腰椎间盘突出症的保守治疗方法的研究进展

2017-02-28河北省中医院

河北中医药学报 2017年4期

关键词：椎间盘腰椎间盘神经

河北省中医院

刘烁炜柴仪温志刚李倩△ 常波伦(石家庄 050011)

腰椎间盘突出症的保守治疗方法的研究进展

河北省中医院

刘烁炜柴仪温志刚李倩△常波伦(石家庄 050011)

目的：综述腰椎间盘突出症(LDH)保守治疗方法的临床研究。方法；收集近几年保守治疗LDH的相关文献，研究中药内服外用、针灸、推拿、正骨、骶管滴注、牵引、功能锻炼、综合等对LDH的治疗效果及机制。结果：保守治疗方法适用于大部分LDH患者，临床上多根据患者年龄、身体条件、辅助检查结果等情况，综合采用多种治疗方法，并能取得较满意疗效。结论：综合保守治疗LDH疗效确切。

腰椎间盘突出症；痹病；腰腿痛；保守治疗；中药；针灸；推拿；中医正骨；封闭

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科的常见病、多发病。腰椎间盘突出是由于椎间盘退变或在退变的基础上，遭受外力损害诱发所致，某些单纯的暴力也可导致椎间盘突出，LDH的变化程度分为腰椎间盘膨出、椎间盘突出和椎间盘脱出，尤以后2种变化更为严重。其主要临床表现为：腰痛向臀部及下肢放射，当腹压增高(如咳嗽、喷嚏)时常疼痛加重，间接性跛行、下肢皮肤感觉麻木、肌力减退、肌肉瘫痪、马尾综合征等，严重影响患者生活质量。随着社会坐位工作时间延长，其他体位活动减少，LDH的发病率逐年增高，发病人群涵盖中青年、老年，近年来呈年轻化趋向。

中医学对该疾病的认识可归于“痹病”“腰腿痛”“肾亏”等论述当中。《素问·痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《灵枢·五癃津液别》云：“虚，故腰背痛而胫酸。”《素问·刺腰痛》云：“肉里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”中医学认为本病的主要病因为风、寒、湿三邪，病机为风寒湿三邪杂合阻滞经脉，经络瘀阻，经脉不通则痛，久病及肝肾，肝肾亏虚，不荣则痛。中医辨证分为4型：血瘀气滞证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、肝肾亏虚证。[1]

对于LDH的治疗中医和西医有着不同的理论基础和治疗方法，总体上可分为手术和保守治疗，比较公认的治疗原则是保守治疗6个月，症状不缓解采取手术治疗。随着生物力学和临床研究的进展，对椎间盘病变认识水平不断提高，LDH合并非椎间盘性的神经根压迫症状大量存在，因而有的患者手术效果并不满意。因此正确的诊断和正确的治疗方法选择，是提高LDH治疗效果的关键。在我国中西医结合保守治疗是LDH的最主要的治疗手段。目前保守治疗的方法多种多样，有中药口服外用、针灸推拿、正骨、牵引、骶管裂孔硬膜外注射、物理治疗、功能锻炼、综合治疗等。笔者综合相关文献，对LDH的保守治疗方法予以综述。

