基于脏腑辨证的前列腺癌中医治疗进展概述

张 瑶 贾英杰

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300193)

基于脏腑辨证的前列腺癌中医治疗进展概述

张 瑶 贾英杰△

(天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300193)

前列腺癌是常见的泌尿生殖系恶性肿瘤。由于发病隐匿，约50%的患者在确诊时已属局部晚期，约30%的患者在确诊时已出现骨转移，严重威胁着老年男性的健康。中医学在治疗前列腺癌方面独具特色，脏腑辨证是十分重要的辨证方法，即在认识脏腑生理功能和病理特点的基础上，将四诊所搜集的症状、体征及相关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位及其病性的一种辨证方法。经分析前列腺癌中医证候相关文献得出，前列腺癌的病变脏腑主要责之肾与膀胱，并涉及肝、脾、肺。

前列腺肿瘤；脏腑辨证；综述

前列腺癌是常见的泌尿生殖系恶性肿瘤。在欧美，其发病率居男性恶性肿瘤发病的第2位[1]。在亚洲，其发病率相对较低，但也呈逐年上升趋势。由于前列腺癌发病隐匿，约50%的患者在确诊时已属局部晚期，约30%的患者在确诊时已出现骨转移[2]，严重威胁着老年男性的健康，故前列腺癌的治疗受到越来越多学者的关注和重视。中医学在治疗前列腺癌方面独具特色，通过辨证论治给予患者个体化治疗。其中，脏腑辨证是十分重要的辨证方法，即在认识脏腑生理

功能和病理特点的基础上，将四诊所搜集的症状、体征及相关病情资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位及其病性的一种辨证方法[3]。脏腑辨证是中医学的精粹。中医古籍中并未记载前列腺癌这一病名，但根据其发病特点及临床症状，可将其归为淋证、癃闭、肾岩、尿血、癥瘕、积聚等范畴。前列腺癌的发病可概括为虚、毒、瘀、湿四字，其中虚为内因，毒为诱因，瘀、湿既是病理产物又是重要致病因素[4]。前列腺癌是全身疾病的局部体现，其病机特点为本虚标实。贾英杰等[5]分析了1979—2013年中国期刊全文数据库(CNKI)发表的前列腺癌中医证候相关文献得出，前列腺癌的病变脏腑主要责之肾与膀胱，并涉

及肝、脾、肺。兹以脏腑辨证为基础，对前列腺癌的治疗进行简要概述。

1 脏腑虚证

1.1 肾虚证 《难经·三十九难》云：“肾有两脏，其左为肾，右为命门。命门者，精神之所舍也。”故前列腺为藏精之所，属命门之肾。肾为先天之本，主水，主骨，前列腺癌的发病与肾脏关系尤为密切，肾脏阴阳俱损导致气化无力，瘀血败精聚积下焦而为病，故前列腺癌临床表现为进行性排尿困难、下肢水肿、尿血、腰痛等特点，且极易出现骨转移。

