1例脑瘤患者PICC置管后并发深静脉血栓的护理

龚 敏 邓淑琴

1例脑瘤患者PICC置管后并发深静脉血栓的护理

龚 敏 邓淑琴

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于上腔静脉的一项由护士执行的置管技术[1]。PICC目前已广泛应用于临床，但也存在一些并发症和危险。其中导管相关性静脉血栓形成是最严重的并发症之一。PICC相关性静脉血栓形成是指PICC置入后因穿刺或导管直接损伤血管内膜，患者自身特征等多种因素作用导致PICC导管及所在血管内壁形成血凝块的过程[2]。一旦确认血栓形成后，给患者带来身体损害的同时也造成一定的经济损失[3]。我科于2016年5月收治1例脑瘤术后患者，患者入院后给予置入PICC导管进行输液治疗，于置管后第8天发生静脉血栓。结合血管外科医师和静疗专家意见，根据血栓发生的部位、程度、患者出凝血功能，在抗凝治疗的同时保留并继续使用导管，护士做好抗凝治疗的同时，加强病情观察与护理，效果满意。现将保留导管期间的观察重点和护理方法报道如下。

1 病例介绍

患者，女，52岁，主因右侧额颞叶基底节区星形细胞瘤2级术后半月，为求进一步诊治于2016年5月10日9:00入住我科。入院时患者神志清楚，精神尚可，面色红润，四肢活动自如，KPS评分80分。既往无高血压病、糖尿病史，无放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。入院后给予甘露醇、醒脑静、地塞米松等药物支持对症治疗，头枕部放疗及替莫唑胺胶囊口服化疗。5月26日在超声引导下行PICC置管，选择右侧肘上贵要静脉，一次穿刺成功，置入40 cm，导管外露长度0 cm, 导管型号为优力捷前端开口4 Fr，X线透视定位导管前端位于第8胸椎水平。6月3日患者右侧上臂出现肿胀，手臂不能抬高，局部皮温升高，臂围由之前的29.5 cm增粗至32 cm,穿刺点周围无红肿，无渗血、渗液，患者诉胀痛明显，数字疼痛评分 4分。无胸闷、气急。PICC管通畅，回抽有血液。立即行血管彩超检查，示右侧上肢贵要静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉栓子形成。请血管外科医师和静疗专家会诊，建议保留PICC导管，继续输液，脑瘤术后禁止溶栓，予低分子肝素钙4000 IU皮下注射每12 h 1次抗凝治疗，上臂局部涂抹喜辽妥软膏每日2次。右侧上臂制动，适当抬高患肢，密切观察患者病情变化，加强各项护理措施，4 d后右侧上肢疼痛渐消失，10 d后臂围恢复至置管前水平，于6月30日完成治疗，计划性拔管。拔管后50 d血管彩超示右上肢贵要静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉内径正常，血流方向正常，管腔压闭良好，均未见明显异常回声。

2 观察与护理

2.1 患肢的护理 血栓形成后1～2周栓子极易脱落，因此急性期患者应健侧位卧床，右侧上臂关节制动，并使用医用三角巾协助固定右上臂关节制动。抬高置管侧肢体高于心脏水平20°～30°，向患者强调肢体制动的重要性，班班交接注意观察。注意保暖，不得按摩热敷或做剧烈运动，防止一切使静脉压增高的因素，以免栓子脱落引起肺栓塞[4]。

2.2 加强导管维护 标准化、同质化导管维护，保持导管连接端口的清洁，采用“A-C-L”维护程序，规范冲封管手法，接头内如有血液、药液残留应及时更换。

2.3 病情观察

2.3.1 监测臂围 每天测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。

2.3.2 观察有无肺栓塞及其他器官栓塞症状 肺栓塞是静脉血栓最严重的并发症。肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咳血等，听诊可闻及肺部啰音，严重者休克。一旦发现上述症状，需立即高浓度O2吸入，并报告医师，按急性肺栓塞抢救流程对症处理。

