痛风病人健康教育模式研究进展

2017-02-27，，，，，

护理研究 2017年29期

关键词：痛风病痛风循证

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·科研综述·

痛风病人健康教育模式研究进展

苗华丽，张莉芸，张晓辉，时红，闫明，高霞

对目前使用的针对痛风病人的护理程序式健康教育模式、临床护理路径健康教育模式、授权教育模式、基于健商理论的健康教育模式和基于循证概念的健康教育模式的研究进展进行综述，旨在为建立适合我国国情的痛风健康教育模式和疾病管理体系提供参考。

痛风；健康教育；护理程序；临床护理路径；授权教育；健商理论；循证

AbstractIt reviewed the health education model of nursing process, health education model of clinical nursing path,authorized education model health,health education model based on the health quotient theory and the health education pattern based on evidence-based concept which were currently used for gout patients,in order to provide the reference for the establishment of gout health education model and disease management system.

Keywordsgout;health education;nursing process;clinical nursing pathways;clinical nursing pathways authorized education;health quotient theory;evidence-based

痛风(gout)是一组嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的异质性疾病[1]，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全等严重病症[2]，其常与代谢综合征、2型糖尿病、高血压病、高脂血症、心脑血管疾病等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素[3]，同时会导致关节剧烈疼痛、残疾及对生活质量产生负面影响[4-8]。近年来，痛风的发病率和患病率飞速增长[9]，已成为成人最常见的一种慢性炎性关节炎[10]。2006年苗志敏等[11]对山东沿海地区调查结果显示痛风总患病率为1.14%，预计在21世纪前20年内痛风将成为我国仅次于糖尿病的第2大代谢性疾病。尽管有完善的痛风管理指南、多种有效的药物以及医生对治疗方案理解的不断深入，仍有高达90%的痛风病人控制不佳或管理不当，病情仍在复发[12]。然而，全面而有效的控制痛风单靠药物难以达到，药物治疗必须与健康教育、调整饮食结构和改变生活方式相结合[13-15]。痛风病人的健康教育是痛风综合治疗中不可或缺的重要环节。在一些西方国家，已将痛风的防治纳入全民健康教育的重要内容[16]，我国对痛风健康教育的研究起步较晚，痛风的健康教育工作仍处于初级阶段，借鉴糖尿病相对成熟的健康教育模式，我国学者逐渐开展对痛风健康教育的研究，并尝试了多种健康教育模式，如护理程序式健康教育模式、临床护理路径健康教育模式、授权教育模式、基于健商理论的健康教育模式、循证护理健康教育模式、多元文化护理健康教育模式等。但如何使健康教育的效果最大化，以满足病人对健康知识的需求，目前仍没有一种公认的模式。本文将目前国内研究较多的几种健康教育模式进行综述。

1 痛风病人健康教育模式

1.1 护理程序式健康教育模式护理程序是在护理工作和实践中使用的工作方法，它的产生可以追溯到20世纪50年代的美国。如今，护理程序已在世界各地的医疗中心使用[17-18]。护理程序通过评估、诊断、计划、实施和评价5个相互关联的步骤，从而提供系统的和动态的护理[19]，其不仅适用于临床护理工作，同样适用于健康教育活动。护理程序式健康教育模式是对病人进行全面的评估，评定病人健康水平和确定病人健康需求，做出正确的健康教育诊断，制定健康教育的目标和内容，并实施合适的教育方法，最后以病人行为和态度的改变来评估教育效果[20]。护理程序作为一种科学的认识问题、解决问题的理论和工作方法，可以提高健康教育的针对性和实用性，通过为护理人员提供工作程序框架，使其能在短时间内实施针对性的健康教育[21]。同时，它的个体性、系统性、动态性等有助于护士全面掌握每位病人的健康状态，进行个性化的指导，充分利用护理人力资源，提高临床护理工作的时效性[22]。李红星[23]研究表明，在痛风病人健康教育过程中，责任护士运用护理程序，通过全面收集病人资料进行护理评估，做出护理诊断，制订适合病人的健康教育计划，并分阶段实施健康教育内容，体现了个性化服务的理念，可以促使痛风病人自觉采纳有益健康的行为和方式，消除或减轻影响健康的危险因素，改善了病人的相关临床指标，降低了病人的复发率，提高了临床护理工作的时效性。在应用护理程序对痛风病人进行健康教育的过程中需要注意：如护士对护理程序缺乏很好的理解、护理计划制定不到位、缺乏足够的护理人员以及工作时间不足都会影响健康教育的效果[24]。

