甲型重型血友病性关节炎行全膝关节置换术的护理
2017-02-28李昕华丁丽刘梅贾艳
李昕华 丁丽 刘梅 贾艳
(1.南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科,江苏 南京 210009;2.南京医科大学第一附属医院,江苏 南京 210009)
甲型重型血友病性关节炎行全膝关节置换术的护理
李昕华1丁丽1刘梅2贾艳2
(1.南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科,江苏 南京 210009;2.南京医科大学第一附属医院,江苏 南京 210009)
报告1例甲型重型血友病性关节炎行全膝关节置换术的围手术期护理过程,并进行文献复习。护理重点和难点包括:通过多学科协作,实施凝血因子替代疗法与水平监测,保障围手术期安全;识别下肢深静脉血栓形成风险,进行护理干预;重视个性化功能锻炼,确保膝关节置换中远期疗效。重建血友病患者的关节功能,提高其生活质量。
血友病A; 关节炎; 全膝关节成形术; 护理
Hemophilia A; Arthritis; Total knee arthroplasty; Nursing
甲型血友病(Hemophilia A,HA)是由血液内凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏或功能缺陷而致的隐性遗传性出血性疾病,其致病基因由X染色体携带,具有男性发病女性携带基因的特点。根据Ⅷ因子水平分为: 重型( ≤1%) 、中型( 2%~5%) 、轻型( 6%~40%) 。血友病关节炎常累及膝关节,反复出血引起滑膜炎及软骨、骨破坏,晚期导致严重的关节疼痛、畸形和功能受限,患者生活难以自理[1]。有研究[2]发现,骨关节病在重型、中型、轻型血友病的发生率分别为77.8%、53.6%、20.0%,提示血友病性骨关节病的发生与其严重程度密切相关。我科2016年2月收治一例甲型重型血友病性膝关节炎患者,在凝血因子替代疗法的支持下,行左全膝关节置换术,术后患者膝关节疼痛消失,功能恢复良好,未发生并发症,现报告如下。
1 病例介绍
患者,男,49岁,体质量80 kg,身高175 cm。双膝关节疼痛10余年,左膝加重伴活动受限2月。现病史:患者有甲型血友病史40余年,于10余年前出现双膝无明显诱因下疼痛,活动后加剧,近2月左膝疼痛明显加重,平地行走50 m即感疼痛难忍,上下楼梯不能。在外院拍摄X线片示:双膝关节骨质破坏。为求进一步诊治,于2016年2月22日以诊断“双膝血友病性关节炎”收住入院。专科检查:左膝关节肿胀,髌周、内侧关节间隙及股骨内侧髁压痛,左膝关节关节活动受限,活动度:15°~0°~80°。右膝关节无肿胀,髌周、内侧关节间隙及股骨内侧髁压稍压痛,右膝关节关节活动受限,活动度:0°~0°~90°。双膝内翻畸形,双下肢末梢血运、感觉功能正常。Arnold-Hilgartner血友病影像学分级[3]:5级。实验室检查:APTT:72 s,APTT纠正试验:32.8 s,凝血因子Ⅷ活性:0.6%~1.0%。抗丙型肝炎病毒(HCV)阳性,乙肝表面抗原(HBsAg)和抗人类免疫缺陷病毒(HIV)均为阴性,肝功能指标基本正常。完善各项术前检查,经血液科会诊,制定围手术期凝血因子替代疗法方案,于3月1日在全麻下行左膝关节置换术。术后继续予以凝血因子替代疗法及凝血因子水平监测,并行血栓预防、抗感染、止痛等对症治疗,结合个性化功能锻炼,术后左膝关节活动度:0°~0°~95°,复查X片示左膝假体位置良好,伤口无红肿外渗、愈合好,左下肢无明显肿胀,末梢感觉、血运、运动功能正常,行下肢深静脉血管B超未见血栓形成。3月14日患者康复出院。
2 护理
2.1 凝血因子替代治疗的意义 凝血因子替代疗法是一种治疗由凝血因子缺乏所引起止血障碍性疾病的有效方法,目的是将患者血浆凝血因子水平提高到止血水平,是手术成功的关键[4]。护士应根据患者补充凝血因子后达到的水平及衰减时间,调整输注间隔。凝血因子Ⅷ替代治疗剂量计算,按照每公斤体质量输注1U的因子Ⅷ,可使Ⅷ因子活性水平提高2%。
2.2 凝血因子替代治疗的自身并发症 (1)对于长期输入Ⅷ因子的血友病患者5%~52%体内有产生Ⅷ因子抑制物[6]。也有患者术前检查Ⅷ因子抑制物阴性,在置换后第1次出现Ⅷ因子抑制物的报道,而这在没有大量Ⅷ因子储备或无其他准备措施的情况下是很危险的[7]。Ⅷ因子抑制物会干扰有效的替代治疗,因此,术后凝血因子活性水平及抑制物的监测非常重要,否则一旦形成抗体,对血友病的关节置换效果造成严重影响[8]。(2)1985年以前,几乎所有经常输血的血友病患者都染有一种或几种病毒性肝炎,且有相当大一部分成人血友病患者用血浆浓缩因子治疗后HIV转为阳性,目前重组人凝血因子Ⅷ的应用显著增加了使用的安全性[9]。
