国内外ICU病人分类方法的研究进展

郭克芬，江 会



·科研综述·

国内外ICU病人分类方法的研究进展

郭克芬，江 会

回顾国内外ICU病人分类的发展历程、研究进展和不足,论述ICU病人分类的趋势,为今后开展ICU病人分类的进一步研究奠定基础。

危重症医学；重症监护病房;病人分类;病情评分；分级护理

随着医学学科的不断发展,危重症医学技术的不断提高,对危重症监护病房(intensive care unit,ICU)实行病人分类越来越受到众多医疗和护理专家的关注,也是危重症医学发展的必然趋势。对于ICU病人来说,理想的病人分类应该是根据病人病情的变化及时调整临床监护状态[1]。然而对于ICU来说,普遍使用的护理级别为特级护理或者一级护理,此种分类方法仅能用来与普通病房进行区分,对同一个ICU内部的病人并没有达到分类的效果。如何在ICU实行独立的病人分类系统,以最大限度地利用ICU的人力、物力等医疗资源,满足不同病人的需求,是目前亟须解决的问题。

1 病人分类的概念

病人分类系统(patient classification system,PCS)也就是所说的护理分级,其概念最早可以追溯到19世纪60年代,护理学科的创始人南丁格尔提出依据病人的病情,将病人分为“十分严重”“严重”“尚好”“良好”4类[2]。20世纪50年代以来,美国约翰霍普金斯大学医院的管理人员通过调查分析,在对护理项目进行量化的基础上,将病人按其所需护理项目进行分类,并将其命名为病人分类系统[3]。1979年,护理学者吉尔瓦纳将病人分类系统定义为“在特定的一段时间内,对病人需要的护理照顾进行评估,并将病人进行分类”[4]。与国外相比,我国的病人分类开始较晚,始于1956年,由张开秀、黎秀芳老前辈提出[5],主要是指病人住院期间,医护人员根据病人病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理[6]。

2 国外ICU病人分类的研究现状

2.1 以病情为依据的病人分类 早期人们对病人分类的划分往往是根据主观判断,缺乏客观量化的指标。1981年美国危重症学会在马里兰州的贝赛斯会议上首次提出根据病人入住ICU的病情轻重、病人对技术和人力资源的需要,将病人分为加强监护、高级监护、中级监护和低级监护4个级别[7]。1997年欧洲重症研究基金会又根据病人病情将4级改为3级监护[8]。英国重症监护病房的病人分类系统(European Intensive Care Unit System，EURICUS)[9]将病人分为四大类,第1类需要密切观察病情和高度依赖的照顾,不需要护士一直守护,预计1名护士可以照看2名病人;第2类病情严重,需要护士24 h床旁守护,但不需要烦琐的干预措施;第3类病情非常严重,每班至少需要1.5个护士专门照顾;第4类病情最为严重,每班至少需要2位护士专门照顾,病情大多难以好转,最终病情恶化或死亡。该模式可以保证病人得到所需的护理,合理使用护理人员,提高病人满意度。

2.2 以病情评分工具为依据的病人分类 近年来,为了寻求更加客观、操作性强的分类方法,研究者们开始尝试以危重症评分为依据进行ICU病人分类,主要的评分工具有急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)、治疗措施评分系统(Therapeutic Intervention Scoring System,TISS)、护理活动评分(Nursing Activities Score,NAS)、罗斯麦迪可斯量表-病人分类系统(Rush Medicus Tool-Patient Classification System,RMT-PCS)、RAFAELA病人分类系统、早期预警评分(Early Warning Score,EWS)、九等护理人力评分(Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score,NEMS)、危重病人严重度分类系统(Critical Patient Severity Classification System,CPSCS)等。

2.2.1 APACHEⅡ 由Knaus等[10]于1981年提出APACHEⅠ，并于1985年进一步改进而成APACHEⅡ,它由A、B、C 3项组成。A项为急性生理学评分(Acute Physiology Scale,APS)，包括体温、动脉血pH值、血清碳酸氢盐及格拉斯昏迷评分13项指标。各项指标依据偏离正常值的程度分别计1.2分～4.0分,正常为0分。APS评分选择入科后每个24 h内最差的数值,共72 h。B项为年龄评分,共分5个阶段依次计分，≤44岁为0分,45岁～54岁为2分,55岁～64岁为3分,65岁～74岁为5分,≥75岁为6分。C项为慢性健康状况评分(Chronic Health Scale,CHS),包括既往健康状况及术后并发症及手术方式(选择性的手术、急诊手术和不能承受手术)。APACHEⅡ评分的最后得分为3项之和,理论最高分为71分,分值越高表示病情越重,死亡风险越大。APACHEⅡ评分系统是目前国际上应用最广泛且较权威的一种危重病评分方法[11],有很多文献报道了其在护理工作中的应用,对ICU危重病人的护理工作有广泛的临床应用价值。虽然APACHE评分是危重病临床和研究中最为实用,也是应用最为广泛的一个预后系统[12],并且有助于识别“潜在危重病”病人,但此评分不能及时得出分数,要完全获取各项参数需2 h～24 h,影响对病人的快速评估。

