透析床位固定，透析机器固定，心电监护仪及微泵等仪器的固定，同时相应注明MRSA专用，贴上醒目标志。避免人员探视，防止交叉感染。患者床旁放置有盖垃圾桶，患者使用后的一次性用物不管是医疗垃圾，还是生活垃圾均按医疗垃圾处理，送出的医疗垃圾、衣物等标识要清楚。每次透析结束后，机器外部立即采用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，如果有血液污染到透析机，应立即用1 500 mg/L的浓度的含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500 mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部；每次治疗结束时立即对机器内部管路进行消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。做好床单位及其他一次性用物的终末消毒，全部用500 mg/L含氯消毒液进行擦拭，需要送往供应室进行消毒的用物必须放入双层医疗黄色垃圾袋注明MRSA用后标识，以切实切断接触传播。

3 讨论

MRSA感染是世界性的难题，医院感染的MRSA一旦流行不容易被清除，且可作为传染源长期流行。MRSA主要是通过医护人员的医疗行为在患者与患者之间传播，其中最主要的是通过医护人员的手传播至其他患者[8]。据研究[9]报道,尿毒症患者医院感染发生率高达30%左右 ,血液透析中心也是医院获得性感染的高危科室，特别是需要长期维持性血液透析带有导管、体质差、基础病严重的老年患者，我们更应持有慎独精神，严格的职业道德操守，不断提高手卫生依从性，严格执行无菌技术操作，严密执行消毒隔离制度，采取一系列的隔离与护理管理手段，切实切断接触隔离，预防 MRSA在血液透析中心的感染暴发流行。

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浙江省温州市科技计划项目(编号：Y20140689)

曹云云(1979-)，女，浙江温州，本科，主管护师，从事临床护理工作

史艳玲，E-mail：380374520@qq.com。

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.017

2016-07-02)