外固定支架结合小夹板外固定术与切开复位内固定术治疗老年不稳定性桡骨远端骨折的疗效

李洪彬

(天津医科大学总医院滨海医院骨科，天津 300480)

外固定支架结合小夹板外固定术与切开复位内固定术治疗老年不稳定性桡骨远端骨折的疗效

李洪彬

(天津医科大学总医院滨海医院骨科，天津 300480)

目的 探讨外固定支架结合小夹板外固定术与切开复位内固定术对老年不稳定性桡骨远端骨折的疗效。方法 2012年10月至2016年1月老年桡骨远端骨折患者40例，按照治疗方式分为外固定支架组和钢板固定组，分别于治疗前和治疗6 w、3、6个月时比较两组患者手术时间、骨折愈合时间、掌倾角、尺偏角、桡骨短缩情况以及Mayo腕关节功能评分。结果 外固定支架组患者手术时间显著低于钢板固定组(P<0.05)。两组患者骨折愈合时间无统计学差异(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后6 w、3、6个月时两组患者掌倾角、尺偏角、桡骨缩短差异显著(P<0.05)，但两组组间不同时间点比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后6 w和3个月，钢板固定组Mayo腕关节功能评分优良率均显著高于外固定支架组(P<0.05)，治疗后6个月时，两组Mayo腕关节功能评分优良率无统计学差异(P>0.05)。结论 外固定支架结合小夹板外固定术与切开复位内固定术在老年不稳定桡骨远端骨折患者的治疗效果均较好，值得推广应用。

桡骨远端骨折；外固定支架；切开复位内固定术

目前桡骨远端骨折是老年人群最常见的上肢骨折，尤其是老年女性〔1〕。对于老年人群关节内的不稳定骨折和骨质疏松骨折，由于部分松质骨压缩变形，要达到良好的桡骨长度、尺偏角、掌倾角、平整关节面难度较大，即使初期复位也存在后期复位丢失的风险〔2〕。外固定支架治疗在手法复位的基础上，通过在骨折端进行固定钉牵引，调节活动螺杆维持牵引力，从而防止骨折的缩短移位〔3〕。小夹板外固定术是桡骨远端骨折的首选治疗方法，疗效较好。但是对于不稳定性桡骨远端骨折，单纯的夹板或石膏固定难以使关节面较好和稳定的固定〔3〕。切开复位内固定术通过钢板内固定纠正桡骨缩短、骨折愈合的效果较好〔4〕。本研究拟比较外固定支架结合小夹板外固定术与切开复位内固定术对老年不稳定性桡骨远端骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月至2016年1月本院骨科住院的老年桡骨远端骨折患者40例，诊断标准：(1)有明显外伤史；(2)前臂远端畸形；(3)疼痛明显，有压痛、纵向叩击痛、腕关节活动受限；(4)单侧桡骨远端骨折；(5)不稳定性骨折；(6)无其他部位的多处骨折或陈旧性骨折；(7)经X线片或CT确诊。按照治疗方式分为外固定支架结合小夹板治疗组(外固定支架组)和切开复位内固定组(钢板固定组)。外固定支架组23例，男9例，女14例；年龄60～85〔平均(68.37±4.05)〕岁；桡骨远端骨折部位：左侧13例，右侧10例；损伤原因：坠落伤18例，车祸伤5例。钢板固定组17例，男7例，女10例；年龄60～82〔平均(67.62±4.77)〕岁；桡骨远端骨折部位：左侧12例，右侧5例；损伤原因：坠落伤14例，车祸伤3例。排除合并意识障碍、精神类疾病、其他重大疾病以及不能耐受手术治疗者。两组患者性别、年龄、骨折部位、损伤原因比较无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者给予活血消肿等对症治疗后，常规给予抗生素预防感染。

1.2.1 外固定支架组 常规消毒铺巾，患者采取仰卧位，给予臂丛神经阻滞麻醉，上臂止血带止血。在骨折近端骨折线2 cm上做纵形切口，避开肌腱、桡动脉、桡神经行钝性分离、植入两枚Schanze螺钉。再于第二掌骨桡背侧做两个纵形切口，牵开指伸肌腱后垂直掌骨长轴植入两枚Schanze螺钉。连接外固定支架并进行手法复位。首先由两位助手对抗牵引，松弛前臂肌肉，纠正骨折端的畸形。使用克氏针固定骨折碎块。在C形臂机下透视骨折复位情况、桡骨关节面恢复情况。满意后拧紧螺母，固定支架。确定固定支架牢固、骨折端无移位后，缝合钉道、包扎、石膏外固定。患者术后常规使用抗生素抗感染。术后即可行指关节活动，次日可行肩关节、肘关节功能恢复。视伤口情况，术后2 w拆线，4 w拆除支架，改用小夹板固定，再3 w 后拆除固定。

1.2.2 钢板固定组 常规消毒铺巾，患者采取仰卧位，给予臂丛神经阻滞麻醉，上臂止血带止血。于患者腕部桡掌侧缘腕屈肌腱做7 cm纵弧形切口，分离旋前方肌、暴露骨折端，清楚断端间嵌插的软组织进行骨折端复位。对于有关节面塌陷或骨缺损者予以植骨；注意恢复桡骨的长度、关节面平整、掌倾角和尺偏角。复位后采用克氏针固定，将T形钢板置于掌侧桡骨远端，植入螺钉固定。在C形臂机透视下，满意后植入锁定螺钉，生理盐水冲洗创面，缝合、覆盖后石膏托外固定。患者术后常规使用抗生素抗感染。术后即可行指关节活动，次日可行肩关节、肘关节功能恢复。视伤口情况，术后2 w拆线，撤除石膏托后行腕关节功能恢复锻炼。

