平脉预测和防治急危重症探析*

首都医科大学附属北京中医医院老年病科

刘玉超 王振裕(北京100010)

平脉预测和防治急危重症探析*

首都医科大学附属北京中医医院老年病科

刘玉超 王振裕(北京100010)

目的：平脉辨治危急重症具有重要的临床价值，而运用脉诊预测危急重症的发生而提前干预则具有更重要的临床意义。笔者在临床实践中不断摸索，根据脉之阴阳五行生克乘侮运用对危急重症予以辨治和预防，效果显著。

脉诊；平脉辨治；平脉预测；危急重症；阴阳五行；生克乘侮

Analysis of Prediction and Prevention of Critical Diseases with Smoothing Pulse

随着临床的逐步深入和对经典脉诊理论的反复学习，笔者发现平脉不仅可以辨治危急重症，而且运用脉诊还可以预测危急重症的发生而提前干预，危症则可以转危为安，所以其具有重要的临床意义。平脉预防辨治危重症虽然重要，但临床中并未得到重视，今结合经典论述和临床案例予以阐述说明，并与同道探讨。

1 平脉辨治及预防危重症案例3则

笔者平脉辨治和预防危急重症的思想主要来源于临床实践和经典理论的学习，其中有3个关键病例对笔者悟出平脉辨治和预防危重症的规律有很大的启发。

病例1 患者刘某，男，66岁，2013年12月住院，间断胸闷26年，加重伴喘憋、咳嗽、左下肢浮肿1个月，不能平卧3 d。患者咳白痰，痰多，易咯，喘憋，不能平卧，左下肢浮肿，纳尚可，大便干，小便量少。舌淡红，舌底胖，有裂纹，苔薄白，左寸脉沉弱、左尺细数、右尺旺、余脉弦滑。患者既往冠心病病史26余年。中医诊断证候为喘病 心气不足，阴虚火旺，痰饮内停。西医诊断为心功能不全心功能IV级 冠状动脉粥样硬化性心脏病。西医以利尿、扩冠等治疗，中医方面以防己黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤并加当归、生地黄等药化裁治疗，经治1月余，患者喘憋好转，心衰控制，顺利出院，后继续用中药治疗5个月，喘憋症状消失,此外，其多年的白发变黑、斑秃消失而生出黑发。

此病例，心脉得沉弱为得相克脉，因心脉当得洪脉，反而得沉弱脉，说明其病重，左尺细数，右尺旺，为阴虚火旺，余脉弦滑。心衰病例常可心脉得沉而无力脉，再进一步辨气虚、血虚、阴虚还是阳虚。患者白发变黑、斑秃消失而生出黑发是意外收获，说明中医重在平脉辨治，则获良效。

该患者在治疗半年后，诸症缓解，但患者左寸脉始终沉弱，当时已至夏季，根据心洪肾沉以及夏洪冬石的脉理，夏季心脉得沉弱脉仍属病较重，即使患者症状减轻，仍不能掉以轻心，否则则病重应在冬季、亥子日、夜半加重。因此让患者坚持服用中药，至2016年患者总体情况进一步好转，而且意外收获多年之打鼾症也消失之效，于2017年2月患者心脉的沉弱脉消失，患者的病情得到较大改善。

病例2 患者王某，男，80岁，2014年6月查胸片时发现右侧满灌胸水而求治于中西医的一位住院患者。有次笔者夜班时，查看病人，发现患者左手寸脉沉微。 心脉应洪，夏脉应洪，而恰恰患者心脉为沉微，又值夏季，患者虽生命体征尚平稳，但病情是很重的。笔者判断患者夜半会加重，当时考虑只要子时(夜间11点)前用药提前干预就行了。但笔者没来得及处理时，患者夜间10:30发生急性左心衰了，突然间满肺哮鸣音，然后立即利尿扩冠、解痉平喘治疗，并与参麦注射液益气养阴治疗，患者逐渐好转，心衰进而纠正。