1.2 临床护理路径健康教育模式临床路径(clinical pathways,CP)起源于1950年美国的工业质量管理体系，20世纪80年代中期，临床路径被应用于护理领域[25]，逐渐形成了临床护理路径(clinical nursing pathways,CNP)。目前，国内外临床护理路径的应用研究可分为3类: 一类是对诊断相关分组(DRGS)单病种病人进行CNP的应用研究；二类是对危重症病人进行的应用研究；三类是将临床护理路径应用于健康教育[26-27]。临床护理路径作为一种跨学科的、综合的、深化整体护理的整体医疗护理工作模式，其本身也是一种教育的工具[28]，应用临床护理路径进行健康教育，实际上是制定健康教育的时间表和计划表，护理人员依据路径对病人进行系统、动态、连续而有针对性的健康教育[29]，有利于健康教育的规范化、程序化、具体化和目标化，同时按时间表进行健康教育，避免“填鸭式”地将健康教育内容一次灌输给病人，而病人却了解不多的现象[30]，提高了健康教育的质量，最终实现病人“尽早康复”和“尽可能少的医疗费用”。大多数护士认为临床护理路径健康教育是目前健康教育的首选模式[31]。梁元芬等[32]以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、出院指导等全过程为纵轴，按照临床护理路径通过为痛风病人制定健康教育日程计划表，并把监督、评估等目标进行详细描述、说明与记录，最终使痛风病人的知、信、行统一提升，提高了病人的遵医行为和健康教育满意度，其持续性、互动性、人性化等方面都具有传统健康教育模式不具备的优势。叶贞等[33]研究显示：通过实施护理版临床护理路径和病人版临床护理路径的健康教育内容，提高了痛风病人的认知水平，改善了病人的疗效。临床护理路径作为一种加强医学健康教育的行为和模式，其优势在于：通过有计划、有组织的医学健康教育，能系统地对痛风病人进行引导，根据病人的具体情况制定教育计划，克服了以往健康教育的随意性和盲目性，有助于病人树立正确的认知理论，坚持健康的行为，从而缩短疗程，降低医疗费用[34-36]。

1.3 授权教育模式授权理论于1989年首次由美国学者应用于糖尿病教育中[37]。授权教育是通过授权帮助病人发现和发展自我管理责任的内在能力，授权的角色是实现病人参与和自我管理疾病[38-39]。授权教育模式的核心内容是以病人为中心，由病人自己决定需要解决的问题和学习内容，并在医护人员的帮助下制定具体的健康计划，病人的行为改变是自身激发的[37]，主要包括明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果5个步骤[40]。徐小青等[41]通过研究显示，授权教育模式较传统痛风健康教育模式更能降低病人的血尿酸值、急性发作次数及提高病人自我效能感；同时授权越多，痛风病人越倾向于采取积极的应对方式面对疾病，其自护行为也越好。基于授权理论的健康教育模式具有其独特的优点：①体现了“以病人为中心”的理念，重视痛风病人在健康教育中的地位和作用，让病人发现自己的问题；②教育者的角色是提供信息支持与引导，帮助病人学会控制自己的行为和培养内在驱动力，与病人共同制订符合个体的正确策略；③授权是一个旨在促进病人自我行为改变的过程[42]，由病人自己做出选择和行动，真正使其产生行为改变；④在整个医疗护理过程中病人充满信任感，反映出从家长主义模式转向更加公平、协作的医生病人互动模式[43-44]，更符合现代护理观。

1.4 基于健商理论的健康教育模式健康商数于1993年由Brad Bowman医师首次提出[45]，它反映人的健康才智，代表着个体对健康的态度及把握健康的能力，其不是从先天而来的，完全是由后天接受教育，学习获得的[46]。Alexa[47]认为健商的重要作用是将健康知识转化为自身管理健康的能力。Rebecca等[48]指出健商包含两个方面:一是评估理解各种有关健康的知识和信息，二是运用各种信息促进自身健康的能力。目前，国内学者已将健商理论引入护理领域、教育领域等进行研究，健商理论对健康教育的影响也愈加明显，开辟了健康教育的新途径[49-50]。基于健商理论的健康教育，强调病人的自我保健与自我管理，强调自我管理行为主要依赖于后天因素，既可通过知识教育、情感智力或个人意志力进行提高，也可通过身体力行来获得。卢爱连等[51]通过研究发现，对痛风病人给予以健商理论为基础的健康教育，通过责任护士深入了解病人的内心观念，帮助病人认同健商理念，树立正确的健康意识，使病人采取正面积极的态度对自身健康做出明智的选择，可起到提高病人的健康商数，有效达到健康教育目标的作用。基于健商理论的健康教育模式，涵盖了健商的自我保健、健康知识、生活方式、精神健康和生活技能五大要素，其优势在于：可以改善被教育者的日常生活管理行为、情绪管理行为和医学疾病管理行为，从而达到良好的健康教育效果。

