读《伤寒论·平脉法》第4条之体会*<br/>——谈诈病与主诉偏倚

读《伤寒论·平脉法》第4条之体会*
——谈诈病与主诉偏倚

2017-02-28北京中医药大学中医学院

河北中医药学报 2017年4期

关键词：主证伤寒论病情

北京中医药大学中医学院

周雨玫李宇航 (北京100029)

读《伤寒论·平脉法》第4条之体会*
——谈诈病与主诉偏倚

北京中医药大学中医学院

周雨玫李宇航 (北京100029)

目的：《伤寒论·平脉法》第4条例举“诈病”论四诊合参，舍脉从证，及舍证从脉的辨证方法。笔者受此启发，结合当今中医临床所见，首次提出“主诉偏倚”的概念，并将“非刻意诈病”视为是影响主诉偏倚的主要因素之一。提示：在患者描述病情受到多种媒体信息影响的今天，中医临床辨证，更应该排除各种干扰，全面采集四诊信息，综合分析，注意去伪存真，才能真正做到“方-证对应”，以充分体现《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治精神。

伤寒论；平脉法；诈病；主诉偏倚;主诉；辨证论治；舍脉从证；舍证从脉;误诊误治

1《伤寒论·平脉法》第4条原文解析

1.1 原文释义《伤寒论·平脉法》第4条云：“师曰：病家人来请云，病人发热烦极。明日师到，病人向壁卧，此热已去也。设令脉不和，处言已愈。设令向壁卧，闻师到，不惊起而盻视，若三言三止，脉之嚥唾者，此诈病也。设令脉自和，处言此病大重，当须服吐下药，针灸数百十处乃愈。”本条可分为两段理解：[1]

第一段：“师曰……设令脉不和，处言已愈。”讲的是舍脉从证。文中“处言”，指断言，即告诉病人。本段大意为，病人家属来请医生时说，病人发热烦极。第二天医生到了病人家中，见病人朝墙而卧，呼吸均匀，安然入睡，表明烦热已去。此时诊脉，即便是脉象“不和”，即脉象尚未完全恢复如常，也可以断言其大病已愈。

第二段：“设令向壁卧……针灸数百十处乃愈。”讲的是舍证从脉。理解本段原文，先来了解两字词的含义，一是对盻(xì，音细)字的理解。

《说文》：“盻，仇视也”。而一个想装病的患者面对医生不但不害怕，还带着怨恨的目光看医生实在不符常理，也于文义不合。根据钱超尘教授考证后认为[2]文中的“盻”形误，当做“眄”。古书中“盻”与“眄(miǎn，音缅)”多混淆。《说文》目部“眄，目偏合也，一云斜视也。”此处“盻视”当作“眄视”，是目光流动斜眼看人的意思。若将“眄视”带入文中，即患者因害怕装病被识破，目光流动闪躲，不敢正眼看医生。可见，钱氏解释更合医理。二是诈病的含义，即假装或伪装患病。本段大意为，假如病人朝墙而卧，闻听医生来后，不是惊喜相迎，而是躲躲闪闪，不敢直视面对。问其所患，反复支吾却说不出病之所在。给他诊脉，患者装出喉咽难受、唾沫等假症，如果脉象平和，则可断定为“诈病”。对于诈病的治疗，可采用“以诈治诈”之法，故意夸大病情，告患者“此病大重”，需用剧烈吐泻及多处强刺重灸加以治疗，使诈病者产生畏惧而不敢继续装病，故此诈病不治“乃愈”。

1.2 原文讨论本条以案例的形式，在强调“四诊合参”的同时，列举了“舍脉从症”及“舍症从脉”2种诊法。

1.2.1 四诊合参：中医四诊，即望、闻、问、切。四诊合参是强调中医诊断要全面采集信息，故临证之时，切不可片面，更不能因个人偏好，而以一诊代替四诊。

仲景《伤寒论·序》强调：“按寸不及尺，握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息，不满五十。……明堂阙庭，尽不见察，所谓窺管而已。夫欲视死別生，实为难矣。”因此，四诊合参是中医诊法的基本原则。

但临床所见的疾病是复杂而多变的，证候显然有真相也有假象，有的假在脉象上，有的假在症状上，故诊法有“舍脉从症”和“舍症从脉”等不同。

1.2.2 舍脉从症：舍脉从症即以症状作为治疗的依据。在辨证过程中，脉症表现不一致，经全面分析，认为症状反映了疾病本质，而脉象只能说明病情复杂。《伤寒论·平脉法》第4条原文第一段“师曰：病家人来请云，病人发热烦极。明日师到，病人向壁卧，此热已去也。设令脉不和，处言已愈。”即是舍脉从症的经典范例。

