穴位按摩配合进食训练治疗卒中后吞咽障碍36例※

李 沛 冯卫星 闫菲菲 闫咏梅

(陕西中医药大学附属医院脑病科，陕西 咸阳 712000)

穴位按摩配合进食训练治疗卒中后吞咽障碍36例※

李 沛 冯卫星 闫菲菲 闫咏梅△

(陕西中医药大学附属医院脑病科，陕西 咸阳 712000)

目的 观察穴位按摩配合进食训练治疗卒中后吞咽障碍的临床效果。方法 将70例卒中后吞咽障碍患者随机分为2组，治疗组36例采用穴位按摩配合进食训练治疗，对照组34例仅进行进食训练。2组均10 d为1个疗程，治疗2个疗程后评定效果。治疗前后进行反复唾液吞咽试验和洼田饮水试验，比较2组治疗效果。结果 2组治疗后30 s内完成吞咽次数>3次比例及吞咽的幅度>2 cm比例均明显高于本组治疗前，且治疗组高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后洼田饮水试验分级均较本组治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组总有效率91.67%，对照组79.41%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。结论 穴位按摩配合进食训练治疗卒中后吞咽障碍，可以明显改善患者的吞咽功能，疗效确切。

卒中；吞咽障碍；按摩；康复

随着社会老龄化进程的加快，脑血管病的发病率日益上升，目前已成为危害人们生命安全的三大疾病之首。脑血管病中的脑梗死、脑出血等均可引起假性球麻痹，主要表现为延髓损伤后引起构音障碍、言语障碍、吞咽障碍等。而吞咽障碍又是假性球麻痹最常见的症状之一，由此引起的吸入性肺炎、营养不良、脱水等多种并发症严重影响患者生活质量，危重者还可因痰液阻塞呼吸道而发生窒息，威胁生命[1-5]。所以，对卒中后吞咽障碍安全有效的治疗显得尤为重要。2013-07—2014-07，我们采用穴位按摩配合进食训练治疗卒中后吞咽障碍36例，并与单纯进食训练干预34例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 ①临床确诊并经CT或MRI确诊的卒中患者[6]；②卒中后恢复期(卒中发病后2周～6个月)患者同时具有饮水呛咳、吞咽困难，多伴有咽反射迟钝或消失，或食管括约肌松弛，或舌、咽肌萎缩，或构音障碍；③患者生命体征平稳，无意识障碍，可与治疗师配合完成治疗。

1.1.2 排除标准 ①合并意识障碍者；②有严重认知障碍者；③有明显的口腔或者咽喉疾病患者。

1.2 一般资料 全部70例卒中后吞咽障碍患者均为陕西中医药大学附属医院脑病科住院患者，随机分为2组。治疗组36例，男22例，女14例；年龄最大82岁，最小38岁，平均(62.55±3.27)岁；脑出血10例，脑梗死26例；卒中病程最长95 d，最短16 d，平均(36.57±14.26)d。对照组34例，男19例，女15例；年龄最大80岁，最小36岁，平均(61.73±4.15)岁；脑出血8例，脑梗死26例；卒中病程最长87 d，最短19 d，平均(35.31±12.58)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组患者均给予营养脑细胞、改善脑循环等基础治疗。

1.3.1 对照组 行进食训练干预。

1.3.1.1 间接训练 患者入院后即进行伸舌舔上下唇、左右口角或咀嚼动作，以锻炼舌肌、咀嚼肌；做鼓腮、吮手指动作，以锻炼颊肌、喉部内收肌等。每日3次，每次15～20 min。

1.3.1.2 直接训练 ①进食前准备：保持周围环境整洁舒适，使患者放松心情，清洁口腔。②食物的选择:根据患者喜好选择较易被患者接受的食物种类，并将食物做成冻状或糊状，再配以牛奶、蔬菜汁、果汁等食用以加强营养。③进食方法：患者取坐位或半卧位，洼田饮水试验3～4级者，可先喂1小匙温开水，如无呛咳，再喂1小匙粥，嘱患者先用舌搅拌食物后再进行吞咽，并空吞1～2次，确认口腔无食物残存后再喂下一口，每次喂食时间控制在30 min左右，少食多餐。洼田饮水试验5级者宜留置胃管，鼻饲期间可在医护人员监督下咀嚼可口食物，但不下咽，全部吐出，每日训练3次，每次10 min左右，10 d为1个疗程，待患者病情好转，洼田饮水试验达3～4级时可改变训练方案。