彭培初教授认为，由于前列腺癌导致肾脏真阴受损，封藏之责失司，根治术后亦然，故临床多见腰痠背痛、小便滑利等症状，治疗当以扶正、滋肾阴为主，方用六味地黄丸加味[6-7]。王禹堂教授认为前列腺癌发病的主要决定因素为“内虚”，其中以“肾虚”最为突出，临床以六味地黄丸为基础方，并根据患者病情进行加减化裁，同时强调六味地黄丸为滋腻碍胃之品，加之肿瘤久病多伤脾胃，故在使用时多佐以健脾益胃之品，如鸡内金、砂仁、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)等[8]。王树声等[9]在治疗晚期前列腺癌法从扶正补虚，进而减轻患者痛苦，改善生活质量；晚期出现骨转移，责之癌毒损伤肾主水主骨的功能，出现肾阳虚之证，方用真武汤加减。陈志强教授结合晚期前列腺癌病机特点和临床表现，提出扶正抑瘤法治疗Ⅳ期前列腺癌的学术观点，其基本方为：黄芪、太子参、龟版、全蝎、茯苓、陈皮等，针对肾气虚证则在此基础上加菟丝子、巴戟天、牛膝；肾阳虚加附子、干姜、肉桂；肾阴虚加知母、黄柏、生地黄[10]。吕立国[11]认为晚期前列腺癌的病因病机总属虚实夹杂，以虚为主。结合老年人以肾虚为主，且肾阳虚多见的特点，提出扶阳法是治疗晚期前列腺癌的根本大法，方用参附汤等温阳扶正，常用药为红参、附子、干姜、肉桂、桂枝等。此外，也有研究表明，温阳益气法治疗晚期前列腺癌肾阳虚证不仅可以缓解临床不适症状，还可提高机体免疫力[12]。王涛[13]采用补肾温阳法治疗肾阳亏虚型前列腺癌，方用右归饮加减，药用制附子、肉桂、熟地黄、山药、枸杞子、猪苓、瞿麦、杜仲、茯苓等。朱晓光等[14]在运用中医药疗法改善前列腺癌泌尿系统症状时，依据患者症状如小便不通或点滴排出、腰膝痠冷无力、少气怯弱，舌淡脉沉细，辨证为肾气亏虚证，治以温阳补肾利尿，方用济生肾气丸加减。王居祥教授强调前列腺癌病机属肾阴亏耗、肾火偏亢，提出“益阴泻火，和于术数”的治疗理论，即采用益肾阴、泄肾火的方法使得肾阴肾阳重归平衡，方选知柏地黄丸加减。此外，王教授在临证用药方面还提出，①以益气养血为佐，兼以理气，即在应用健脾益气养血的同时，少佐佛手、绿萼梅等疏理肝气；②以益阴为纲，配以补益肾气之品，张介宾曰：“善补阴者，必阳中求阴。”故在滋肾阴的同时酌情加入补骨脂、肉苁蓉等药；③以清利为主，辅以化瘀解毒。癌毒日久迁延难愈，在临床可选1～2味虫类药，走窜入络，搜剔病邪[15]。李远鹏[16]治疗前列腺癌肾阴虚证，治以滋养肾阴，方用知柏地黄丸加味；肾阳虚证治以温补肾阳法，方用右归饮加味。

1.2 肝肾阴虚证 《灵枢·经脉》谓足厥阴肝经：“起于大指丛毛之际……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆。”前列腺为肝经循行所过，又《素问·上古天真论》曰：“男子七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”由于肝气郁结，疏泄不及，致使气滞经脉，血行不畅，脉络瘀阻于会阴而成病，乙癸同源，肾精亏虚必然导致肝精、肝血虚。

周维顺、魏睦新等医家根据前列腺癌发病进程将疾病进展的中期阶段归为肝肾阴虚证，由于前列腺癌病情呈进行性加重，患者出现排尿困难，尿流变细、排尿痛甚并放射至腰骶及下腹部，伴头晕耳鸣，腰膝痠软，口干心烦，舌红少苔，脉细数。治以滋阴降火，滋补肝肾，方选知柏地黄汤加味[17-18]。贾英杰教授认为前列腺癌患者在内分泌治疗后出现头面及五心烦热、口干、口苦、烦躁易怒等症状可归结为肝肾阴虚证论治，由于肝阴肝血的耗伤致使虚火内生，循肝经上蒸熏津外泄，面部烘热，汗出不止，又因乙癸同源，肝阴外泄当与肾同治，治以滋水涵木，方用知柏地黄汤加味[19]。前列腺癌患者去势手术后，体内雄激素水平骤降，内分泌失调、紊乱，症见潮热盗汗、口燥咽干、大便干燥、舌红少苔、脉弦细，李辅仁教授认为，去势后肾之精气骤降，天癸枯竭，导致脏腑功能障碍紊乱，证属肝肾阴虚，治宜滋补肝肾，养阴清热[20]。

1.3 脾肾亏虚证 《景岳全书》记载：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾是人之根本。脾为“气血生化之源”，主运化，主升清，主统血，前列腺癌患者出现乏力，食少便溏，尿血，以及放化疗后血象降低，皆为脾肾亏虚之象。