1.5 基于循证护理概念的健康教育模式英国York大学护理学院1996年成立了全球第一个“循证护理中心”，并正式提出循证护理实践(evidence-based nursing practice,EBN)的概念。循证护理又称实证护理，是一种综合了临床研究、价值观、愿望和病人偏好的解决问题的方法[52]，其定义为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最佳的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望与实际情况，三者结合制订出完整的护理方案[53]。循证护理包括3个阶段：将临床情境转化为系统的问题；搜索文献，寻找最佳的证据来回答问题；对证据进行批判性评估[54]，它不仅是研究结果的简单应用，还包括临床决策的其他方面，如临床经验和病人价值[55]。将循证护理概念运用于健康教育工作，一改过去卫生宣教和出入院指导占主导地位的教育方式，可以使护理人员展开更多的理性思考，以科学的研究依据来完成护理健康教育工作[56]。将循证概念贯穿于护理健康教育评估、健康教育目标设立、健康教育计划拟定、实施及评价阶段，通过试验研究、系统分析，收集相关研究文献作为证据，强调护理人员在制定健康教育计划时应将循证护理的三要素，即最好的研究证据、护理人员的个人技能和临床经验以及病人的价值、愿望与实际情况有机结合，从而使健康教育有据可依，进一步提供更好的健康教育方法，提高健康教育的实际水平。徐璐等[57]通过组建痛风高年资循证健康教育模式小组，在健康教育过程中收集病人实证资料，兼顾病人的愿望，将健康教育计划形成表格及书面式循证护理规范，提高了老年痛风病人疾病相关知识的掌握度和满意度，取得了良好的健康教育效果。成翠珍等[58]通过研究显示：运用循证护理理论进行健康教育，可降低痛风病人的血尿酸水平和缓解病人焦虑、抑郁情绪。在运用基于循证护理概念的健康教育模式时应注意：如护理人员缺乏组织支持、循证护理相关专业知识不足、循证概念薄弱等因素均会限制健康教育的效果[59-62]。

1.6 多元文化护理健康教育模式多元文化护理，也称跨文化护理和泛文化护理，是美国护理学家Leininger M女士于20世纪60年代首先提出[63]。“日升模式(sunrise model)” 是多元文化护理的核心理论，认为护理不是简单的操作技能，而是一种跨文化的专业和学科，护士应具备有关的文化知识，理解服务对象的不同文化背景、宗教信仰和价值观，为服务对象提供个性化的优质护理[64-65]。Marshall[66]认为护士与病人的每一次接触都是一次跨文化的接触，以多元文化理论为指导的健康教育能促进病人的自我实现，改变病人对生活的态度，使病人对生活更有信心，进一步促进疾病的康复[67-68]。马丽莉等[69]研究发现：从3个层面——世界观和文化与社会结构层、服务对象层及健康系统层对痛风病人进行多元评估，根据病人的多元特征提出健康教育问题，通过文化照顾保存、文化照顾调整、文化照顾再建方式，对病人进行符合其文化背景的疾病相关知识、饮食运动等个性化健康教育，制定健康教育处方，增强了病人对疾病知识的掌握，提高了生活方式依从性和病人的生活质量。基于多元文化护理理论的健康教育模式是一种可以使病人达到最佳健康状态的教育方法，护理人员在运用过程中需要注意：①要理解双语言和多文化的挑战，克服自身的文化模式对健康教育效果的影响；②要不断评估跨文化群体的心理特征，及时对健康教育内容不断进行调整。在健康教育过程中，护理人员对多元文化护理理论的理解会很大程度影响健康教育的效果，因此对护理人员提出较高的要求，健康教育的效果也会参差不齐。

2 展望

综上所述，痛风作为一种严重威胁大众健康的常见病，目前国内大多数病人对疾病本身、饮食及用药方面还存在不同程度的误区，健康教育可以提高病人的疾病知识，从而提高病人的依从性和生活质量。目前我国对痛风病人健康教育的研究尚存在以下问题：一是研究起步较晚，我国自1998年以来逐渐开始对痛风病人的健康教育进行研究，2006年开始检索到有关痛风病人健康教育模式的相关研究文献；二是健康教育领域的核心研究群尚未形成，护理学和医学研究领域对痛风健康教育研究的关注和介入程度较低，研究队伍分散且很不稳定[70]；三是健康教育模式研究的高质量文献较少，仅有少数学者对痛风健康教育模式进行了研究探索，目前还未形成公认的健康教育模式。随着多种慢性病健康教育模式不断被引入痛风健康教育领域中，在国内学者的积极探索下，虽然各种健康教育模式侧重点不同，但经过实践均能起到良好的健康教育效果。因此，在临床护理工作中，如何将更多的健康教育模式引入痛风病人进行研究，真正做到取长补短，建立一种适合我国痛风病人的健康教育模式和疾病管理体系，使健康教育的效果最大化，是每个痛风教育者应该思考和探索的内容。

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Researchprogressonhealtheducationmodelforgoutpatients

MiaoHuali,ZhangLiyun,ZhangXiaohui,etal

(Shanxi Dayi Hospital,Shanxi 030032 China)

R473.58