遇水膨胀止水胶致手部高压注射伤的手术护理

蔡连艳

(天津市宝坻区中医医院手术室，天津 301800)



遇水膨胀止水胶致手部高压注射伤的手术护理

蔡连艳

(天津市宝坻区中医医院手术室，天津 301800)

目的 探讨遇水膨胀止水胶致手部高压注射伤的手术护理方法。方法 回顾分析2009年5月-2013年11月5例遇水膨胀止水胶引起的高压注射伤患者的治疗、护理、康复预后等临床资料。结果 本组5例患者，术后随访5～28个月，平均11个月。指端血运好，无坏死截指。功能恢复为优2例，良2例，可1例。结论 遇水膨胀止水胶引起的高压注射伤以物理性损伤为主，积极手术治疗，加强局部和全身护理，早期功能锻炼，是功能恢复的关键。

遇水膨胀止水胶； 高压注射伤； 手外伤； 护理

Polyurethane hydrophilic expansion sealant； High pressure injection injury; Hand injury； Nursing

高压注射伤(High-pressure injection injuries，HPII) 是一种较为少见的急性创伤。现今工业化程度不断提高，使HPII的发病率有上升趋势[1]。既往报道注射物以油漆、机油较多[2-3]，而以遇水膨胀止水胶为注射物引起的HPII鲜见报道，是一种较为特殊的损伤。2009年5月-2013年11月，我院共收治5例遇水膨胀止水胶引起的HPII患者，现将有关临床护理资料介绍如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者5例，均为男性；年龄18～53岁，平均年龄33岁。受伤部位：大鱼际2例，拇指1例，食指1例，中指1例；均为非利手。受伤部位创口3.5～8.0 mm不等，就诊时间为伤后2～8 h，>6 者2例。

1．2 治疗方法 均行急诊清创。采用臂丛神经阻滞麻醉，抬高患肢(不驱血)5～10 min后,于上臂中1/3捆扎气囊止血带(压力35 kPa)。切口选择：依据原创口位置并参考术前影像学结果，设计清创范围，可选择采用指屈侧Bruner切口、偏一侧Tubiana “W”切口、指侧中线切口、鱼际横纹切口及虎口背侧切口，并酌情根据受伤部位行“Z”形延伸切开，使污染创面充分暴露，扩大至正常组织结构。清创由浅及深依次顺序进行，注意保护真皮下血管网、指固有神经血管束、正中神经返支。清除污染及损伤较重皮肤、筋膜，遇水膨胀止水胶注入体内后迅速固化，在组织间隙形成白色团块或片状，切口暴露充分，肉眼下多可清除彻底。清创后予以双氧水、碘伏及无菌氯化钠冲洗液(3 000～5 000 mL)冲洗，放置引流，关闭伤口。

1.3 结果 本组5例患者经一次清创后闭合伤口3例，另2例就诊时间>6 h， 首次清创后延迟一期闭合，3 d后二次清创闭合伤口，其中1例术后21 d拇指背、虎口处出现异物反应，经再次开放清除残存异物后换药自愈；其余均顺利愈合。术后随访时间5～28个月，平均11个月。指端血运好，无坏死截指。手指活动度根据TAM ( Total Active Movement ) 功能测定法[4]评定,TAM=(掌指关节屈曲度+近指间关节屈曲度+远指间关节屈曲度)-(掌指关节伸直受限度+近指间关节伸直受限度+远指间关节伸直受限度)。TAM正常值为260°，判定标准：正常为优，TAM>正常值75%为良，TAM>正常值50%为可，TAM<正常值50%为差。本组功能恢复为优2例、良2例、可1例。患者的预后与损伤程度成正相关。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理支持 遇水膨胀止水胶HPII的特殊性表现为初期因其症状较轻常被患者忽视，而后随病程发展，伤指局部肿胀、疼痛、活动障碍等症状渐进性加重，且使患者因对治疗效果的期待、致残与否、医疗费用的担心等变得情绪焦躁不安。面对这些负面情绪的变化，护士要积极主动地与患者及其亲友进行沟通，告知遇水膨胀止水胶有别于其他物质所致的HPII，预后相对较好，做好解释、疏导工作，缓解其伤后的焦虑、紧张、恐惧的心理，使其对整个治疗过程及预后有一个比较全面的了解，调整好心态，直面现实，配合治疗与护理，以期获得理想的效果。

2．1．2 皮肤准备 伤手、麻醉区(腋窝)的皮肤进行备皮，着重角化层较厚的手部掌侧面皮肤的清洁，剪短指甲，清除嵌于表皮内及甲下的污垢，无菌敷料包扎。

2．1．3 感染控制 取创口渗出物送细菌培养加药敏试验，根据本院各类创伤感染病原学检测结果，有针对性选择应用抗生素，遵照医嘱术前30 min预防性静脉滴注用药，防止伤口感染。

2．2 术中护理

2．2．1 物品准备 治疗遇水膨胀止水胶HPII术中对显微镜依赖程度相对较低，除准备常规手外科器械外同时也要备好重建血管神经所需专用器械及高频电刀、冲洗球、引流管、无菌防护罩。备好双氧水、碘伏、无菌生理氯化钠冲洗液。检查中心吸引装置、C形臂X光机、显微镜及监护仪等功能是否正常。

2．2．2 术中配合 患者取仰卧体位。建立静脉通道，配合麻醉医生操作神经刺激仪进行臂丛麻醉，取“洁肤柔”抗菌洗手液洗刷创口以外皮肤，无菌生理氯化钠冲洗液反复冲洗。配合手术医生术野消毒，铺巾。将消毒患肢置于侧台。抬高患肢(不驱血)5～10 min后，设置气囊止血带压力35 kPa并计时。保持术野光线清晰度。术中时时关注手术进程，做好台上所需物品补充添加工作，有预见性地传递手术器械，确保手术顺利进行。

