杨文华治疗原发性免疫性血小板减少症经验

2017-02-28郭江水

河北中医 2017年2期

关键词：风热凉血瘀血

郭江水

(天津中医药大学第一附属医院血液科，天津 300193)

杨文华治疗原发性免疫性血小板减少症经验

郭江水

(天津中医药大学第一附属医院血液科，天津 300193)

杨文华教授对原发性免疫性血小板减少症(ITP)的病机认识遵循传统中医辨证论治的原则及现代中医血液病的理论成果，分别从风热毒邪、阴虚火旺、脾胃虚弱、脉络瘀阻进行阐述；临证治疗中形成了自己独特的理论体系，如标本缓急之治、激素拮抗增效、行气化瘀力缓；同时处方中巧妙使用中医经典方剂，根据虚实辨证总结出经验性方剂“凉血解毒汤”及“益气摄血方”，辨证加减；药对应用亦是其一大特色。

紫癜,血小板减少性,特发性；中医疗法；名医经验；杨文华

原发性免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)是临床最常见的由血小板计数减少引起的出血性疾病，与自身免疫功能异常有关。出血部位以皮肤黏膜为主，甚至伴发颅内出血等急危重症[1]。中医古籍中虽无ITP的病名，但对于其主症的描述并不少见，属“紫癜”“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”等范畴[2]。

杨文华教授为本院血液科主任医师，硕士、博士研究生导师，国家中医药管理局重点专科、学科学术带头人，国家自然科学基金项目评审专家，国家科学技术奖评审专家，国家中医(血液病)临床研究基地特聘教授、专家组成员；天津市名中医，天津市名中医传承工作室导师，天津市老年科技工作者协会特聘教授；中国中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员，中华中医药学会血液病分会副主任委员，天津市中西医结合学会血液病专业委员会主任委员。杨教授从事临床、科研及教学工作40余年，在治疗血液病方面积累了丰富的经验，尤其在再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜及骨髓增殖性肿瘤等的治疗方面，具有独特建树，应用中西医结合单元疗法治疗白血病、清肝化瘀法治疗骨髓增殖性肿瘤、补血汤剂治疗慢性再生障碍性贫血等，临床均取得了较好的疗效；率先应用全蝎治疗急慢性白血病，临床取得了一定的疗效。在长期的临床治疗中，杨教授结合中医古籍的经典论述及现代中医血液病的研究成果，对于ITP的辨证形成了自己的诊疗特色，介绍如下。

1 病因病机

1.1 风热毒邪，血热妄行杨教授认为，ITP往往以外感后起病，且紫癜部位不定，病情时有反复，符合风热之邪致病的特点。患者或因饮食劳倦，或因虚损内伤，或因情志失调，卫外之气不固，加之六淫之邪猝然伤人，风热之邪因虚外袭，易患之人而为所伤。风热之邪先入络脉，血遇热则行，而致气血之行失和缓之态，溢出孔窍或脉络，而见紫癜[3]。若邪骤伤人而患者仍不知调养、诊治，或医者寒热不识、虚实不辨，则风热之邪入内，久伏络脉，煎灼津液而成热毒。热毒之邪横窜肌肤则瘀斑成片，甚则瘀滞肌肉关节筋脉而肿胀疼痛；热毒之邪上蒙头窍则头痛、头晕，甚则发热而意识不清；热毒之邪深入经脉，内络脏腑，则脏器受损，机体更难于康复。如邪入肺络，肺气为热邪所伤而失于宣发肃降，则咳嗽咯痰，甚则肺络受其煎灼而咳血；邪入胃络，胃津受损，失其濡润，则口干口苦，胃络为其灼伤，血溢脉外而呕血；邪入大肠，肠络受损则便血；邪入膀胱，肾络为毒邪所熏则尿血[4]。