1.3 研究指标 分别于治疗前和治疗后6 w、3、6个月时比较两组患者手术时间、骨折愈合时间、治疗前后掌倾角和尺偏角资料、桡骨短缩情况以及Mayo腕关节功能评分〔5〕。 Mayo腕关节功能评分是患者腕关节功能评分的常用评分系统，此系统主要通过疼痛程度、功能状态、活动范围和握力4个维度进行评分，每个维度最低0分，最高25分。最终评分90～100分为优、80～89分为良、60～79分为可，<60分为差。优良率=(优+良)/(优+良+可+差)×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组手术时间和术后愈合时间比较 外固定支架组患者手术时间〔(34.35±4.61)min〕显著低于钢板固定组〔(65.20±11.76)min,t=11.485，P<0.05〕。两组患者骨折愈合时间〔(66.04±5.33)d、(64.21±4.20)d〕无统计学差异(t=1.171，P>0.05)。

2.2 两组治疗前后掌倾角、尺偏角比较 不同时间点两组掌倾角、尺偏角均无统计学差异(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后6 w、3、6个月时两组掌倾角、尺偏角均有统计学差异(P<0.05)，且均明显改善，恢复到正常水平范围。见表1。

表1 两组患者治疗前后掌倾角、尺偏角比较±s)

与治疗前比较：1)P<0.05；下表同

2.3 两组患者治疗前后桡骨缩短比较 所有时间点两组桡骨缩短均无统计学差异(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后6 w、3、6个月时两组患者桡骨缩短差异显著(P<0.05)，桡骨缩短均明显减小。见表2。

表2 两组患者治疗前后桡骨缩短比较±s)

2.4 Mayo腕关节功能评分比较 治疗后6 w和3个月，钢板固定组Mayo腕关节功能评分优良率〔16例(94.12%)、17例(100.00%)〕均显著高于外固定支架组〔15例(65.22%)、18例(78.26%)，P<0.05〕。治疗后6个月时，两组Mayo腕关节功能评分优良率〔17例(100.00%)、21例(91.30%)〕比较无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

桡骨远端骨折指距桡骨远端关节面3 cm的骨折，该解剖部位为松质骨和密质骨的交界处，受外力时易骨折。桡骨远端骨折约占全身骨折的1/6，为临床常见的骨折类型之一〔5〕。桡骨远端骨折具有以下特征：①伴有明显的骨质疏松；②骨折常波及关节面；③多为低能量损伤；④骨折块不稳定，伴有缩短移位〔6〕。由于老年患者骨质疏松以及桡骨远端解剖结构的特殊性，老年不稳定性桡骨远端骨折常伴随松质骨嵌插、压缩，桡骨缩短、尺桡关节分离、三角纤维软骨盘损伤等〔7〕。一般认为，若X线片出现以下现象提示为不稳定性骨折：原始骨折横向移位>10 mm；桡骨短缩>5 mm；关节面掌倾角减少>20°；正位或侧位像关节面粉碎超过50%；合并尺骨骨折；严重骨质疏松〔8〕。

桡骨远端骨折的复位主要包括切开复位和闭合复位。闭合复位主要是指使用石膏、夹板进行外部固定，切开复位主要指采用内固定术、人工腕关节置换术等。对于不稳定骨折患者，一般采用石膏外固定、外固定支架、钢板内固定等手术治疗，其中石膏外固定法具有手术简单、住院天数少、花费低等优点，在临床上最为常用〔9〕。但是石膏在塌陷关节面的固定和桡骨的轴向短缩方面无显著疗效，存在一定的临床局限性。外固定支架结合小夹板外固定治疗可以有效防止桡骨短缩移位，但是手术过程较复杂，治疗费用相对较高。切开复位钢板内固定不但能够缩短治疗疗程，而且解剖复位效果较好，有助于伤口的愈合和关节功能的恢复，迅速康复〔10〕。

本研究结果说明两种治疗方案均取得了较好的临床效果，两组疗法在维持掌倾角、尺偏角和桡骨缩短方面有一定的稳定性，与相关研究结果一致〔11〕。另外本研究说明外固定支架治疗腕关节功能的恢复效果优于切开复位内固定治疗。与谭平先等〔12〕研究结果一致。钢板内固定治疗对早期腕关节功能的恢复优于外固定支架治疗。但是随着时间推移两种治疗方法的效果趋于一致，外固定支架较稳定、切口较小、不直接压迫软组织，最大限度地保留软组织的完整性，能够为骨折的愈合提供更稳定的力学环境，术后恢复快。

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9 张伟刚，孙文阁，袁 征，等.切开复位内固定结合外固定治疗肘关节恐怖三联征〔J〕.临床骨科杂志，2013；16(4)：455.

10 叶颂霖，刘海亮.两种固定方法治疗跟骨骨折的疗效比较〔J〕.中国医学创新，2016；13(4)：75-8.

11 刘小淳.两种方法治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床对比研究〔J〕.按摩与康复医学(中旬刊)，2012；3(32)：388-9.

12 谭平先，叶淦湖，侯之启，等.钢板与外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2011；26(1)：35-7.

〔2016-04-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

李洪彬(1977-)，男，主治医师，主要从事骨创伤、膝关节镜、脊柱方面的研究。

R683.4

A

1005-9202(2017)03-0668-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.065