当时笔者平脉辨治和预防危急重症的思想和技术尚未纯熟，对心病左手寸脉摸到沉微脉，虽判断出夜半加重，但干预时期把握不好，认为只要子时前与相应干预就会预防，其实没有理解还有亥时子时皆属水，心病当日加重，应期在亥子之时。因此当时应该当机立断，立刻与生脉饮或参麦注射液益气养阴，并宣肺利水等治疗，就不会出现后面的急性左心衰了。

病例3 金某，男，78岁，一位肾衰尿毒症患者，每天晚上胸痛1～2次，常含服硝酸甘油而缓解。2013年11月30日晚23:00胸痛，血压130/70 mmHg，心肺(-)，双下肢轻肿。舌淡红，苔白，脉沉弱。查心电图S-T段压低，予硝酸甘油0.5 mg 含服，缓解，但30 min后再次疼痛，再予硝酸甘油，仍不缓解，急查 TNT:150 ng/L，患者肾衰，基础病多，家人拒绝冠造和植入支架等治疗，与阿司匹林、波立维300 mg嚼服抗血小板聚集，泵爱倍50 mg扩冠，泵速5 mL/h。至凌晨2:30，患者胸痛不缓解，与针灸内关透郄门后迅速好转。此后，笔者每次值夜班，先与其针灸，预防其夜间急性冠脉综合征发作，果然其发作次数明显减少，生活质量明显改善。此外，意外的是，患者秃发，经针灸治疗3个月后，黑发逐渐长出。

此例患者，心脉应洪，其脉为沉弱，自然与心脉相克，心病当夜半加重，患者每晚常发心绞痛，在发现针灸对其疗效较好后，每次先其发作时用针灸治疗，其发作次数明显减少，生活质量改善。患者秃发，经针灸后黑发重生，也说明平脉提前干预心经而取得的出人意料的效果。

2 平脉预测急危重症理论渊源

平脉预防辨治危急重症理论渊源在《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》、《脉经》中均有论述，后世医家也有相关论述，其主要以脉之阴阳五行生克乘侮的理论为依据进行预测，而在预测出之后在相应的节点进行辨治干预就往往可以取得较好的疗效。

2.1 平脉预测急危重症的应季节理论 《伤寒论》[1]的平脉法讲述了平脉预测急危重症的应季节的方法：“问曰：二月得毛浮脉，何以据言至秋当死？二月之时，脉当濡弱，反得毛浮者，故知至秋死。二月肝用事，肝属木，故应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知至秋死。他皆仿此。”其中蕴含的平脉预测的其实是五行生克之理。因为金克木，二月本应得弦脉，而得金脉，到秋则金旺，木更虚，金乘木而病重，所以说至秋当死。其他脏腑依次类推。

《黄帝内经》[2]更全面介绍了平脉预测急危重症的方法，其依据的同样是五行生克乘侮之理：“宣明五气篇第二十三：五邪所见，春得秋脉，夏得冬脉，长夏得春脉，秋得夏脉，冬得长夏脉，名曰阴出之阳，病善怒，不治。是谓五邪。皆同命，死不治。”这一段指出，五邪可由脉上察出，春季得秋之毛脉，夏季得冬之沉脉，长夏得春季之弦脉，秋季得夏季之洪脉，冬季得长夏之缓脉，皆时节与脉证相克，这些均是不治之症。

据以上理论，平脉预测危重症应季节推理可以举一反三：春得秋(毛)脉，至秋乃死；夏得冬(石)脉，至冬乃死；长夏得弦脉，至春乃死；秋得洪脉，至夏乃死；冬得长夏之缓脉，至长夏乃死。

2.2 平脉预测急危重症的应日期理论 平脉辨证，其应日期是如何预测的？这在《素问·平人气象论》中有明确论述：“肝见庚辛死，心见壬癸死，脾见甲乙死，肾见戊己死，是谓真脏见，皆死。”

