阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑梗死的疗效观察

杨秀娟 李罗清 黄 翔 唐 骏 田根胜 程艳华

湖南岳阳市一人民医院神经内科 岳阳 414000

阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑梗死的疗效观察

杨秀娟 李罗清△黄 翔 唐 骏 田根胜 程艳华

湖南岳阳市一人民医院神经内科 岳阳 414000

目的 观察阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑梗死的临床疗效。方法 将116例进展性脑梗死患者随机分为治疗组58例和对照组58 例。2组均采用脑梗死常规治疗，治疗组给予氯吡格雷75 mg和阿司匹林300 mg，1次/d，连续7 d，7 d后改为阿司匹林300 mg，1次/d，连续7 d。对照组单用阿司匹林300 mg，1次/d，连续14 d。治疗前和治疗14 d、30 d后进行神经功能缺损程度评分(NIHSS评分)，同时评估出血风险。结果 治疗组治疗14 d和30 d后神经缺损评分明显优于对照组，差异有统计学意义。治疗30 d后，冶疗组总有效率(89.7%)明显高于对照组(72.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。2组血小板计数、凝血指标治疗前后对比差异均无统计学意义(P>0.05)，2组的不良反应发生率无明显差异(P>0.05)。结论 短期阿司匹林联合氯吡格雷治疗进展性脑梗死可阻止病情进展，降低患者的致残率，且不会增加出血的风险。

阿司匹林；氯吡格雷；进展性脑梗死

进展性脑梗死是急性脑梗死的一种特殊类型，发病时神经功能缺失症状轻微，但病情渐进性加重，因其高致残率引起广泛关注[1]。早期积极干预是治疗进展性脑梗死的关键。2013-06—2015-05我院对进展性脑梗死患者采用短期阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科收治的进展性脑梗死患者116例，男71 例，女45 例；平均65.8岁。纳入标准：(1)符合1995年第4届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准；(2)经头颅MRI证实；(3)首次发病且在发病后7 d内入院；(4)进展性脑梗死的判断标准：根据2003年EPSS(European Progressing Stroke Study Group)制定的标准，1周内经治疗病情仍加重的脑梗死，任何2次评估时，意识水平、上下肢运动、眼球运动有任何一种2分的加重和(或)在言语功能中有致血栓不断扩展蔓延，使梗死范围扩大。严重者还可造成侧支循环或其他血管阻塞，使病情进一步恶化甚至死亡。排除标准：(1)溶栓、心源性脑栓塞；(2)有血小板减少、活动性溃疡等抗血小板治疗禁忌证；(3)有严重心、肺、肝、肾疾病或肿瘤。

1.2 研究方法 将进展性脑梗死患者随机分为治疗组58例和对照组58例。2组均采用脑梗死常规治疗(钙离子拮抗剂、清除自由基、活血化瘀、神经营养药物)，并对伴发疾病进行对症治疗。治疗组给予氯吡格雷75 mg和阿司匹林300 mg口服，1次/d，连续7 d，7 d后改为阿司匹林300 mg，1次/d，连续7 d。对照组单用阿司匹林300 mg口服，1次/d，连续14 d。

1.3 疗效评定 治疗前和治疗14 d、30 d后进行神经功能缺损程度评分(NIHSS评分)，按1995 年全国第4届脑血管病会议“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准”判定疗效[2]：(1)基本治愈：症状和体征基本恢复正常，神经功能缺损评分减少91%～100%；(2)显效；症状和体征基本恢复60% 以上，神经功能缺损评分减少50%～90%；(3)好转：症状和体征基本恢复20% 以上，神经功能缺损评分减少15%～49%；(4)无效或恶化：症状和体征基本恢复不足20% 甚至加重，神经功能缺损评分减少15% 以下；(5)死亡。同时评估出血风险(皮肤黏膜出血、消化道出血、颅内出血)

1.4 凝血指标检测 2组治疗前和治疗30 d后早晨空腹抽取静脉血检查血常规、凝血常规。

2 结果

2.1 2组治疗前后神经功能缺损程度评分比较 2组治疗后神经功能缺损评分均较治疗前显著改善。治疗组治疗14 d和30 d后神经缺损评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后2组神经功能缺损程度评分比较分)

注：与治疗前相比，﹡P<0.05；与对照组相比，△P<0.05

2.2 2组临床疗效比较 治疗30 d后，冶疗组总有效率(89.7%)明显高于对照组(72.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 (n)

注：与对照组相比，﹡P<0.05

2.3 不良反应 治疗期间治疗组发生出血5例，其中牙龈出血3例，消化道出血1例，颅内出血1例，胃肠道不适反应3例。对照组发生出血4例，其中牙龈出血2例，皮肤瘀斑1例，消化道出血1例。出现胃肠道不适反应2例，消化道出血2例，均为大便隐血阳性，未发现消化道出血致血红蛋白下降，无失血性休克发生。2组治疗前后血小板计数、凝血常规(PT、APTT)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