1.2.3 舍症从脉：舍症从脉是在辨证过程中，出现脉症表现不一致情况，经全面分析，认为脉象反映了疾病本质，即以脉象作为治疗的依据。《伤寒论·平脉法》第4条原文第二段“设令向壁卧，闻师到，不惊起而盻视，若三言三止，脉之嚥唾者，此诈病也。设令脉自和，处言此病大重，当须服吐下药，针灸数百十处乃愈。”即是舍症从脉的经典范例。

2 《伤寒论·平脉法》第4条对中医临床的启示

2.1 去伪存真，避免主诉偏倚

2.1.1 主诉偏倚的基本概念：主诉是患者就诊时所陈述的最主要的症状及其所持续的时间。中医临床上，记录主诉一般应该注意以下几点：(1) 主诉能反映患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。(2)主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。(3)主诉应对中医诊断及“抓主证”具有重要价值。刘渡舟教授《伤寒十四讲》指出：[3]“主证是指决定全局而占主导地位的证候。临床辨证，要先抓主证。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。”也就是说，抓住了“主证”也就抓住了疾病的核心，才能有针对性地制定出正确的治疗方案。因此，当今临床上，病人前来就诊时口述的、第一个症状或主要原因，在有些情况下，可能只是多个症状之一，而并不一定符合作为主诉的要求。因此，病人描述的主诉，与医生记录在案的主诉是有所不同的。病人描述的主诉可能与主证无关，而医生所记录的主诉应该是主证之一。

偏倚(bias)的基本词义是偏斜。倚，即偏，歪。偏倚一词在测量学、统计学及医学流行病学等各学科中的具体定义虽然各有不同，但其基本的解释差别不大，统指与目标有所偏离的意思，即与真实情况相比，发生了偏离。

主诉偏倚，是指主诉偏离了真实情况。这种情况，在当今临床上是经常发生的。由于因患者不具备医学知识，直接描述的往往受到来自媒体或网络信息多种名词的影响，或道听途说的某种病症或疾病的民间俗称，所以对主诉的描述往往会偏离客观事实，从而造成主诉偏倚。主诉偏倚，根据患者描述，又可以分为“主观刻意”及“非主观刻意”两类。

2.1.2 主观刻意所造成的主诉偏倚——诈病：患者主观刻意隐瞒客观事实，编造症状，或无病谎称有病，或小病夸大，导致主诉偏离了客观事实，这种情况实际上就是《伤寒论》中所描述的“诈病”。

明代张景岳在《景岳全书》曰：[4]“夫病非人之所好，而何以有诈病？盖或以争讼，或以斗殴，或以妻妾相妒，或以名利相关，则人情诈伪出乎其间，使不有以烛之，则未有不为其欺者。其治之之法，亦惟借其欺而反欺之，则真情自露而假病自瘳矣。此亦医家所必不可少者。”

张景岳在此分析了诈病产生的原因，往往与争讼、斗殴、嫉妒或与名利相关，并例举医案告诫后世“凡遇此类，不可不加之详审”，同时指出“有以假病而延成真病者。有以小忿而延成大祸者。”而作为医生，一定要详审明辨，有所提防，妥善处置。

现代临床中，诈病的发生也并不少见，《新编实用医学词典》解释诈病，[5]系一种伪造病。即某些人或某些患者出于某种目的伪造出某些病史、某种症状、某种体征、某种检查结果、乃至某种疾病，要求医生给以治疗、诊断、证明以达到其目的。

据有关报道：[6]诈病的患病率以罪犯中最高，可达10%～20%的求医病例，战时部队医院可达5%，而市民综合医院临床估计为1%，在有行为问题儿童中，求医者50%有不实的临床症状。

另外，尚有骗假条、骗证明打官司、骗证明调换工作，骗开处方药，骗取医保等多种情况。由此可见，诈病患者故意模拟或夸大躯体或精神障碍或伤残的行为，往往是为了逃避外界某种不利于个人的情境，摆脱某种责任或获得某种个人利益。这就要求医生既要明察秋毫，又要理解病人，同时恪守职业道德。

2.1.3 非主观刻意所造成的主诉偏倚——非刻意诈病：非刻意所造成的主诉偏倚，是指患者就诊时所陈述的病情并非客观事实，但患者并没有捏造虚假病情的主观故意性。这种情况，也可以称为是“非刻意诈病”。