1.2 阴虚火旺，血不归经风热之邪深入经络，若不能及时清除，或病情稍有恢复而失于调理，不懂摄神，内虚之体反复为不时之风热所袭，则外感之邪引动内伏之邪，内外相合，一则毒热之邪反复煎灼津血，二则经脉津液尚未新生，又为温热之邪所伤，遂成阴虚火旺之证[5]。阴虚之体即为正虚，本就气血津液虚损，经脉脏腑为毒热所伤，若再为温热所袭，则加剧血热妄行于外。且毒热之邪深伏于里，极难为凉血清热之品剔除殆尽，稍有外邪引诱，则病情极易反复。气血津液所伤，无以滋养周身，则体倦乏力；气血不能上养头窍，则头晕；肌肤失于濡养，则面色失于红润，肌肤粗糙干燥；溢出脉外之血，虽病情反复而总量不多，瘀斑紫癜反复多部位出现，颜色失于鲜红。剧烈运动及劳倦后，气血耗伤明显，无以统摄络内之血，则紫癜加重[6]。

1.3 脾胃虚弱，气不摄血 ITP病情反复，或病程较长，间断或连续应用糖皮质激素、免疫抑制剂等对身体攻伐较强的药物，出血一时之症状或有所缓解，但机体愈加亏损，内伏经脉之热邪不能完全清除，反复施加于人体。一则峻猛西药如虎狼之师，二则内伏之邪如溃堤之穴，导致气血亏虚日甚，不能濡养脏腑，而脏腑受损日久亦不能生成气血。虚损之体失康复之时机，内伏之邪无有效之药物清除，脾胃之脏腑失于生源之枢机，后天之本无生化之动力[7]，则气血生成不足，更不能统摄溢出之血，则出血反复发作，缠绵难愈。脾气亏虚，易为湿浊所困，则肢体困重，纳呆食少；脾虚湿盛，下趋肠腑，则便溏稀薄；脾气亏虚，统摄血脉无力，则溢出之血多以瘀斑为主，且颜色黯淡，稍触碰则青紫成片[8]。

1.4 脉络瘀阻，血溢脉外风热外袭，或虚火灼络，或气虚不摄，均导致紫癜、咳血、吐血、尿血、便血，溢出之血即为瘀血。风热侵袭体表而不能以疏散风热之法去之，虚火灼伤于内而失治于滋阴泻火之法，脾虚统摄无力而耽于健脾和胃、益气摄血，则血脉外出之势不能阻遏，气血亏虚之体无以补益，溢出脉外之瘀血既成紫癜之病理产物，又成新血不生而血溢脉外之病因[9-10]。瘀血阻滞肌肉关节，则肢体关节疼痛；瘀血阻于脑窍，则头痛、头晕；瘀血阻于心脉，则胸闷、憋气；瘀血阻于皮肤，则见瘀斑、瘀点，颜色紫黯，甚则经久不能消去。

2 临证治疗

2.1 急则治标，缓则治本 ITP急性期起病急，病情重，稍有延误而有死生之虞。血小板极度减少，出血症状明显而见皮肤紫癜密集呈片，颜色鲜红；从部位来看，可有鼻衄、齿衄及口腔黏膜、球结膜出血，甚者可见舌疱，亦可见呕血、便血、尿血，妇女尤见崩漏，颅内出血则为危重病症。《济生方·吐衄》载“血之妄行者，未有不因热之所发”。热毒内侵，可见发热，口渴咽干，便秘，小便黄赤，舌红赤或绛，苔薄黄，脉滑数。此时阳热内盛、迫血妄行为标，出血症状急切，当先治标，以凉血止血、清热解毒为主[11]。若热毒不清，则外患不除，宜清热解毒以直折火势，则营血不复潮动。

ITP慢性期病程较长，可达数年至十数年，患者血小板提升至安全水平，但未完全恢复正常，或者血小板反复下降，出血症状时轻时重。此为机体遭受热邪及药物攻伐，邪气渐退而正气已虚，无力驱尽残留邪气而仍可见阴虚火旺、血溢脉外之证。证见皮肤无新鲜紫癜，或紫癜细小、散在分布、色泽黯淡，出血点此消彼长，不同部位交替出现，体倦乏力成为主要全身症状，五心烦热，自汗盗汗，舌体淡胖，苔白腻，脉细弱[12]。此时机体以正虚为主，缓则治其本，以补益脾肾、益气生血为治疗大法。同时出血病机以阴虚火旺为主，当滋阴降火，凉血止血。