进展性脑梗死患者病情进展加重的原因主要为血栓的扩展或再形成。血小板聚集为血栓形成的重要危险因素，所以血小板活化是进展性脑梗死的一个关键因素。前指南中对急性缺血性卒中的治疗主要有溶栓和抗血小板聚集治疗。但大部分进展性脑梗死患者病程>4.5 h，已超过溶栓治疗治疗的时间窗。因此对于进展性脑梗死患者来说，抗血小板聚集药物治疗是切实可行的。

阿司匹林能够不可逆地抑制环氧化酶，阻止血小板聚集和释放反应，起抗血栓作用。但临床实践中部分患者存在阿司匹林抵抗[3]。Kojuri等[4]发现，阿司匹林抵抗与其应用剂量无明显的相关性。因此，对于进展性脑梗死患者盲目增加阿司匹林剂量可能风险大于获益。氯吡格雷为噻氯匹啶的乙酸衍生物，可结合血小板表面的ADP受体，阻断血小板的活化，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集，起到抗血小板聚集的作用[5]。从作用机制上分析，两药合用从不同途径抑制血小板的聚集，发挥二者不同药效，强化协同治理效果，最终有效抑制血小板的聚集，弥补单用阿司匹林的不足，加强抗血小板聚集。体外研究发现，阿司匹林和氯吡格雷均具有降低血小板对内皮细胞基质的黏附作用。但两者联合更能抑制由ox-LDL引起的炎性因子的表达，降低血小板对内皮细胞基质的黏附，提示两者联合应用能加强抗血小板聚集作用[6]。

在短暂性脑缺血发作(TIA)或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且并不增加出血风险。本文结果发现，早期针对进展性脑梗死患者使用双联抗血小板聚集治疗，治疗组的总有效率显著高于对照组(P<0.05)，能有效阻止梗死的进展，且并不会增加出血的风险。这可能与阿司匹林及氯吡格雷联合抗血小板聚集，进一步降低血小板聚集率、阻止堵塞血管的进一步闭塞，挽救缺血再灌注区域的脑细胞从而实现防止梗死面积的进一步扩大有关。

[1] 沈明强，程庆璋，石冬敏，等.不同抗血小板治疗对急性脑梗死患者血小板活化聚集状态的比较[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2013，58(2)：213-216.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：376-381.

[3] Mijajlovic MD，Shulga O，Bloch S，et al.Clinical consequences of aspirin and clopidogrel resistance：an overvi-ew[J].Acta Neurol Scand，2013，128(4)：213-219.

[4] Kojuri J，Mahmoody Y，Zangbar Sabegh B，et al.Dose related effect of aspirin on laboratory defined platelet aggregation and clinical[J].Cardiovasc Ther，2010，28(3)：147-152.

[5] Jiang X，Samant S，Lesko LJ，et al.Clinical pharmacokineticsand pharmacodynamics of clopidogrel[J].Clin Pharmacokinet，2015，54(2)：147-166.

[6] 朱晋坤，毛华，尹扬光，等.阿司匹林和氯吡格雷对体外血小板黏附内皮细胞基质活性的影响及其机制研究[J].中国全科医学，2015，18(3)：283-287.

(收稿2016-07-16)

Observation the effects of aspirin combined with clopidogrel on the treatment of progressive cerebral infarction

YangXiujuan，LiLuoqing，HuangXiang，TangJun，TianGensheng，ChengYanhua

DepartmentofNeurology，theFirstPeople’sHospitalofYueyang，Yueyang414000，China

Objective To observe the effects of aspirin plus clopidogrel on the treatment of progressive cerebral infarction.Methods Totally patients with progressive cerebral infarction were randomly divided into two groups.Both two groups were treated normal therapy of cerebral infarction.The observation group received 300 mg aspirin and 75 mg clopidogrel，once a day for 7 days and then continuously took aspirin 300 mg，one time a day.The control group took 300 mg aspirin，once a day for 14 days.Before treatment and 14 days and 30 days after the treatment，the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) scores and bleeding risk were evaluated.Results 14 days and 30 days after the treatment，the NIHSS scores of the observation group were obviously better than those of the control group，with statistical difference(P<0.05).The total effective rate of observation group was 89.7% and control group was 72.4%，and the difference was significant(P<0.05).There were no statistical differences in platelet count and coagulation indicators in two groups before and after treatment(P>0.05).The adverse events showed no statistical difference between two groups(P>0.05).Conclusion Short-term aspirin combined with clopidogrel therapy may have a good therapeutic effect on patients with progressive cerebral infarction，which can safely delay the progress of the disease，reduce morbidity，and not increase the nsk of bleeding.

Aspirin；Clopidogrel；Progressive cerebral infarction

湖南省科技厅项目，编号：2014FJ3008

△通讯作者：李罗清(1972-2)，男，博士，主任医师

R743.33

A

1673-5110(2017)04-0028-03