2.2.2 TISS 由Cullen等[13]提出,1974年首先在美国的马萨诸塞州综合医院使用,在其后的10年中在世界各国广泛应用[14-15]。TISS共57项,1983年扩展为76项,它通过量化24 h的医疗活动来测量护理的工作强度,给76项治疗任务分别计1分～4分。根据分值将病人分为4类,第1类0分～9分，第2类10分～19分，第3类20分～39分，第4类≥40分[16]。分值越高表明病人的病情越重,需要的护理措施就越多。TISS是病人接受治疗、监测、护理、诊断等护理方面的综合体现,可以反映出病人接受治疗干预的病情严重程度。通过对危重病人护理需要的分析能够准确判断病人的类别以及所需的护理要求[17]。但是不同病人病情的严重程度不同以及随着病人病情的发展,其需要的治疗措施也增多,应用TISS评分系统计算护理工作强度比较简单,对护理工作量的评估客观直接,但是其计算评分花费时间长,某些项目定义欠佳,操作性差,不能完全反映所有的护理日常活动[18]。鉴于此,1966年TISS简化为TISS-28[19],包括7组共28项护理操作,每项或几项护理活动,依照需要护士投入的时间和精力计1分～8分,得分越高表明病人的严重度越高,需要的护理治疗措施越多,其特点是项目量适中,但是它的评分表以治疗活动为中心,不能很好地反映出医疗相关的操作活动。

2.2.3 NAS 由Miranda博士于2003年在TISS的基础上发展起来的,他将护理活动分为4种，第1种包括监护和执行新的护理措施、卫生保健过程、活动和体位、病人及相关的支持和护理、行政及业务管理工作,占护理活动时间的80.8%。第2种是与医疗和护理没有直接关系的活动,占护理活动时间的6.0%。第3种是护理人员自己的活动,占护理时间的11.2%。第4种不能归于以上3类的活动,占护理时间的2.0%。NAS将管理和输液、卫生保健、活动和体位、病人和家属的支持、护理及行政和管理工作5个方面分为9组护理活动,与TISS-28的护理项目合并为23个项目。每项按其所用的时间占护士1 d工作时间的百分比,计1.2分～32.0分,分值越高,工作量越大。总分177分相当于1.8名护士24 h的工作量(NAS将护士1 d的工作量看作100分)。NAS是一套较为完善的、科学的病人评分系统,它将病人分类与护理活动紧密相结合,能够准确地测量护理工作量,为临床护理人力资源的配置提供理论依据和数据支持[20]。但是该量表在实际应用中也存在不足,首先该量表是在特定的文化背景下设计而成的,应用于不同文化国家存在一些困难,如巴西将其翻译为葡萄牙语,但鉴于巴西为6 h或12 h班次,与NAS推荐的8 h制不同,在测量工作量上存在偏倚,从而导致该量表实际应用时操作性不强;另外收集的人员不够或者过重的工作负荷会导致护理人员应用本工具的积极性不高,从而使收集的数据客观性受到限制。

2.2.4 RMT-PCS 是1968年在美国芝加哥长老会圣路加医学中心开始发展,到1989年形成Medicus-PCS软件已在美国250所医院使用[11]，共包含37项护理项目,每个护理项目都有其固定的“点数”。“点数”实际上包含了时间的概念,它是由该项目所需的护理时数通过工业测量的方法转化而来的,这样转换是为了方便应用。在实际应用时,护理人员根据病人当日所做的护理项目在量表上标记,计算出每位病人每日的总护理点数,然后根据点数将病人分成严重程度由低到高的4类,从而得出科室4类病人的人数,计算出所需要的总护理工作量,最终计算出当日科室的护理人力[11]。RMT-PCS在ICU病人分类和护理工作量的评估中能够起到可信度高、效率高的作用,并且评估项目能够客观真实地反映护理工作量[21],但是其计算方法相对复杂,一些护理项目适合国外的环境,而在国内并不适用。

2.2.5 RAFAELA病人分类系统[21-22]是芬兰推广使用的指导护理人力资源配置的有效工具,该系统有Oulu病人分类模块(OPC)、护理人力资源信息模块和专业护理负荷评估模块(PAONCIL)3部分构成。OPC系统采用因素型分类方法,将护理服务分为6大类(照护计划、循环呼吸特征、营养与用药、个人卫生与排泄、活动和休息、健康教育与情感支持),由护士对病人的各类服务需求进行评估,分为A、B、C、D 4级,分别计1分～4分。根据总评分将病人划分为5组，第1组6分～8分,第2组9分～12分,第3组13分～15分,第4组16分～20分,第5组21分～24分。OPC模块的6个要素既涉及满足生理需求的护理服务,又涵盖了满足心理和情感需求的服务内容,体现了整体护理的服务理念。

