腹腔镜下圈套器套扎法治疗复杂穿孔性阑尾炎的效果观察

周国才 陈超 董晶 王亚东 梁廷明

(阜宁县人民医院 江苏 阜宁 224400)

腹腔镜下圈套器套扎法治疗复杂穿孔性阑尾炎的效果观察

周国才 陈超 董晶 王亚东 梁廷明

(阜宁县人民医院 江苏 阜宁 224400)

目的观察腹腔镜下圈套器套扎法治疗复杂穿孔性阑尾炎的临床效果。方法回顾性分析阜宁县人民医院2014年6月至2016年12月收治的72例复杂穿孔性阑尾炎患者临床资料，均行腹腔镜下圈套器套扎法治疗，观察术中转开腹、手术时间、术后肛门排气时间、引流管拔除时间、住院时间以及并发症发生情况。结果术中无转开腹情况，手术时间22～74 min，平均(40.56±13.65)min；术后肛门排气时间7～40 h；平均(27.23±9.54)h；引流管拔除时间25～82 h，平均(50.14±14.40)h；住院时间2～7 d，平均(4.42±0.75)d。术后无切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等并发症发生。结论腹腔镜下圈套器套扎法治疗复杂穿孔性阑尾炎，效果显著，安全性、可控性较高，操作难度较低，值得临床推广应用。

腹腔镜；圈套器套扎法；复杂穿孔性阑尾炎

对于盲肠壁坏疽穿孔或贴近盲肠壁的阑尾根部坏疽穿孔等复杂穿孔性阑尾炎，既往多采用开腹手术治疗，创伤较大，并发症发生率较高，不利于术后恢复[1]。近年来，腹腔镜技术不断成熟，其已广泛应用于腹部外科治疗，其中腹腔镜下阑尾切除术由于创伤小、术后恢复快、且术中可探查整个腹腔等优点成为治疗急性阑尾炎的首选方法[2]。但复杂穿孔性阑尾炎一直是腹腔镜手术相对禁忌证，由于手术操作复杂，安全性较差，术中转开腹率较高[3]。因此，探讨新型腹腔镜下复杂性穿孔阑尾炎治疗方法具有重要意义。本研究旨在观察腹腔镜下圈套器套扎法治疗复杂穿孔性阑尾炎的临床效果。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析阜宁县人民医院2014年6月至2016年12月收治的72例复杂穿孔性阑尾炎患者的临床资料，其中男42例，女30例，年龄18～74岁，平均(36.40±15.15)岁；病程3.5 h～4 d，平均(1.04±0.15)d；合并心血管疾病7例，高血压8例，糖尿病5例。术前经影像学检查发现腹腔积液患者32例，阑尾粪石患者31例；术后病理证实阑尾根部坏疽性穿孔44例，盲肠壁坏疽穿孔28例。

1.2纳入及排除标准纳入标准：均符合《外科学》中穿孔性阑尾炎诊断标准[4]；腹腔镜探查及术后病理诊断确诊为根部坏疽穿孔阑尾炎或盲肠壁坏疽穿孔；知晓本研究并接受腹腔镜下圈套器套扎法治疗。排除标准：合并凝血功能障碍者；存在腹部复杂手术史者；严重肝、肾功能不全者。

1.3治疗方法硬外膜麻醉联合气管插管全身麻醉，患者取仰卧位；于脐环上缘行10 mm左右切口，置入气腹针，建立人工气腹并维持压力于12～15 mm Hg；撤出气腹针，置入10 mm Trocar作观察孔。于左下腹脐与耻骨连线中点位置穿刺10 mm Trocar，右锁骨中线平脐位置穿刺5 mm Trocar。调整手术台为头高脚低位，并使患者左侧抬高15°～30°。分离右下腹粘连，吸引器吸净脓液前抽取腹腔内脓液进行细菌培养，生理盐水清洗腹腔，防止脓液干扰腔镜视野；手术台改为头低脚高位，并使患者右侧抬高15°～30°，腔镜下探查腹腔，观察阑尾，超声刀离断阑尾周围粘连，充分显露阑尾并采用“防波堤”技术切断阑尾动脉；提起盲肠，圈套器套于回盲部，自穿孔近端离断阑尾；清理坏疽失活组织，取出体外；经操作孔置入抓钳，提起穿孔周围盲肠壁边缘，使穿孔突出为顶点；另置长头无损伤抓钳夹取回盲部，取出上一个抓钳；在长头无损伤抓钳近端收紧预先置入的圈套器，套扎回盲部肠壁，同时逐渐减少抓钳用力。剪断尾线，进行回盲部双重套扎。生理盐水多次少量清洗腹腔，消除气腹，撤出设备，缝合切口，置引流管，自右上腹切口引出体外。

1.4观察指标观察术中转开腹、手术时间、术后肛门排气时间、引流管拔除时间、住院时间以及并发症发生情况。

2 结果

72例患者术中无转开腹情况，手术时间22～74 min，平均(40.56±13.65)min；术后肛门排气时间7～40 h；平均(27.23±9.54)h；引流管拔除时间25～82 h，平均(50.14±14.40)h；住院时间2～7 d，平均(4.42±0.75)d。术后无切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等并发症发生。

3 讨论

穿孔性阑尾炎是临床常见急腹症，可并发腹腔中毒性感染、败血症、完全性肠梗阻等，对患者生命造成严重威胁[5]。其中复杂穿孔性阑尾炎指坏疽性穿孔，常位于阑尾根部、盲肠壁等位置，由于位置较特殊，且伴有不同程度炎症水肿，导致阑尾切除后套扎较困难。既往开腹手术，手术空间充足，便于进行复杂性操作，但对患者创伤较大，不利于术后康复。腔镜下复杂性穿孔阑尾炎缝合操作难度较大，对医师操作水平要求较高，不利于广泛推广。因此，寻找安全有效手段治疗成为外科重要课题之一。

本研究采用圈套器套扎法治疗，由于复杂穿孔性阑尾炎常伴有严重局部炎症，阑尾系膜充血或水肿，常规钛夹切断系膜易引起大量出血，而本研究采用超声刀离断阑尾周围粘连及动脉，对阑尾系膜影响较小，可避免系膜及血管破裂，提高手术安全性。临床实践中发现回盲部游离对手术成功至关重要。如切除阑尾后，需夹持回盲部，并用超声刀充分游离使其能被自由提起，进而便于套扎操作，降低手术难度。临床研究显示，炎症程度、肠腔狭窄等并发症与回盲部肠距穿孔距离及回盲部肠腔状态密切相关[6-7]。充分游离回盲部可降低并发症发生率。此外，本研究将2个操作孔分别选择在右锁骨中线平脐位置及脐与耻骨联合中点，从而便于两面操作器械在回盲部呈直角状态，有利于下腹部抓钳提起回盲部，使穿孔突出为顶点，同时增加右腹部抓钳夹持回盲部肠壁自由度，有利于提高手术操作灵活性、可控性。本研究结果显示，72例患者术中无转开腹情况，手术时间(40.56±13.65)min，术后肛门排气时间(27.23±9.54)h，引流管拔除时间(50.14±14.40)h，住院时间(4.42±0.75)d。术后无切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症发生。手术效果满意，操作安全、简单、有效。

综上所述，腹腔镜下圈套器套扎法治疗复杂穿孔性阑尾炎，效果显著，手术安全性、可控性较高，操作难度较低，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.036

2017-02-10)