1 中药内服

根据辨证分型，中医常以散寒除湿、清利湿热、活血化瘀、补益肝肾为LDH的主要治疗原则。经查阅相关文献，中药内服常用的基础方有：[2](1)独活寄生汤：本方以祛风散寒除湿为主，配伍补肾活血之品。阮氏[3]等运用本方治疗LDH50例，2周总有效率80.0%，4周总有效率98.0%；李氏[4]用独活寄生汤加减治疗LDH临床疗效观察，实验组的总有效率(98.1%)，明显高于对照组(79.6%)，差异有显著性(P<0.05)；实验组患者的疼痛缓解时间和消失时间明显短于对照组，差异有显著性(P<0.05)；实验组的复发率(1.9%)明显低于对照组(18.5%)，差异有显著性(P<0.05)。(2)身痛逐瘀汤，万氏[5]等用身痛逐瘀汤治疗血瘀型LDH90例，系统治疗4周后，参照日本骨科协会评估治疗分数计分，总有效率93.3%。(3)桃红四物汤，郭氏[6]用加减桃红四物汤治疗腰腿痛312例，治愈190例，有效73例，显效25例，无效24例。治愈率60.9%，总有效率92.3%。此外临床常用方还有阳和汤、通督活血汤等，临床又多随证加减或辨证施治。研究表明神经缺血是大多数疼痛的基础，在长期受压的神经根可出现静脉血流完全中断，临床应用的方剂中多含有活血化瘀的功用,可扩张血管、抑制血小板聚集、加快新陈代谢、加速炎症因子及致痛因子转运、减轻无菌性炎症、改善神经缺血，从而促进椎间盘髓核突出组织和硬膜外血肿的吸收，其次中药制剂还具有营养神经细胞，防止其凋亡和促进神经细胞的再生等功能。

2 中药外用法

中药外用法在我国古代即被广泛应用，目前治疗LDH的中药外用方式包括:中药熏蒸、膏药外敷、中药熨敷、酒外敷等，并多辅助以离子导入、红外线照射等治疗，使中药成分多以分子的形式较为快速的集中在病变部位，外用中药多配伍温经散寒、芳香通络、活血化瘀之品，可扩张周围血管，改善局部血液循环，促使突出椎间盘周围炎症消退及水肿的吸收，促进破损的纤维环吸收，达到消炎止痛的作用。赵氏[7]采用射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸治疗LDH，方药选用王清任在《医林改错》中所载身痛逐瘀汤为主方，其组成为: 当归、赤芍、桑寄生各15 g，秦艽、川芎、香附、羌活各12 g，红花、牛膝、桃仁、地龙各10 g，白芍、甘草、炒五灵脂、没药各6 g。通过熏蒸机器蒸发热气来熏蒸腰部.每日1次，每次20 min左右，1个疗程为1周。结果按改良Macnab法评定，优良率92.50%，且半年内无复发情况发生。中药外用法作用于人体局部, 其挥发性成分经皮肤吸收，避免经胃肠道给药的首过效应、不良反应，以及中药内服起效慢等劣势，在中医基础理论的指导下辨证组方，并借助现代医疗仪器不断提高中药成分的的渗透性及利用度，可不断提高LDH的中医保守治疗的效果。

3 针灸推拿治疗

针灸推拿是现阶段临床治疗LDH较常用的治疗方法，疗效独特，副作用小。查阅文献显示，两者联合治愈率更高，复发率更低。目前常用的针灸疗法包括：单纯针刺疗法，针刺与灸法相结合及电针疗法。陈氏[8]针刺夹脊穴、环跳、踝三针结合推拿手法扳法治疗LDH90例，结果：痊愈率61.0%，总有效率达92.0%。黄氏[9]针灸治疗联合推拿的方法治疗LDH86例，对照组和观察组各43例，对照组采用单纯的针灸治疗，观察组患者在针灸联合推拿手法治疗，治疗结果显示：对照组患者痊愈 18 例、显效10 例、有效 5 例、无效 10 例，治疗总有效率为 76.74%；观察组患者痊愈 22 例、显效 12 例、有效 6 例、无效 3 例，治疗总有效率为 93.02%。从治疗情况来看，针灸治疗对腰椎间盘效果显著，具有调和阴阳、扶正祛邪及促进血液循环的作用，有研究表明针刺通过对脊髓、脑干、大脑皮层等中枢神经系统的协同作用，镇痛效果是肯定的；配合推拿手法宣通气血、改善局部微循环，避免局部位出血淤血，这对于缓解炎症具有较好作用。