2.2.6 EWS 2000年英国皇家医师学院制订了英国早期预警评分(National Early Warning Score,NEWS)[23]，并于2012年将这一评分作为国家标准开始应用于各级医院。NEWS包括呼吸频率、血氧饱和度、体温、收缩压、脉搏及意识水平6项评分指标,每个指标计0分～3分,其中病人病情需要吸氧时,另计2分,对这些指标评分后相加计算出总分,共计20分。通过评分将病人划分为低危、中危、高危3个危险等级，其中0分～4分属于低危,5分～6分或其中任一单项指标达3分属中危,≥7分属于高危,≥12分为极高危,病人每次的评分都对应相应的危险程度,得分越高表示越危险[23]。EWS能够很好地识别潜在的危重症病人,临床指标获得方便,操作便捷,目前已成为英国ICU病房护士的有效助手。

2.2.7 NEMS Iapichino等[8]应用NEMS中的与器官衰竭相关的6个条目在欧洲89个ICU进行为期4年的调查,分析了12 615例病人55 464 d的NEMS记录,确定每名护士每天所能处理的工作点数为45点～50点(每点为5 min),根据护理工作量将1997年制定的3级病人分类监护改为2类监护(TOC),即高需求和低需求两类。

2.2.8 CPSCS 包括生命体征监测、监护、日常生活能力(ADL)、饮食、静脉治疗和药物、处理和操作、呼吸道管理、教育和情感支持8个方面，8大项分别由9个～22个条目组成,根据护理需要、难度、时间等进行评分，根据总分将病人分6类(0分～13分,14分～32分,33分～65分,66分～98分,99分～150分,>150分)，分值越高表示疾病越严重。CPSCS可用于疾病的严重程度分层,有利于ICU护理人力资源的配置,另外也有利于预测病人预后,特别是死亡率,但功能性和认知结局预测价值有限。

除此之外，Duane等[24]用损伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)对ICU创伤病人实施分类监护,显著降低了并发症的发生率,缩短了ICU住院时间，降低了费用和病死率。还有学者应用护理记录系统(Nursing Care Recording,NCR)等危重症评分指导ICU病人分类的实施。应用危重症评分评估ICU病人病情,对病人分类提供了科学的量化指标,但是不同的评分标准导致不同的病人分类,哪种评分方法更具有代表性尚无确切的结论。而且大多评分项目比较繁多,所需要的费用比较高,护士不容易掌握,给实践与研究相互借鉴带来不便。

3 国内ICU病人分类研究现状

3.1 以病情为依据的病人分类 病人的病情是ICU病人分类的重要依据之一,和国外的研究进展一样,国内较多的学者也进行了尝试。目前在国内一些重症教材根据ICU病人病情一般给予特级护理和一级护理,但此分类没有客观、明确、量化的标准,过于笼统,实施过程中存在很多问题。毕越英等[25]根据有无脏器衰竭、病情稳定程度将ICU病人分为甲级监护、乙级监护和普通特护3类,不同监护级别其监护内容、观察与记录频次、护理计划、人员调配和收费不同,达到了适应病情需要、合理安排护理人员、统一收费标准、保证护理质量、提高救治成功率的效果。陈月英等[26]根据黎介寿院士提出的分级分区管理模式,根据病人病种的不同及病情的轻重缓急,将ICU老年病人按术后有无感染分为A级和B级两类,在A级感染监护病房中,建立了气道管理护士和导管护士,危重病研究与护理,以及各种仪器设备的使用与维护是管理的重点;B级非感染监护病房内设立了手术后加速康复护理管理员,重视手术后与器官功能维护与肺部感染的预防,加强人性化管理,安静的休息环境,适宜的温湿度是重点管理的内容。耿梦雅等[27]从病人意识、呼吸、循环3个方面按照马斯洛的基本需要层次论将ICU病人分为特一级、特二级和特三级护理，特一级的病人护理重点放在生命支持上,以满足病人最基本的生命需要，特二级护理除满足病人的生理需求外,还要满足病人的安全和爱与归属的需要,该类病人基本属于病情恢复的过渡期，特三级的病人在特二级的基础上还有满足病人自我实现的需要,该类病人主要处于留观期。