1.3.1.3 咽喉期进食方法 进食前用棉签蘸取柠檬汁原液，以刺激悬腭垂及软腭、舌根；指导患者做声门上吞咽练习，吸气后闭气，做吞咽动作后咳嗽，如此反复5次；小匙取糊状食物(食物应偏凉)，直接送于舌根处，嘱患者闭口低头，于吸气末闭气时吞咽，或转颈向健侧方吞咽。每餐应取不同味道的食物，以刺激患者食欲。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加穴位按摩治疗。头面部取穴：百会、印堂、太阳(双)、颊车(双)、地仓(双)、翳风(双)、风池(双)、外金津、外玉液(经外奇穴，在颌下部，甲状软骨与舌骨之间廉泉穴直上1.5寸，两旁各开0.3寸处)、廉泉、上廉泉、左右廉泉(廉泉穴左右旁开各1寸处)、天突。肢体均右侧取穴：曲池、外关、通里、合谷、血海、足三里、丰隆、太溪、太冲等[7-11]。患者仰卧位或端坐位，医生护士均可操作。按摩手法：指揉法、点按法为主，力度中等，均匀柔和，以患者耐受为度。每穴10～15次，每次10～20 min，每日1次，10 d为1个疗程。

1.3.3 疗程 2组均10 d为1个疗程，均连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①反复唾液吞咽试验[12]：由日本学者才藤荣一提出。患者取坐位或半坐位，检查者手指放在患者喉结及舌骨处，观察患者在30 s内吞咽的次数和喉上抬的幅度。健康成人30 s内吞咽的次数为5～8次，如<3次，或喉上抬的幅度<2 cm，提示吞咽异常，需进一步检查。②洼田饮水试验[12]：嘱患者饮30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况，将吞咽功能分为5级。1级：5 s内将水1次喝完，并无呛咳；2级：5 s内将水1次喝完有呛咳，或5 s内将水2次喝完无呛咳；3级：5 s以上将水1次喝完，有呛咳；4级：5 s以上将水分2次以上喝完，有呛咳；5级：屡次出现呛咳，10 s内全量咽下困难。

1.5 疗效标准 参照文献[1，6]拟定。治愈：患者在30 s内完成3次吞咽，喉部可随检查者手指上下移动，洼田饮水试验1级；好转：患者偶尔反复吞咽唾液，喉部移动幅度较小，饮水偶有呛咳，需时较正常延长，洼田饮水试验降低2级；基本无效：患者无法进行反复的吞咽，喉上下移动<2 cm，饮水呛咳、吞咽困难改善不显著，洼田饮水试验降低<2级。

2 结 果

2.1 2组治疗前后反复唾液吞咽试验结果比较 见表1。

表1 2组治疗前后反复唾液吞咽试验结果比较 例(%)

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后30 s内完成吞咽次数>3次比例及吞咽幅度>2 cm比例均明显高于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后洼田饮水试验结果比较 见表2。

表2 2组治疗前后洼田饮水试验结果比较 例(%)

表2数据经Ridit分析显示，2组治疗后洼田饮水试验分级均较本组治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组临床疗效比较 见表3。