2.2 拮抗激素，减毒增效糖皮质激素是ITP治疗的一线药物。中医学认为，糖皮质激素具有温热之性。对于ITP患者而言，一方面能够促进脏腑功能的健运、气血的生成；一方面长期应用加剧了ITP患者阳热内盛的状态。患者阳热内盛，阴液所伤，无以载气，气不行津，而见水钠潴留；阳热内盛，虚耗胃津，胃络津伤，迫血妄行，则腹胀、腹痛，甚见消化道出血；阳热煎灼肝肾之阴，肝血不足，肾精亏损，无以濡养肢体，则关节疼痛，甚则易于骨折。杨教授在应用糖皮质激素过程中，常配合行气利水的药物如黄芪、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮，以益气行水；配合健脾生津的药物如山药、芡实、麦冬、海螵蛸，以促进脾胃功能恢复，使生化有源，胃胀、胃痛缓解，预防消化道出血的发生；配合强筋健骨的药物如杜仲、续断、威灵仙、首乌藤，一方面补益肝肾，充养髓海健筋骨，一方面舒筋活络，改善关节功能。中西医结合治疗有助于预防糖皮质激素应用过程中的不良反应，增强治疗效果，还有助于糖皮质激素的缓慢减量而不致引起血小板骤然下降[13]。

2.3 行气化瘀，以平为期气血失调是瘀血形成的基础。气行则血行，气滞则血滞，血行滞缓，瘀阻脉络而成瘀血，加重出血。瘀血日久，脏腑失养，体虚更甚，是为“瘀久必虚”[14]。《血证论》云：“治失血者，不去瘀而求补血，何异治疮者，不化腐而求生肌哉！盖瘀血去则新血已生，新血生而瘀血自去。”祛除瘀血当以调气为上，调血次之。

ITP以正虚为主，因失血、气虚而生瘀血者，治当以平为期，使气血平衡，气帅血行而生新血。调气用药当和缓；生血养血之品不可滋腻碍胃、温阳助火，以防犯实实之弊；活血化瘀，凉血止血，而戒攻逐涤荡之品，以免攻伐正气，犯虚虚之弊；化瘀之品需少，药量需轻，同时密切观察患者出血症状变化。切忌应用大黄、三棱、莪术、水蛭以逐瘀破血，而致出血不止。

3 选方用药，配伍特色

杨教授对ITP的治疗运用中医“阴阳两分”的哲学思路，指出紫癜的发生不外虚实两端，或因毒热内盛，迫血妄行，或因气虚不摄，血溢脉外。结合多年临床经验，自拟凉血解毒汤及益气摄血方，临床辨证应用，执简驭繁。

3.1 凉血解毒汤药物组成：金银花15 g，连翘15 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，白茅根30 g。方中金银花、连翘相须为用，疏散风热，清热解毒，用于温热病卫气营血各个阶段。风热外袭既是ITP发病的病因，也是其反复发作的重要诱因。起病初期，金银花、连翘配伍，疏散风热以去病因，随着热邪入里，亦可引邪外出，使风热得去，伏热得除，而紫癜自止。蒲公英、紫花地丁清热解毒，托毒排脓，对ITP患者阳热偏盛、入里化热成肺热壅盛之证而见咳嗽、喘促、痰多、发热尤为适宜，亦可配伍桑白皮、葶苈子清泻肺热，化痰利水。白茅根既可凉血止血，亦可清泻肺热。

此外，ITP急性发作，阳热内盛，凉血止血为治疗原则，若患者出血症状较重还可配伍龟版、生地黄、侧柏叶、大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草等药物，加强凉血止血之力。

3.2 益气摄血方药物组成：黄芪30 g，当归10 g，炒白术15 g，太子参30 g，茯苓15 g，山药15 g，莲子15 g，三七3 g，藕节10 g。此方益气生血，健脾统血，适用于ITP慢性期气血亏虚、气不摄血而出血缠绵之证。方中黄芪、当归取当归补血汤之义，大剂量黄芪既可益气以摄血，又有助于新血内生；当归补血兼止血。白术、太子参、黄芪取补中益气汤之义，峻补中焦，健脾益气，以滋气血生化之源而见摄血止血之效[15-16]。茯苓、山药、莲子药性平和，健运脾胃而不助热。配止血药物三七活血而不留瘀，又有补益之功；藕节凉血止血。若患者出血症状明显，可配伍炭类止血药物如侧柏炭、地榆炭、棕榈炭、黄芩炭等。