3.2 以病情评价工具为依据的病人分类 熊楚梅等[28]通过应用APACHEⅡ评分对CCU的病人按≤10分、11分～15分、16分～20分、≥21分进行分类,并给予不同的护理监护级别,结果证实护理质量有所提高,并促进了医疗资源的合理使用,节约了病人的住院费用,提高了护理服务的满意度。张鲁军等[29-30]将ICU的338例病人进行随机对照试验，对照组根据病情分类,实验组应用APACHEⅡ分类,分为10分～20分、21分～30分和30分以上,并且分别对应轻度、中度和重度分级,指导和分配护理人员,实验结果表明实验组病人的护理质量、抢救成功率有所提高,并且并发症的发生率、入住ICU的平均时间有所减少。简洁等[31]应用APACHEⅡ对ICU的67例病人进行评分分类,以15分为界点将病人分为≤15分和>15分两类,不同分类组采取不同的心理护理和不同的护患比。吴荣等[32]应用急性生理学评分(Simplified Acute Physiology Score，SAPSⅡ)对ICU的创伤病人进行评分分类,按SAPSⅡ评分≤40分和>40分进行分类,结果明显提高了护理资源配置的满意度和病人对护理工作的满意度。

4 常用病人分类系统在ICU人力资源配置中的应用

4.1 分级护理分类法 将分级护理分类法用于护理人力配置的测算公式为:护士人数=(每日各级护理所需时间总和+每人间接护理所需时间总和)/每名护士的工作时间+机动数[33]。由于不同等级医院、不同临床科室相同分级病人护理工作量也存在较大差异[34]。因此,国内分级护理的分类方法还未广泛用于护理人力配置的测算。

4.2 APACHE Ⅱ分类法 熊杰等[35]在应用APACHEⅡ的基础上对特级护理病人进行了细化分级,并制定出不同级别的护理人力配备，APACHEⅡ评分<15分病人采取的护患比为1.0∶1.0,而当APACHEⅡ评分15分～20分时,调整护患比为(1.0～1.2)∶1.0,当APACHEⅡ评分>20分时,护患比增加至(1.5～2.0)∶1.0[19]。此方法评分比较简单、快捷,能反映病人病情变化和预后评估,但是存在的问题是病人的病情与护理工作量不成比例,不能客观反映护士的工作负荷。4.3 TISS分类法 TISS评分越高表示病人的病情越严重,需要的护士也就越多。其测算公式为:需要配置的护士人数=Σ(16.49×TISS-28评分-111.29)/400[17]。TISS优点是可操作性强,评估消耗时间短,所得数据客观、重复性好,具有良好的信度和效度[36]。缺点是由于我国文化和体制的差异,TISS所列项目不能完全反映ICU的护理工作量,并且在体现病人及家属心理支持方面较欠缺[37-38]。

4.4 NAS分类法 NAS得分越大表明护理工作量越大。每位病人的NAS评分最高为177分,相当于1.8名护士24 h的护理工作量，每位护士在一个班次(8 h)能够护理病人的平均点数为54点[39-40]，所需护士人数=ΣNAS得分/100。NAS法的优点是可以测量每例普通病人或ICU病人所需要的护理工作量[39]。不足之处是我国现有的NAS量表是从国外翻译而来,尚未建立适合我国护理工作内容的NAS量表。

5 小结

综上所述,对ICU病人实行分类管理,不仅有利于合理配置护理人力资源、实现对病人的恰当监护、提高医疗护理的效果,并能缩短住院时间、减轻病人的住院负担。由于ICU病种复杂、病情危重、护理人力资源短缺等原因,病人分类的实施和应用还存在很大的问题。越来越多的学者倾向于使用病情评分系统作为病人分类的工具,但是理想的病人分类工作应根据病人的病情变化及时做出调整,现存的评分工具哪一个更具有代表性,选取哪个界点作为分类的划线标准、每类病人分类后采取何种护患配比和护理措施等尚处于研究探索阶段,所以各类评分工具的使用性还有待于进一步的研究。探索一种简便易行、国内公认的ICU病人分类评分体系以指导ICU病人分类和护理人员配置,将成为护理管理者和研究者今后的研究方向。

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(本文编辑苏琳)

Research progress on classification methods of ICU patients at home and abroad

Guo Kefen,Jiang Hui

(Shanghai East Hospital,Shanghai 200125 China)

It reviewed the development history,research progress and deficiency of ICU patients classification at home and abroad,and discussed the trend of classification of ICU patients,which laid the foundation for further study on the classification of ICU patients in the future.

critical care medicine;intensive care unit，ICU;patient classification;disease score;grading nursing

上海市科委重点项目，编号:15411952100;上海市卫生局面上项目，编号:20134061。

郭克芬,护师,硕士研究生在读,单位：200125，同济大学附属东方医院；江会(通讯作者)单位：200125，同济大学附属东方医院。

信息 郭克芬，江会.国内外ICU病人分类方法的研究进展[J].护理研究，2017，31(21)：2561-2565.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.001

1009-6493(2017)21-2561-05

2016-05-02;

2017-06-25)