王树声等[9]对晚期前列腺癌进行分期辨证研究，认为当病情进展为激素非依赖性前列腺癌时，由于正气损伤，邪毒扩散，导致病入膏肓，此时证属脾肾阴阳亏虚，基础方为黄芪、太子参、巴戟天、龟甲等，在口服汤剂的同时配合参芪扶正注射液以增强疗效。朱晓光等[14]在治疗前列腺癌泌尿系症状时，当见到小便淋沥、排尿无力、食少纳差、乏力、自汗等症状时，辨证为脾气虚弱证，治以健脾益肾，用补中益气汤加味。张亚强教授治疗前列腺癌脾肾亏虚型，方用前列消癥汤(药物组成：黄芪、山药、黄精、猪苓、薏苡仁、龙葵、白英、白花蛇舌草、土贝母、莪术)合六味地黄丸加减，并根据具体病情进行临证加减，潮热加女贞子、墨旱莲；盗汗加浮小麦；小便不利加牛膝、冬葵子；心悸加枳实、薤白。同时，也强调慎用淫羊藿、鹿茸等雄激素样作用的中药，以免加重病情[21]。孙桂芝教授认为，前列腺癌的施治应以扶正为第一要义，考虑到老年人命门火衰，肾阳虚弱，脾阳不振，方选右归丸合四君子汤加减，同时考虑到补肾阳类药物有类似雄激素药物的作用，故初起肾阳得生后即减少用量，而少佐滋肾阴之品，以防“阴不制阳”[22]。另外，李辅仁教授[20]治疗去势后脾肾阳虚型前列腺癌，采用健脾益肾、温阳化气法。刘永年教授治疗肾精亏虚、脾虚湿困所致的脾肾两虚型前列腺癌病例1则，以二仙汤、左归丸、六君子汤、牡蛎散复方化裁组方，达到脾肾双补、阴阳兼顾、动静结合、寒热并用、升降平衡的功效，疗效显著[23]。

1.4 肺肾阴虚证 《景岳全书·杂证谟·痰饮》曰：“阴水不足，阴火上升，肺受火邪。”肾为阴中之阴，以阴为本，肺为阳中阴脏，喜润恶燥，二者同病，因最易亏[19]。金水相生，肾水不足可累及肺金。

根据“肺主治节”和五行金水相生理论，虚则补其母，贾英杰教授从肺肾阴虚论治前列腺癌患者内分泌治疗所致血管舒缩症状，且肺肾亏虚，水液代谢失职，则见自汗出，临证以左归丸合生脉散加减，每用效果颇佳[19]。彭培初教授提出，内分泌治疗期，患者阴虚之证较甚，肾水亏虚可累及肝肺，治以金水相生、滋水涵木佐以软坚散结，方用大补阴丸合消瘰丸[6]。

1.5 脾胃虚弱证 《慎斋遗书》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中……脾胃一虚，四脏皆无生气，故疾病日久矣……补肾不如补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。”加之目前大多数补肾类药物都具有类雄激素作用，高荣林教授认为，针对难治性前列腺癌，中医治疗可将补肾转入补脾，通过调理脾胃可到达：①化生精微，荣养五脏六腑；②升清降浊，调畅全身气机；③使四季脾旺，能帮助机体扶正祛邪，益寿延康。采用六君子汤为基础方进行随症加减[24]。《医宗必读》云：“后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。”宋竖旗等[25]认为脾胃健运，元气则充盛，营卫气血化源充足，肌腠则致密，百病则不生，若脾胃损伤则气血衰败，导致百病沓来。“善调脾胃者，可以治五脏”，故在治疗前列腺癌时，采用西医常规治疗同时依据患者症状、体征，采取辨证论治，以调理脾胃基础方六君子汤进行化裁，主要药物有党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、半枝莲、夏枯草等。