4 药对应用，相须相使

杨教授在多年的临床经验中，积累了丰富的药物配伍经验，药对的应用既增强了治疗的效果，又减轻了不良反应，在ITP的治疗中灵活应用，常获良效。

4.1 金银花与龟版金银花味辛、甘，性寒，入心、肺经。功效疏散风热，清热解毒。气味芳香而具轻宣疏散之性，善清肺经之邪以疏风透热，同时清热解毒之力强，有利咽之效。金银花的常规应用可以预防ITP患者外邪袭肺引动内火，而加重热迫血行，对肺热袭表也有疏散表邪之效。

龟版味甘、咸，性寒，入肝、肾经，具有滋补肝肾之阴而清内热的作用，同时滋肾水制虚火，有固冲止血之功。阴虚火旺为ITP出血的主要病因，龟版的应用从根本上纠正了热迫血行的病理状态。同时杨教授在临床应用中发现，龟版能够针对性提高血小板数量，对糖皮质激素耐受；对难治性ITP、血小板维持在极低水平者，大剂量应用龟版能够改善巨核细胞成熟障碍的状态。

金银花与龟版配伍为杨教授治疗ITP的必用药。一方面能够清除ITP病因，另一方面从根源上纠正了ITP患者脾肾亏虚、阴虚火旺的病理状态，同时对提升血小板确有疗效，为标本兼治的药物配伍。

4.2 茜草与仙鹤草茜草味苦，性寒，专入肝经血分，既能凉血止血，又能化瘀，对血热夹瘀的出血尤为适宜。仙鹤草味苦、涩，性平，入心、肝经。味涩则收敛止血，药性平和，故对于出血病证无论寒热虚实，皆可用之。同时本品尚可补虚，对于气血虚弱者尤为适宜。二药相配，凉血化瘀止血，兼能补虚，止血无留瘀之弊，凉血无伤正之虞。

4.3 黄芪与当归黄芪味甘，性微温，入脾、肺经，能补益脾气以摄血，适用于脾虚不能统血之失血及气虚两虚证。用于治疗慢性ITP患者出血症状加重，能够起到补脾益气、固摄血液循行脉道的作用。同时本品还能通过补脾肺之气以益气固表止汗，对于预防ITP外感、缓解ITP患者乏力症状有明显的效果。

当归味甘、辛，性温，入心、肝经，为补血要药，适用于血虚诸症，又能活血化瘀，对血虚伴血瘀之证有兼顾之效。ITP患者急性期血小板低下，出血症状凶险，若伴有明显的咯血、吐血、便血、月经量多等，可伴有失血表现，属中医学“血虚”范畴，用当归以补血生血。

黄芪与当归配伍为《内外伤辨惑论》之当归补血汤，黄芪量数倍于当归，以达益气生血之效，对慢性ITP患者脾肾亏虚、预防感染、快速提升血小板数量有良好的效果。

4.4 女贞子与墨旱莲女贞子味甘、苦，性凉，入肝、肾经，善补肝肾之阴，为清补之品，药力平和，取效缓慢。同时本品甘补苦泻，能滋阴退虚热，可用于阴虚火旺之潮热心烦之症。

墨旱莲味甘、酸，性寒，入肝、肾经。酸甘化阴，可滋补肝肾，凉血止血，适用于阴虚血热之出血。

女贞子与墨旱莲配伍为《医方集解》之二至丸，能补益肾精，有助于骨髓巨核细胞的正常生成，且用药平和，缓补取效，可长期应用，以助肾精恢复。

5 小结

杨教授运用中医理论治疗ITP，既借鉴了西医的分期而进行中医辨证，也结合了现代中医血液病研究的理论成果，同时运用《血证论》关于出血证的“止血、消瘀、宁血、补血”的治疗大法，提出了不同于一般杂病的辨证思路。杨教授在ITP的辨证论治过程中顾及到ITP属于血小板数量减少及骨髓巨核细胞发育成熟障碍的现代认识，在治疗中总结了对提升血小板数量有确切疗效的中药，结合病机认识进行清热凉血、益气摄血组方及经验性药对应用，提高了临床疗效。

(指导老师：杨文华)

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