2.3.3 观察有无出血倾向 患者本身在行放疗和口服替莫唑胺胶囊化疗药，两者均有骨髓抑制作用。使用抗凝药物过程中应监测患者血常规、凝血功能。特别注意观察牙龈及鼻腔有无出血，皮肤有无瘀斑，测血压袖带绑扎处有无出血点。保持大便通畅，避免用力大便，用力咳嗽，以免颅内压升高引起脑出血。

2.4 监测D-二聚体指标 血栓形成时纤溶系统激活，纤溶酶裂解纤维蛋白，产生D-二聚体，因而检查D-二聚体成为一项有临床意义的方法。D-二聚体可以反映血栓大小变化，治疗期间持续较高说明治疗无效，含量再升高预示血栓再形成。

2.5 心理护理 发生血栓患者由于担心血栓是否会进一步发展及导管能否继续使用，经常会产生紧张与焦虑心理。我们向患者讲明静脉血栓形成、抗凝治疗的原理及需观察重点，让患者心里有数，减轻患者焦虑与紧张心理，及时反馈我们对其局部症状、体征的评估及B超复查好转的结果，同时对患者的配合表示肯定，增加患者的信心。

2.6 饮食护理 避免高胆固醇饮食，给予低盐、低脂富含纤维素饮食，多吃新鲜蔬菜，多饮水，多吃防止血液黏稠食物，如草莓、黑木耳等。

2.7 健康指导 加强手部抓握拳运动促进血液回流。

3 肿瘤患者PICC后易并发深静脉血栓原因分析

3.1 患者因素 肿瘤患者由于肿瘤组织释放大量促凝物质及促血小板凝集物，导致血液的高凝状态，恶性肿瘤患者发生血栓的危险比普通人高。此患者为脑肿瘤术后，活动耐力小，卧床时间长，长期卧床引起血流缓慢，血液黏稠度高，易并发静脉血栓。

3.2 导管因素 PICC导管作为异物留在血管内致血管内皮损伤，流速下降，血管腔狭窄，可进一步激活凝血系统，促进血栓形成。

3.3 药物作用 患者使用甘露醇降颅压脱水药物，可导致血液高凝状态及血液浓度增加，使血液更容易在血管内凝聚形成血栓。

4 讨 论

恶性肿瘤患者是PICC置管并发静脉血栓的高危人群，国外研究发现，初次PICC置管癌症患者静脉血栓的发生率为23.3%，多次PICC 置管血栓的发生率高达38%[4]。确诊PICC血栓后不主张立即拔除导管，在形成血栓后，导管拔除的安全性是过了急性期(14 d后)血栓机化后。Jones等[5]也提出了同样的观点。只要导管没堵塞，PICC导管可以继续使用。在临床工作中，我们应加强医护合作，禁止溶栓的患者根据导管通畅情况可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管，在抗凝治疗的同时监测患者的凝血功能和血管超声影像，同时做好血栓侧肢体的护理，并与患者及家属做好沟通，减轻患者心理负担，在保证患者安全的提前下，实现患者最大利益化治疗。发生血栓后积极治疗和采取恰当的护理措施可取得较好效果。

[1] 钱玉兰，陆勤美，张兰凤，等.延续护理在预防PICC患者血栓形成中的应用效果观察[J].护理研究，2014，28(10)：3663-3664.

[2] 符 琰，余春华，汤 辉,等.恶性肿瘤患者PICC相关性静脉血栓的临床分析[J].四川医学，2014，35(1)：94-96.

[3] 赵锐祎，申屠英琴，陈春芳. PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志，2012，47(11)：1014-1016.

[4] 曾令秀，黄文碧，姜应梅.肿瘤患者置入PICC后并发深静脉血栓的护理[J].护士进修杂志，2010，25(21)：1982-1983.

[5] Jones MA，Lee DY，Seqall JA,et aI．Characterizing resolution of catheter-associated upper extremity deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg，2011，51(1)：108-113．

(本文编辑 崔兰英)

330002 南昌市 江西省南昌市第九医院中西医结合肝病科(龚敏)，江苏省肿瘤医院(邓淑琴)

龚敏:女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.069

2016-10-30)