4 小针刀治疗

小针刀是用金属材料制成似针又似刀的针灸用具，用剥离与切割的方法，对脊间韧带、肌肉及侧隐窝进行松解，来调整脊柱肌肉群与大小关节、韧带之间平衡度，松解神经根黏连，减张减压，可有效缓解腰酸背痛，促进血液循环，以达到治疗目的。李氏[10]小针刀治疗LDH的临床65例，治疗总有效率89.23%。王氏[11]等将184例LDH患者随机分为针刀组109例与手术组75例，手术组采用小切口小开窗椎间盘摘除术，针刀组采用针刀治疗。结果针刀组临床治愈率为82.16%、有效率为96.13%；手术组分别为86.17%、97.13%，组间比较差异无显著性(P>0.05)。说明针刀治疗LDH与手术治疗疗效相当。小针刀治疗一方面可利用针的作用，疏通气血、活血化瘀，“通则不痛”；另一方面可利用针刀将神经根周围黏连组织松解，解除神经根受压状态，促进神经根周围血液流通，带走炎性物质，消除无菌性炎性症状。综合文献，小针刀对LDH的如黏连、瘢痕、挛缩、黄韧带肥厚、关节骨质增生和椎体微小错位等所造成的椎间力学动态平衡失调等病理变化，在适应症范围内疗效较确切。但目前针刀治疗LDH仍存在某些不足之处：[12](1)小针刀术者水平不一，缺乏较为统一的操作规范及安全评价；(2)6个月以上的随访较少，远期疗效有待观察；(3)缺乏对其治疗机制的深入研究；(4)随机对照试验不规范。

5 中医正骨

中医骨伤手法是是一种传统治疗LDH的常用方法，目前临床常用的正骨手法较多，主要分为放松手法和复位手法(斜板法、单髋过伸屈、定位旋转脊柱复位法等)，临床运用中多将2种方法相结合。现代研究发现：放松类手法有利于缓解肌肉痉挛，促进关节液在椎间关节间的流动，从而改善关节软骨和椎间盘无血管区的营养供给，促进神经根水肿与炎症的消除；复位类手法有利于调整椎旁小关节错位，改善突出物质与受压神经根关系，恢复病变区的正常解剖，恢复脊柱内外环境平衡。高氏[13]选取40例河南省禹州市中医院LDH患者，采用传统正骨手法：掌推、推夹脊穴、点按肾腧穴、大肠俞穴、腰部阿是穴、环跳穴、居髎穴，每日1次，配合独活寄生汤加减口服，每日1剂，连续治疗4周，治疗效果显效23例，有效15例，无效2例，总有效率95.0%。杨氏[14]等用手法治疗特大型腰椎间盘突出症30例，用龙氏手法治疗椎间盘向椎管内突出超过矢状径1/2或以上，用日本骨科学会下腰痛评分表评价治疗效果，包括症状、体征、日常生活功能、膀胱功能的评分，30例患者中优11例，良8例，可6例，差5例，总有效率83.3%。

6 骶管裂孔硬膜腔外注射疗法

自1953年Lieverer等[15]采用硬膜外腔注射氢化可的松治疗LDH以来，硬膜外药物注射的疗效越来越为临床所认可。骶管裂孔硬膜腔外注射常用药物为营养神经类、麻醉消肿类以及类固醇类药物，然而，类固醇类药物可引起股骨头坏死、视神经萎缩以及柯兴氏综合征等多种副作用，为避免医源性疾病的发生，近年来我国临床工作者多用中药制剂进行硬膜腔外注射治疗LDH,有效地改善了急性期患者的临床症状。孟氏[16]采用骶管注射疗法治疗LDH 69 例，以0.9% 氯化钠注射液 30 mL+ 曲安奈德注射液 40 mg+ 维生素 B12注射液 3 mL+2% 利多卡因注射液 6 mL+ 地塞米松注射液1 mL的混悬液缓慢经骶管推注，3 次为1个疗程，共治疗 3 个疗程，疗程间休息 2 d，共治愈 46 例，好转 20 例，无效 3 例，总有效率95.7%，随访半年后，复发 5 例，复发率为 7.2%。研究表明：通过硬膜外腔注射药物，注入液体量较大充盈病变部位的椎管节段，产生的液体压力能分离突出髓核与神经根之间的黏连，解除神经根受压状态。局麻药物利多卡因等，能穿透神经细胞膜，阻滞钠通道，阻断了异位神经冲动，缓解神经痛。维生素类药物，参与体能量代谢，有对于保持生物膜的完整性，促进受压神经根功能恢复；类固醇类药物具有较强的抑止无菌性炎症功能，抑制炎性渗出，同时可促进炎性介质吸收，从而减轻和防止神经根与周围组织的黏连。中药制剂的混合液直接注射到硬膜外腔及神经根周围，将药物直达病所，可充分发挥中药活血化瘀、祛风除湿、消肿止痛等功效。