非刻意诈病造成主诉偏倚的常见原因，主要有以下几种：

2.1.3.1 受某些广告宣传误导：如患者自觉神疲乏力，便自以气虚、血虚、肾虚等为主诉前来就医。若脉濡数或滑数，舌苔厚腻，多与湿热有关，患者往往吃过人参、鹿茸等补药，症情不减，反而加重，遂来就诊，这种情况在当今临床上并不少见。

2.1.3.2 对某项检查指标的过度解读：如有的患者因体检结果血清谷丙转氨酶(ALT)升高，而以肝病为主诉前来就诊。首先，中医诊断肝病，要根据中医五脏生理病理特点及病人临床表现而作出。其次，就单项ALT升高而言，也不一定都是肝病，在某些生理条件下，如剧烈活动后，孕妇在妊娠后期等都可使ALT增高，心肌炎、胰腺炎、胆囊炎、甲状腺机能亢进、各种发热性疾病如伤寒、肠炎、出血热、流性感冒等亦均可使ALT增高。这就需要现代中医临床医师，不但要掌握中医诊断知识，对西医化验指标也要有基本的了解。

2.1.3.3 症情比较复杂，患者难分主次：如有患者前来就诊，自述病情复杂，滔滔不绝，从头到脚，哪哪都不舒服。这就需要医生全面分析，先说出来的症状不一定能反应出病情的主要环节。如患者先说失眠，后又说胃胀，打嗝，便溏，全面问诊后可以看出，此为中焦升降紊乱、气机痞塞，而失眠与胃胀存在着因果关系，属于“胃不和则卧不安”，故本证应该以“心下痞”作为主诉。

2.1.3.4 道听途说，对号入座：根据民间传说、单位同事，某某邻居，或电视节目所述病情及诊断，套用在自己的身上，看诊前就已经自我诊断完毕，如有心烦失眠即自认为是“肾虚更年期”、见手足冷即认为是“肾阳虚”、有乏力汗出便以 “气虚”为主诉前来就诊等等，往往是只知其一，不知其二。一般而言，这对有经验的医生不会产生什么误导效应，但却需要医生做一些必要的解释工作。

2.2 详细采集四诊信息，综合分析《伤寒论》第16条曰：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”讲述了误治后导致病情错综复杂，难以用六经证候称其名者，此为坏病亦称作变证，以及应对坏病的诊治原则。因此，不能够再依照原始病证加以治疗，应该根据疾病变化，予以辨证论治。刘渡舟《伤寒论诠解》指出：“‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’这一观点，不仅对治疗坏病有指导意义，而且对治疗其他各种疾病，都有普遍的指导意义。因为这一法则的基本精神就是辨证论治。”[7]同样，这十二字也是应对当今各种“诈病”的法宝。

“观其脉证”，即临床病情多样，且疾病处于动态变化之中，因此证候往往变化多端，而患者前来就医时所陈述的病情，有时也是真伪难辨。因此，医生必仔细观察，排除各种干扰，脉证并举，四诊合参，全面完整地搜集病情资料，以供分析甄别病机实质之用。

“知犯何逆”，是在“观其脉证”的基础上，运用中医基本理论及原理，进行综合判断与分析，去粗取精、去伪存真，找出疾病的症结所在，即所谓“抓主证”，从而做到见病知源，得出正确的诊断。

“随证治之”，是根据正确诊断，运用理、法、方、药的知识储备，针对疾病主证，即核心病机，选择最佳的治疗方案进行治疗。病有万变，法必随之而变，做到“方-证对应” ，[8-9]因人制宜。

上述十二字的原则，仲景虽因坏病而立，但蕴含着丰富的哲理，是对中医辨证论治精神高度而准确的概括。因此，它对各种疾病，包括应对各种“诈病”均有普遍的指导意义。

总而言之，主诉偏倚是现代中医学发展中一直存在却未被人重视的现象，与诈病相似却不同于诈病。提高辨识主诉偏倚的能力，提高辨别各种诈病的能力，则有利于医生更好遵循辨证论治原则，尽可能避免误诊误治，对于提高中医临床诊疗水平具有积极意义。

[1]李宇航.伤寒论研读[M].北京：中国中医药出版社,2016.31

[2]钱超尘. 读余云岫《古代疾病名候疏义》[J]. 中医药文化,2013(1):47-49

[3]刘渡舟.伤寒十四讲[M]. 北京：人民卫生出版社,2013.173

[4](明)张介宾著.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社,2007.771-773

[5]张俊武.新编实用医学词典[S].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994.434

[6]杨德森. 诈病[J]. 神经疾病与精神卫生,2003(6):411-414

[7]刘渡舟.伤寒论诠解[M]. 北京：人民卫生出版社,2013.33