表3 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

3 讨 论

卒中后吞咽障碍属中医学中风、瘖痱、类噎膈、喉痹等范畴。主要为年老体弱，感受外邪，肝肾不足，风、火、痰、瘀阻滞脑络，影响舌本咽喉窍道所致[12]。病位在头和咽喉，属于本虚标实之证，治宜醒脑开窍，利咽通痹。穴位按摩简单易学，安全有效，在卒中的治疗及护理中常用。头为诸阳之会，脑为髓海，主神志思维。百会、印堂、太阳、翳风和风池均位于头部，按摩这些穴位可疏风通络，清利头目，醒神开窍，改善脑部供血及功能活动。中医学认为，咽喉与经络循行关系密切，任脉和足阳明胃经均循行至咽喉，阴阳维脉、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经均直接或通过表里关系、衔接关系等与咽喉部相关联。“经脉所过，主治所及”，故在任脉和阳明经等经络上取穴能够治疗咽喉疾病，改善吞咽功能。地仓和颊车属于面唇部阳明经穴，按摩可以改善卒中并发的中枢性面瘫、口角流涎等症状。廉泉穴及上廉泉、左廉泉、右廉泉、外金津、外玉液、天突均位于下颌及喉部附近，是治疗咽、喉、舌疾病最常用的组合穴位。廉泉、天突均属任脉经穴，廉泉“主舌头下肿难言，舌根缩急不食，舌纵涎出”(《针灸大成》)；天突为阴维任脉之会，主治咳嗽、咽喉炎、呕吐及呃逆等。按摩这些组合穴位可以疏通咽喉部任脉、阴阳维脉、阳明经等经络之气，消除痹阻，活血通络，使经气通达颅脑，则神明清、气血和、脏腑安、阴阳调、经络通、吞咽顺。通过刺激咽喉部的穴位，改善局部血液循环，使之协同大脑共同完成进食、吞咽等反射动作，明显改善吞咽、构音障碍和失语症状。曲池、合谷、足三里和丰隆属阳明经，血海属脾经，太冲属肝经，太溪属肾经，通里属心经，外关属三焦经，按摩这些穴位旨在通经活血，调理心、肝、脾、肾等脏腑功能，平衡阴阳，从而改善大脑思维记性及偏瘫侧肢体的运动功能。

卒中后吞咽障碍是指与吞咽相关的中枢部位或神经受损，导致吞咽反射的一个或多个阶段受累而出现一系列进食困难、饮水呛咳等症状的临床综合征。吞咽活动由位于延髓网状结构中的吞咽中枢所控制，吞咽中枢接受由软腭(经三叉神经)、咽喉壁(经舌咽神经)、会厌(经迷走神经)和高级脑中枢的传入冲动。吞咽中枢的传出冲动至三叉神经运动核、面神经核、疑核和舌下神经核，各运动核的轴突组成神经支配与吞咽有关的肌肉。吞咽中枢对吞咽肌的收缩时间和吞咽顺序起控制作用，而且吞咽一旦开始，其他如言语、呼吸等活动均暂行停止，直到吞咽按顺序完成。现代磁共振功能成像研究表明，吞咽中枢主要存在于扣带前回、中央回皮质、运动前区皮质等，而且认为吞咽中枢是双侧支配，与皮质受损和脑干病变相关[12]。卒中后皮质病变可引起吞咽中枢受损，则吞咽功能启动障碍，环咽肌等收缩动作延迟，食管括约肌失调，从而吞咽周期延长；其次，皮质下白质损伤可导致吞咽中枢与对侧皮质及皮质的下行通路受阻，传出冲动无法启动吞咽反射按顺序完成，其他如言语、呼吸等活动互相干扰，从而出现进食困难和呛咳等一系列症状，导致吞咽功能障碍[13]。正常的吞咽过程主要分为口腔期、咽喉期、食管期3个阶段。口腔期主要是在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊部共同作用将食物送至咽部的过程，而咽腔是吞咽和呼吸的公用通道。食管期不受吞咽中枢的控制，所以卒中后吞咽障碍治疗的重点在口腔期和咽喉期。而本病也主要发生在前两期，表现为随意性运动障碍,吞咽开始动作延迟,与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下。患者做伸舌舔唇及口角等动作，其目的在于锻炼舌肌、咀嚼肌；鼓腮、吮手指等动作，拟在锻炼颊肌、喉部内收肌；使患者做空吞动作，其目的在于加强吞咽反射，增强吞咽力度。进食时患者取坐位或半卧位，能使食物在重力作用下顺利下咽，减小返流的发生率。食物性状以糊状为主，是因此类食物通过咽喉、食管时极易变形咽下。而病情较重的患者则必须由鼻饲供给营养，维持生命，待吞咽功能、咀嚼能力有所提高后再循序渐进地行进食训练，减少吸入性肺炎的发生[14-15]。

综上所述，穴位按摩配合进食训练治疗卒中后吞咽障碍，针对主要症状和病变部位进行积极有效地干预，刺激大脑皮质功能的投射区及头、面、咽、喉、舌等吞咽相关的肌肉、神经、穴位等，疏通吞咽中枢与下行通路，建立协调顺畅的吞咽反射和吞咽功能[16]，改善了吞咽功能，解除患者的身心痛苦，减轻了家庭及社会的负担，达到了康复的目的，临床效果优于单纯进食训练(P<0.05)。

[1] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2009：283.