2 脏腑实证

前列腺癌可谓是时代病[4]，随着现代生活节奏的加快，饮食结构改变，嗜食肥甘厚味燥烈之品，导致脾胃生热蕴湿，湿热下注膀胱；或纵欲过度、思欲不遂导致相火妄动，使得前列腺常处于充血状态，日久导致瘀血阻滞；加之外界邪毒乘虚而入，致使肾与膀胱气化失司，脏腑功能紊乱，导致湿热、瘀血、痰湿、癌毒内生，最终诱癌发生。

2.1 湿热蕴结证 高瞻等[26]认为前列腺癌患者在等待观察期间，出现病情进展或临床症状明显时，此时期多数属湿热下注膀胱证，方用知柏地黄汤加味。孙桂芝教授强调湿热蕴结是前列腺癌较为典型的病理状态，且会伴随疾病始终，治疗方选八正散合小蓟饮子加减。一则旨在解放被困之脾阳，二能改善前列腺处排泄不畅所致秽浊环境，进而预防癌毒的产生。方中以瞿麦、萹蓄、栀子清利湿热，车前子、滑石清热祛湿，滑利尿道[22]。苏淼毅等[27]总结郭军、魏睦新等多位医家观点，认为湿热蕴结型前列腺癌多发生在疾病初期，治宜清热解毒，利湿散结，方用八正散加减或萆薢分清饮加减。此外，张亚强教授根据患者证见小便不畅、尿道灼热，偶伴尿血、会阴部坠胀不适，大便不爽，舌红苔黄腻，将其归为湿热蕴结证，采用前列消癥汤合八正散加减以利湿解毒，清热凉血[21]。朱晓光等[14]应用萆薢胜湿汤加减治疗前列腺癌湿热蕴结膀胱所致的小便点滴不通、尿短赤涩等泌尿系症状。

2.2 瘀血阻滞证 《叶氏医案存真》云：“精腐瘀血阻闭溺窍为痛，似淋非淋。”瘀血阻滞型前列腺癌患者临床以疼痛多见，临床表现为腰痛连及少腹、会阴部，尿痛，排尿不畅，舌质紫黯，脉细涩，治疗多宜活血化瘀，散结通利，方用抵挡丸加减[14]；王涛[13]治疗该型前列腺癌患者，法从活血化瘀，方用桃仁红花煎加减。但临床独见瘀血阻滞证型的病例较为少见，多与其他证型夹杂并见。

2.3 毒瘀互结证 毒邪外侵导致局部血运不畅、郁积日久则发为癌肿，临床多表现腰痛连及会阴部，且热毒症状较为明显，治以清热解毒，活血化瘀，方用五味消毒饮合血府逐瘀汤倍柴胡、牛膝、桃仁加乌药[16]。由于前列腺癌局部瘀血癌毒凝结，气血不通，术后残存的癌毒易与局部瘀血胶着生变，孙桂芝教授认为适当的活血化瘀药在治疗前列腺癌是必要的，同时应佐以理气药，增强统摄能力，防治癌毒因活血而扩散，方多以四物汤为基础[22]。张亚强教授在继承前人的基础上，以扶正培本为主，祛瘀解毒为辅的原则治疗毒瘀互结型前列腺癌，方用前列消癥汤合四物汤加减[21]。

2.4 痰湿瘀毒证 周智恒[28]根据前列腺癌的发病特点，将激素依赖型前列腺癌纳入痰湿瘀毒型前列腺癌。患者经根治术或去势后，出现排尿不畅，潮热汗出，纳少，尿道涩痛，大便干，口苦等症状，治宜化痰祛瘀解毒，常用药为土茯苓、白花蛇舌草、白英、蛇六谷、三棱、莪术等。郭军教授治疗痰湿毒瘀型前列腺癌，法从软坚散结，化痰祛瘀，方用膈下逐瘀汤加减[29]。此外，李远鹏[16]运用解毒散结、化痰逐瘀法治疗该型前列腺癌，方选血府逐瘀汤合温胆汤加乌药、浙贝母、地龙。