7 牵引治疗

常用的牵引类别包括[17]：人力牵引、一维牵引、二维牵引、三维牵引、四维牵引、自身重力牵引，水平位骨盆牵引等。目前临床应用较多的是水平位骨盆牵引，其主要作用是拉大椎间隙，降低盘内压。水平牵引的牵引力多位于前纵韧带，对后纵韧带、腰椎小关节及腰肌作用较弱，故对LDH的治疗疗程缓慢易于复发，多作为辅助治疗手段。三维和四维牵引是在水平牵引的基础上增加了成角、旋转和侧屈，是目前文献论述较多的牵引类型，其优点在于能更有效地拉大椎间孔，增加椎管容积和后纵韧带张力，有利于椎间盘减压，减小纤维环受力，使突出物有不同程度减小，促进椎间盘突出物的回纳或改变位置，松解神经根的黏连，为神经根创伤性炎症的修复提供适合的内环境。王氏[18]等运用“悬吊牵引床”治疗腰LDH105例，总有效率90.48%；林氏[19]等采用光弹实验结合三维有限元计算，探讨前屈位与后伸位不同牵引角度和不同牵引力时对腰椎间盘各部的影响，结果表明随着牵引角度加大和牵引重量的增加，腰椎间盘各部拉应力逐渐加大，对L5～S1、L5～L4、L3～L4椎间盘产生最佳效果牵引角度应是前屈位的30°、25°、25°。

8 功能锻炼

在脊柱相关的众多疾病中，国内或国外的医学界，都提倡一些有效的体育运动疗法，[20]如五点支撑拱桥法、小燕飞、八段锦、太极拳等。文献显示，目前关于太极拳治疗LDH的研究达八百余篇。传统太极拳要求“脊柱节节松开、对拉拔长”等要领，极为重视人体中轴—脊柱的活动，其中又以腰部的活动最为重要。太极拳运动可显著提高腰背肌及腹肌功能,保持脊柱的灵活性和稳定性，同时促进中枢神经系统内毛细血管的血液流动，从而改善椎旁组织供氧量,减轻组织水肿情况。宋氏[21]24式太极拳锻炼对LDH影响的研究，将68名LDH患者随机分为对照组(31人)和太极拳组(37人)，对照组进行常规物理治疗，太极拳组在常规疗法的基础上进行为期6个月的24式太极拳锻炼，得出结论：太极拳组直腿抬高角度明显增加，疼痛程度明显减轻、腰椎功能改善指数增高、下肢运动神经传导速度增加，总有效率97.3%。传统太极拳在运动过程中要求“以腰为轴”，[22]从始至终使脊柱特别是腰部处于屈曲、旋转及环转等全面而整体的运动之中，使脊柱运动范围变大，其缓慢自然而柔和的多维运动，长期坚持，有利于维持脊柱稳定，保持正常功能，矫正不良状态，延缓脊柱退变。然而在LDH的患者疼痛剧烈的急性期，行动困难，亦使运动疗法对LDH急重症患者的治疗受到限制，另一方面目前对太极拳运动过程中人体的生理变化缺乏量化数据，值得进一步深入研究。