[2] 大西幸子，孙启良．摄食·吞咽障碍康复实用技术[M]．北京：中国医药科技出版社，2000：43-44.

[3] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识(2013年版)[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35(12)：916-929.

[4] 窦祖林.中国吞咽障碍临床与科研十年回眸[J].中国康复，2014，29(6)：403-405.

[5] 窦祖林，唐志明，兰月,等.吞咽障碍临床与研究进展——美国、日本吞咽障碍年会热点透视[J].中国康复医学杂志，2013，28(9)：859-861.

[6] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[7] 冯卫星,张军,闫咏梅.针刺联合中药治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺部感染疗效观察[J].针灸临床杂志，2015，31(7)：51-53.

[8] 冯卫星，李沛，闫咏梅，等.针刺治疗脑卒中后吞咽障碍45例[J].陕西中医，2015，36(1)：91-93.

[9] 张军，冯卫星，刘燕妮.化痰祛瘀方联合咽三针治疗脑卒中吞咽障碍并发肺部感染疗效观察[J]．陕西中医，2015，36(10)：1314-1315.

[10] 李沛，冯卫星，张军．康复训练配合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21(9)：2121-2122.

[11] 张婧,王拥军,沈彦.脑卒中后吞咽困难的7种筛选试验的评价研究[J].中国组织工程研究,2004,8(1)：7-9.

[12] 曾西，许予明.实用吞咽障碍治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2014：17，47-49.

[13] 王拥军.现代神经病学进展[M].北京：科学技术文献出版社，2004:203.

[14] 高跃强，肖晶.功能训练及营养干预治疗脑卒中吞咽功能障碍临床分析[J].中国医学创新，2009，6(28)：24-25．

[15] 孙漓，朱治山，郭瑾.舌咽联合刺激法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[J].江西医学院学报，2009，49(3)：89-91．

[16] 张婧，王拥军.卒中后吞咽困难的发生机制[J].国外医学：脑血管疾病分册，2004，12(4)：274-277．

(本文编辑：曹志娟)

Clinical observation of Acupoint Massage combined with feeding training on the treatment of post-stroke dysphagia

LIPei,FENGWeixing,YANFeifei,etal.

DepartmentofNeurology,HospitalAffiliatedtoShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanxi,Xianyang712000

Objective To observe the clinical effects of Acupoint Massage combined with feeding training on the treatment post-stroke dysphagia. Methods 72 patients with post-stroke dysphagia were randomly divided into two groups. The treatment group (n=36) was treated by Acupoint Massage combined with feeding training. The control group (n=34) was treated by feeding training. 10 times as one treatment course in two groups, and the curative effect was assessed after 2 courses. The swallow saliva test and kubota drinking water test before and after treatment were tested repeatedly, and the therapeutic effects were compared between two groups. Results The classification of kubota drinking water test after treatment was significantly improved in two groups (P<0.05), and the improvement in the treatment group was better than that in the control group, with statistical difference (P<0.05). The ratios of finish swallowing number > 3 times 30 s after treatment and the amplitude of the swallow > 2 cm after treatment were significantly higher than before treatment, which in treatment group was higher than control group (P<0.05).The clinical effect in treatment group (91.67%) was superior to that in control group (79.41%,P<0.05). Conclusion Acupoint Massage combined with feeding training can significantly improve swallowing function, has exact effect on the treatment of post-stroke dysphagia.

Stroke; Dysphagia; Massage; Rehabilitation

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.028

※ 项目来源：2014年度陕西省自然科学基础研究计划项目(编号：2014JM4092)；陕西省教育厅科学研究计划自然专项(编号：16JK1203)；陕西省科技惠民计划项目(编号：2015HM-10)；陕西中医药大学青年项目(编号：2016QN06)

李沛(1977—)，女，主管护师。研究方向：脑血管病的护理及教学。

R743.309；R244.1；R493.2

A

1002-2619(2017)02-0273-04

2015-01-05)

△ 通讯作者：陕西中医药大学附属医院脑病科，陕西 咸阳 712000