3 虚实夹杂证

前列腺癌发展后期病机复杂，表现出本虚标实的病机特点，正所谓“邪之所凑，其气必虚”，治疗应以“急则治其标，缓则治其本，治本为先，标本兼顾”为原则。曾小菊[30]治疗前列腺癌骨转移患者，依据其小便淋沥、刺痛、坠胀、纳差、面色萎黄、舌红少苔脉沉细等临床症状，将其辨为肾阴亏虚，湿热下注，兼有脾虚，治以清热利湿通淋，养阴益肾，佐以健脾。在应用龙葵、白花蛇舌草、半枝莲的同时加用六味地黄丸，起到补益肾精的作用。贾立群教授认为，前列腺癌主要病机为肾气亏虚，痰湿蕴结，肾气亏则病邪有机可乘，过食五味则导致脾虚痰湿内生，则脾胃虚弱，气血生化无源，后天无以资先天，形成恶性循环。治疗应补益肾气、祛痰利湿佐以活血，方用六味地黄丸加味。此外，还强调治疗应“清补兼施”，补为清补，不宜用大辛大热之品；清为化痰祛湿，轻清为宜[31]。张亚大教授将前列腺癌病机归结为肾虚为本，癌毒为标，针对虚实夹杂的病因病机，应施以扶阳益阴、解毒化瘀治疗，以右归丸为主方，临床进行加减变化，取其补益肾阳之功效，经百余例临床实践证明，运用此法可增强患者体质，提高患者机体免疫力[32]。周智恒[28]依据前列腺癌病理发展过程，将激素非依赖性前列腺癌归为肝肾亏虚、气滞血瘀证，该证型的患者多见乏力倦怠，少气懒言，排尿不畅，潮热汗多，腰膝痠软，下腹会阴胀痛，治疗以益肝温肾、活血化瘀为原则。郁超等[33]认为前列腺癌的发病当责之肾与膀胱，内因患者年事已高，脏腑虚衰，外因湿热内聚，瘀血内停，疫毒凝结而发病，基于临床实践创立前列负阴方(药物组成：黄芪、苦参、熟地黄、补骨脂、益母草)，用于治疗肾气亏虚，毒瘀互结证的前列腺癌，方中君为黄芪扶正益气、利尿托毒，臣以补骨脂温肾助阳、益母草活血散瘀、利水解毒。彭培初教授将前列腺癌激素非依赖期的证型归为肾阳衰败、寒凝湿滞，此期患者经内分泌治疗失败后，疾病进入终末期，阴损及阳，肾阳衰败，营血不足导致筋骨血脉一派虚寒之象，应治以温阳补血，散寒通滞，方用阳和汤加减[6]。此外，有些前列腺癌骨转移患者在行放疗后，导致机体热毒阴伤，瘀热内结，方用犀角地黄汤加减，以化瘀清热解毒[9]。

4 问题与展望

前列腺癌发病脏腑主要责之肾与膀胱，其次是脾胃，并涉及肝、肺。实证多为湿热、气滞、痰瘀，虚证多为气虚、阳虚[34]。由于临床工作中遇到的患者群体不尽相同，临床表现不一，所归纳的证型也各异；同一患者在疾病发展的不同阶段，其表现的证候也不尽相同，虽然脏腑辨证在诊治内伤杂病中最为常用，但目前仍没有一个公认的辨证标准，不同医家在治疗前列腺癌使用的方药差异也较大，还需临床医生根据患者实际病情，结合疾病临床分期进行准确辨证[35]。

中医辨证论治是个体化诊疗模式的集中体现，中医药在治疗前列腺癌方面有其独特的优势与思路，治疗可以贯穿前列腺癌病情发展的全过程，当疾病终末期，西医治疗无效时，中医仍可以缓解患者病情发展，提高患者生存质量；中药配伍灵活，作用靶位广泛，肿瘤发展后期，病机复杂，病情多变，中药复方可将补虚、攻邪等多种作用集于一方，中药药对还可以增强疗效，故中药在抑制疾病发展过程中起到不容忽视的作用。

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(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.038

张瑶(1988—)，女，医师，硕士。研究方向：中西医结合治疗恶性肿瘤。

R737.25

A

1002-2619(2017)02-0308-05

2016-07-10)

△ 通讯作者：天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300193