2.3 凝血因子替代治疗的护理配合
2.3.1 严格执行凝血因子替代治疗方案 (1)该患者凝血因子替代治疗使用的是重组人凝血因子Ⅷ,拜耳医药保健有限公司出品,储存与配置方法严格按照药品说明书执行,在进行静脉注射时需使用含滤膜的静脉注射组件,药物现配现用,准确、准时静脉输入。(2)密切观察患者的反应,如过敏反应、出血情况、伤口渗血、切口引流量、有无皮下出血等。(3)及时抽血送检,了解凝血因子活性,有无Ⅷ因子抑制物产生,凝血功能检测值,及时反馈,确保患者安全。
2.3.2 避免医源性出血机会 (1)HA患者避免肌肉注射,静脉输液予留置静脉针,减少反复穿刺的机会,输液结束用生理盐水封管,不使用肝素液抗凝剂封管。(2)术后患肢抬至高于心脏水平,促进静脉和淋巴回流,减轻切口渗血和患肢肿胀;术后切口采取加压包扎法,达到减少切口渗血、渗液的目的。(3)止痛药可谨慎选择某些COX-2抑制剂,以避免影响血小板功能。(4)局部冷疗已常规应用于关节置换术后,以收缩血管来达到减少出血的目的。但是Forsyth等[10]在人体及动物模型中均发现低温可能抑制血小板聚集,延长出血及凝血时间;该研究结果表明,对于具有正常凝血功能的人来说,冷疗并不需过多担心,反而是有利的。而对于血友病的患者来说,用冷疗来治疗急性关节血肿是危险的。因此血友病性关节炎行膝关节置换时,使用冷疗需慎重。
2.4 识别下肢深静脉血栓形成(DVT)风险,进行护理干预 血友病患者凝血因子替代后凝血功能恢复正常,而输入凝血因子是形成血栓的危险因素,因此血友病患者关节置换术后存在DVT的可能。Hermans等[11]对血友病关节置换患者术后常规行下肢超声检查,腓静脉血栓发生率为10%。该患者术后Caprini血栓风险评估量表(内/外科)得分:>5分,为超高危,同时出血风险因素评估为:有抗凝药物使用禁忌。《抗栓治疗及血栓预防指南》(ACCP-9)[12],对行骨科大手术患者的抗栓治疗进行了全面细致的推荐:(1)对有出血风险病人建议使用间歇充气加压泵(IPC)预防DVT(证据2C)。(2)膝关节置换术后IPC每日使用时间至少18h,至少使用10~14 d(证据1C)。(3)单凭临床评估做出DVT的诊断不太可靠,对于下肢DVT 风险评估高危的患者,推荐行血管超声检查(证据1B)。我们为该患者实施如下DVT预防及诊断:(1)手术回室后立即予以IPC持续治疗24 h,后每日除功能锻炼外均持续行IPC预防治疗,每日至少18 h,持续至术后12 d(出院)。(2)为了减少对膝关节腔及伤口的挤压,降低关节腔内血肿和伤口渗血的风险,为患者选用小腿套进行IPC治疗,梯度压力值分别为:踝40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、小腿中32 mmHg、髌骨下10 cm 24 mmHg,每个充放气周期为48 s,确保下肢静脉有充分的充盈。(3)分别于手术当日、术后第3天、术后1周、术后两周(出院前)行下肢深静脉血管B超检查
2.5 重视个性化功能锻炼,确保膝关节置换中远期疗效 (1)早期锻炼在手术当日麻醉消退后即开始,主要练习股四头肌、腘绳肌的等长收缩以及踝泵和压膝练习。(2)手术后第1天至第1周进行中期锻炼,锻炼的重点是膝关节活动度。这期间逐渐练习膝关节的屈伸,包括被动练习和主动练习两种。(3)1周后进行行走练习,行走练习是肌肉和关节得到锻炼的最好方式,循序渐进增加患者下床走动次数和距离。(4)手术2周以后(患者出院后)进行后期锻炼。出院时做好患者和家属的康复指导,除了巩固已经获得的肌肉、关节活动的功能,还要逐渐加大活动量,扩大活动度数,以获得最大关节活动功能。功能锻炼期间,若出现关节渗血、肿胀等情况,则酌情调整运动量,及时检测凝血因子Ⅷ活性和因子Ⅷ抑制物浓度。
3 小结
血友病患者,由于反复关节内出血,最终都将发展成关节畸形、关节功能障碍。由于患者自身缺乏FⅧ,存在术中不易止血,术后活动和功能锻炼易引起关节出血等不利因素,曾成为手术禁忌证。总结此例成功的经验在于:通过多学科协作,实施凝血因子替代疗法与水平监测,保障围手术期安全;识别DVT风险,进行护理干预;重视个性化功能锻炼,确保膝关节置换中远期疗效。使全膝关节置换治疗血友病性关节炎成为安全有效的方法,重建血友病患者的关节功能,提高其生活质量。
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李昕华(1976-),女,本科,主管护师,从事临床护理工作
贾艳,E-mail:750567918@qq.com
R473.6
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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.020
2016-07-03)