9 综合治疗

综合治疗是根据患者体质病机，选取几种保守治疗方法同时应用，其优点在于，各种方法可以相互补足，治疗的有效率大大增加。杨氏[23]选取LDH患者80例，采用中西医综合治疗，硬膜外注射疗法,以2%利多卡因5 mL、维生素B123 mL以及曲安奈德20 mg、0.9%氯化钠注射液5 mL，1周1次，1疗程2～4次；牵引治疗，同时对胸部和骨盆进行牵引固定，牵引的基础重量为患者体质量的60%，每10～15 min加紧1次；牵引治疗后，采取推拿治疗，经患者太阳膀胱经及少阳胆经方向进行腰背部及下肢手法放松，保持膝关节、踝关节屈曲，逐渐向下迁移，随后对椎间盘突出部位进行反复按压；日常口服中药方剂，药物主要组成有：当归、川芎、防风、茯苓各9 g，牛膝15 g，白芍9 g，独活15 g，熟地黄、党参各9 g，桑寄生15 g，桂心、秦艽各9 g，杜仲15 g，细辛3 g，水煎服，取汁200 mL，分2次服用；结果:显效43例，有效34例，无效3例，总有效率为96.25%。阿氏等[24]采用甘露醇250 mL、山莨菪碱15 mg静点，1次/d，连续3～5 d，复方丹参、盐酸川芎嗪静点，1次/d，连续10 d；配合硬膜腔外注射疗法每周1次，4～5次，腰背腹肌锻炼，每日200～300次，综合治疗80例LDH，总有效率97.5%，显效率88.8%。

10 其他

如平躺疗法，即应选用硬板床平躺休息，绝对硬卧的时间一般需要3周以上；物理疗法，即利用电流、热能、微波超短波电疗，远红外热疗，低频脉冲电疗作用腰部压痛处，改善局部血液循环，刺激神经修复再生；此外另有平衡汤、埋线、贴敷、化学髓核溶解术等，临床效果也比较好。

11 小结与展望

LDH发生的内因是随着年龄的增长，椎间盘不断受到脊柱纵轴的挤压力、牵引力和扭转力等外力作用，使其不断发生退变，髓核含水量减少，渐渐失去弹性，继而使椎间隙变窄，周围韧带松弛，降低了抗负荷能力，纤维环易破裂；不平衡的外力，各种急慢性损伤是诱发LDH的外因。其疼痛机制目前主要流行3种学说：[25]一是机械压迫学说，突出物刺激或压迫神经根，从而引起腰痛及下肢放射痛；二是炎症刺激学说，伴随着纤维环破裂，髓核突出，退变的髓核内含有乳酸、氢离子、前列腺素E和磷脂酶等具有强烈刺激和致痛作用的物质成分，在化学性神经根炎形成的基础上使窦椎神经末端的伤害感受器极敏感，即便轻微的机械压迫，患者即可出现明显的放射痛。三是自身免疫学说，髓核某些成分进入体内成为抗原，引起抗体产生，当肌体受到寒冷、潮湿、劳累等环境影响，免疫力降低，神经根局部抗原抗体反应加剧，具有强烈致炎致痛的递质TNF-α和IL-1表达明显升高，促进炎症水肿的发生发展引起疼痛或促进神经对其他致痛物质的敏感性。

LDH的病因病机，决定了目前LDH在治疗方法上的多样性。综上所述，从最基本的卧床休息、牵引、功能锻炼，到传统的中药内服外用、针灸推拿及中医正骨，再到中西医结合的中药制剂骶管注射、小针刀疗法，以及综合治疗，目前LDH的保守治疗方法多种多样且疗效显著，并且随着医学的进步还在不断增加及转变。未来需要我们建立一套完整、科学的LDH保守治疗诊疗规范，深入对LDH的现代科学研究，从整体出发考虑脊柱平衡的外源性和内源性稳定因素，严格统计学设计、多学科参与，形成一套规范的LDH保守治疗体系，不断完善保守治疗方式，并使其互相增益，才能最终实现对LDH患者进行更为安全可靠的治疗。

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