2．3 术后护理

2．3．1 整体观察 除常规护理外，要重点观察体温、脉搏、精神状态、食欲、尿量、尿色的变化，定期核查血象、尿常规、肝肾功能有无异常。关注因注射物滞留体内所产生的毒副作用而出现的周身症状，如有异样或不适随时汇报医生，早期处理。

2．3．2 伤肢、伤口护理 患肢保持高于心脏水平，垫枕10～20 cm，既利于组织动脉血氧供应，又利于静脉回流消除患手肿胀。密切观察伤指的色泽、温度、伤口张力及创缘渗血，发现异常应立即报告医生，妥善解决。术后3 d内伤口渗出物较多，一旦浸透敷料应及时更换；同时注意观察渗出物的色、量，有无特殊气味，必要时重复做细菌学检测，以指导临床调整抗生素用药。

2．3．3 疼痛护理 术后根据患者情况选择48 h静脉镇痛泵。效果不佳时可按压手控键调节给药速度确保镇痛效果，当出现较严重疼痛时要辨明产生疼痛原因，首先要除外因组织损伤肿胀导致的骨筋膜室综合征，其次是局部包扎过紧产生压迫引起疼痛，第三要排除伤口感染的可能。

2．3．4 功能康复指导 术后2 d内制动对于减少伤口渗出，肿胀消退有利，同时配合行局部超短波理疗。手术48 h后可适度进行相邻关节主、被动活动，在无痛情况下，逐渐增加幅度，次数由少到多，根据患者具体情况适时调整运动量及方式。一般术后2～3周可主动屈伸关节；4周以后开始练习抓、握、提、拿、夹持等动作。创面愈合后即开始用中药液(院内协定处方)熏蒸洗泡，处方为：秦艽、艾叶、防风、赤芍、透骨草、金银花、羌活、牛膝、桑寄生、麻黄、伸筋草、川芎、当归、丹参、桑白皮、连翘、桔梗、白术各30 g ,加水至3 000 ml水煎煮沸10 min。先将患手置于药液上熏蒸，待水温降至一定温度时(44～48 °C左右)，再将患手浸入药液。每1～2次/d，每30～60 min/次，以后可加热重复使用，每3～5 d更换药液1次。在接受中药熏洗前向患者说明熏洗目的、注意事项、方法等(个别出现皮肤红肿、皮疹或过敏反应时及时停止熏洗)。中药熏洗可起到活血化瘀、通经活络、温通气血，减轻局部肿胀，缓解疼痛，促进皮肤汗腺和皮脂腺功能恢复，并预防因皮片干燥而引起的挛缩[5]。出院后3个月内每2～3周返院复查1次，以后酌情复诊，嘱患者注意患手保温，防止受压，摩擦，冻、烫伤等。

3 讨论

遇水膨胀止水胶是一种单组分、无溶剂聚氨酯型密封胶，属于安全、无毒、可与饮用水接触的环保型产品，广泛用于各种施工缝、密封接缝的防水，遇水后膨胀凝固[7-8]。遇水膨胀止水胶为注射物的HPII对机体的损害以机械性损伤为主，其在高压冲击力作用下，使局部软组织因物理性损伤瞬间破坏甚至坏死，有别于油漆等引起的机械与化学性复合伤[1]，单纯切开引流不能奏效[9]。遇水膨胀止水胶HPII与其他原因导致的HPII类似之处是创口较小，深部组织创伤往往广泛。早期症状轻微，治疗护理不当，预后则往往不佳，会遗有不同程度的功能受限，严重的有截指可能。

对待此类HPII的病例，除常规手外科护理外，还要对引起手外伤的注射物有充分了解，因注射物的理化性质决定了对患者创口局部以及全身的影响和预后，要有足够认识。不但要时时观察注射物对机体的机械性损伤带来的直接影响，还要注意因注射物滞留体内所产生的毒副作用而出现的全身性反应。充分做好术前准备是保证手术顺畅进行的基础，遵循抗生素使用原则及病原学检测结果，规范预防和治疗用药，积极防止伤口感染等均是患者恢复健康的关键。

[1] 张世辉，欧学海，赵道洲，等.手部化学液体高压注射伤11例的治疗[J].实用手外科杂志，2014，28(3)：286-288.

[2] 李桂石，阚世廉，尹梦帆，等.累及手指血管鞘的高压注射伤的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，2013，36(6)：575-577.

[3] 徐立明，王仁款，刘乾仁，等.手部高压注射伤的特点及治疗[J].实用手外科杂志，2014，28(4)：442-444.

[4] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135.

[5] 杨婷惠，张西平，侯习平.谈遇水膨胀止水胶施工技术[J].山西建筑，2015 ，41(17)：64-65.

[6] 范连勇.遇水膨胀止水胶在水电站工程中的应用[J].科技创新导报，2012(20)：113.

[7] 薛俊红，张永涛，陈惠敏，等.手指聚氨酯类材料高压注射伤的诊治[J].中华手外科杂志，2014，30(4)：313-314.

[8] Lewis HG,Clarke P,Kneafsey B,et al.A 10-year review of high-pressure injection injuries to the hand[J].The Journal of Hand Surgery ：British & Euroean Volume,1998,23(4)：479-481.

[9] 刘艺.手部高压注射伤的观察护理[J].实用临床医药杂志，2014，18(22)：171-172.

蔡连艳(1977-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.021

2016-06-25)