肝有问题的到了庚辛日，凶，会死，或加重；心有问题的到了壬癸日，凶，会死，或加重；脾有问题的到了甲乙日，凶，会死，或加重；肺有问题的到了丙丁日，凶，会死，或加重；肾有问题的到了戊己日，凶，会死，或加重；如病人见真脏脉，遇相克的日子，即死。

因此医疗中应重视疾病加重的应期预测。

2.3 平脉预测急危重症的应时辰理论 平脉预测急危重症的应时辰变化是笔者在病房的医疗中，尤其是在值夜班过程中不断摸索验证的，而反过来再学习《内经》、《伤寒杂病论》、《难经》等经典，叹服这些早已在经典中存在的精彩论述。

《素问·脏气法时论》：肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。脾病者，日慧，日出甚，下晡静。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静。肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。

子时为夜半，寅时为平旦，卯时为日出，日中为午时，日晡为申时。

依据脏气法时的理论，肝病加重的申时，心病加重在子时，脾病加重在卯时，肺病加重在午时，肾病所说四季甚是指丑、辰、未、戌4个时辰加重。

临床中疾病加重的时辰多与脏气法时论的论述相合，但也需临床中的进一步观察与证实。

3 平脉防治危重症的思考

平脉预测出患者疾病加重的季节、日期、时辰，中医有很多提前干预的方法。

如病情较重者需当机立断立即干预防止疾病的进一步发展，如冠心病患者，若心脉沉微者，一般夜半加重，即使生命体征平稳，也需立即予参附汤回阳救逆或生脉饮益气养阴生脉治疗，其往往取得较好疗效。好转的标志是心脉趋于和缓、有根。

如果按季节、日期规律，仍以心病为例，根据《素问·脏气法时论》，心病冬天为甚，愈在长夏，加于壬癸，愈在戊己，即心病冬季重，长夏轻，壬癸日重，戊己日轻，因此心病按季节冬病(长)夏治，按日期治在戊己，是心病提前干预的最佳时机。

以上说明平脉预测与防治危重症应用的仍然是阴阳五行生克乘侮理论。《伤寒论·平脉法》[1]中指出：“脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师曰：水行乘火，金行乘木，名曰纵；火行乘水，木行乘金，名曰横；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰顺也。”可见，在脉诊中，五行生克乘侮脉诊运用广泛。如得相克脉，即春得浮脉，夏得沉脉，秋得数脉，冬得洪脉，则为病脉，心脉得沉脉，肺脉得数脉，脾胃脉得弦脉，肝脉得浮脉，为病脉，预后较差。陈士铎在《脉诀阐微》也指出：“查四时之节气，春夏异于秋冬，审一日之晷时，寅卯殊于申酉，大约逢克则凶，逢生可救，我生则缓，我克难医，因五行而推断，举一隅而可知。”

可见历代医家对平脉预测与防治危急重症的思想是一致的，结合现代医学有关危重症的认识，相互补充，相信在危重症的防治中会有新的成果。

[1]汉·张仲景 述，晋·王叔和撰次，钱超尘，郝万山整理.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社，2005.8-11

[2]黄帝内经[M]. 北京：中医古籍出版社，2003.54-58

(2017-05-15 收稿)

Department of Geriatrics, Beijing Chinese Medicine Hospital affiliated to Capital Medical University

LIUYu-chaoWANGZhen-yu

(Beijing 100010)

It is of great value to treat critical diseases with pattern differentiation by smoothing pulse, and more clinically valuable to predict so as to intervene the occurrence of critical diseases with pulse diagnosis. The author explored continually in clinical practice, and got significant effect in differentiating and preventing critical diseases through the application of generation, restriction, over-restriction and counter-restriction among yin and yang and five elements of pulses.

pulse diagnosis; pattern differentiation by smoothing pulse; critical diseases; yin and yang and five elements; generation, restriction, over-restriction and counter-restriction

*北京市医院管理局北京市属医院科研培育计划：No.PZ201709；北京中医医院首届杏林优材计划项目

王振裕，男，主任医师。

R241.1

A

1007-5615(2017)04-0012-03

理论与临床论著