隐匿性阴茎诊断和治疗进展

白恒舟 乔保平

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科 河南 郑州 450052)

·综述·

隐匿性阴茎诊断和治疗进展

白恒舟 乔保平

(郑州大学第一附属医院 泌尿外科 河南 郑州 450052)

隐匿性阴茎；诊断；治疗

隐匿性阴茎是一种先天性的生殖器畸形，其外观看起来短小但阴茎海绵体发育正常，是由于阴茎被隐藏在耻骨前组织下，阴茎外观发育很差或缺如，但以手指将阴茎皮肤向后推，可显出正常的阴茎[1]。梁朝朝等[2]调查隐匿性阴茎在合肥地区青少年中的发病率为0.68%，在阴茎相关发育问题中仅次于包茎和包皮过长。Matsuo等[3]报道日本出生1～7 d新生儿的隐匿性阴茎发病率为2%～5%，4～5岁的发病率为0.3%。国内外发病率的差异是否与人种、地域有关尚无文献报道。目前对于隐匿性阴茎之类的生殖器畸形类疾病的命名争议较多，有如显露不良阴茎(inconspicuous penis)，埋藏阴茎(buried penis)，蹼状阴茎(webbed penis)，陷没阴茎(trapped penis)，小阴茎(micropenis)等多种名称，容易让人混淆，同时对于隐匿性阴茎病因、分类、诊断标准、治疗等方面尚无统一的认识[4]。现就隐匿性阴茎的最新研究进展综述如下，供临床参考。

1 命名和分类

目前隐匿性阴茎的命名和分类还没有达成普遍的共识。1919年Keyes首次提出埋藏阴茎这个词，但是具体定义并不太清楚。1977年，Crawford将埋藏阴茎分成部分或完全埋藏2个亚型，其中部分型为耻骨上脂肪较多，阴茎埋藏在其中，但随着年龄的增加会逐渐好转。完全型为由于浅筋膜松弛造成的埋藏阴茎，需要手术修复[5]。1986年Maizels等[6]又提出了蹼状阴茎，陷没阴茎，小阴茎等概念，并把埋藏阴茎、蹼状阴茎、陷没阴茎归为隐匿性阴茎。1993年Bergeson等[7]把这些统称为显露不良阴茎。根据目前国内外文献及学术交流中，Maizels分类法认同度最高，但由于蹼状阴茎和陷没阴茎并不一定是先天性的，也可继发于包皮环切术后或其他手术切除阴茎腹侧皮肤过多所致。因此，目前国内也有很多人认为隐匿性阴茎指的主要就是埋藏阴茎。Spinoit等[8]根据严重程度将隐匿性阴茎分为3级：①轻度，少部分阴茎藏于皮下组织，但外观比正常阴茎短小，并排除包茎、小阴茎；②中度，大部分阴茎藏于皮下，向外牵拉阴茎头，能使阴茎体大部分露出，松手后很快缩回耻骨前组织下；③重度，阴茎完全藏于耻骨前皮下，只能从腹壁皮肤表面摸及包皮。根据这一分级，有助于临床医师制定不同的治疗

2 病因

隐匿性阴茎的病因目前还未完全清楚。陈于明[9]提出了隐匿性阴茎的4个病因：①Camper's筋膜脂肪层不仅没有在会阴部变薄，而且持续向阴茎根部进展，甚至到达阴茎体部；②Scarpa's筋膜和深筋膜之间连接的疏松组织中出现了异常的脂肪组织积聚；③阴茎肉膜与阴茎深筋膜间存在脂肪组织层，使肉膜无法从阴茎根部就附着在阴茎体上，而直接附着在阴茎体前端，甚至阴茎颈部，这样阴茎肉膜与阴茎体和耻骨联合之间呈三角形，从而形成了隐匿阴茎的锥状外型；④阴茎肉膜中的弹性纤维增厚，且弹性差，加重了隐匿性阴茎的程度。所以阴茎肉膜直接附着于阴茎体的前端甚至颈部被认为是造成隐匿阴茎的主要原因。最近有报道称在肥胖青少年中，隐匿性阴茎的发生是由于耻骨上脂肪过多使阴茎隐匿在脂肪垫下；在婴幼儿中，隐匿性阴茎是由于皮肤和阴茎浅筋膜没有正确的固定在阴茎根部的深筋膜处，因此阴茎隐藏在耻骨前组织内；悬韧带与阴茎附着位置异常；阴茎体皮肤缺损，阴囊皮肤延伸至阴茎体中部，从而弥补缺损的皮肤，也是影响阴茎外观短小的因素[6]。目前最被广泛接受的病因是异常增厚的肉膜成条索状纤维化改变，从腹部Scarpa's筋膜延伸，附着在阴茎体背侧中间或远端，束缚着阴茎海绵体，其远端附着点离冠状沟越近，阴茎隐匿越严重[10]。隐匿性阴茎需与小阴茎相区别，小阴茎是由于下丘脑-垂体-性腺轴激素分泌异常造成的。

3 临床表现

患者多是由于阴茎短小或阴茎埋藏而就诊，但这种现象属于病理还是生理现象并无统一标准，是否会随着年龄的增加而消失尚无定论，也无统一的手术指征，虽然患者就诊的临床表现各异，但本研究认为隐匿性阴茎的表现为阴茎较同龄人小，呈鸟嘴样或烟斗样。排尿时包皮被尿流冲击而鼓胀。患者排尿时不愿被别人看见。有些可出现排尿困难，包皮炎和尿路感染。成年后可能出现性功能障碍。查体时则见到比较严重的包皮口狭窄，阴茎体皮肤相对不足，阴茎看上去与阴囊融合，阴茎体陷入皮下组织中。用手向后挤压阴茎根的皮肤见有正常阴茎体暴露，松开后阴茎体迅速回缩[11]。

4 诊断标准

由于此病的命名、分类、临床表现等尚没有达到统一的标准，因此诊断标准也不统一，有时会存在过度诊断或漏诊，使患者过度治疗或贻误治疗时机。根据国内外文献综述，目前相对公认的诊断标准：①阴茎外观较同龄人小，但阴茎体发育正常；②用手向后挤压阴茎根的皮肤见有正常阴茎体暴露，松开后阴茎体迅速回缩；③排除其他生殖器畸形，如尿道上裂、尿道下裂和小阴茎；④除外因肥胖而导致阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪下[9,12]。由此可见，阴茎长度是诊断隐匿性阴茎的一个重要指标[13]，目前最常用的是测量阴茎的拉伸长度，即将阴茎提至和身体成90°角并拉伸至最大长度，测量从耻骨联合处的阴茎根部到阴茎头顶部的距离(不算包皮长度)[14]。Ozbey等[15]对测量牵伸长度的方法进行了改良，将一10 ml注射器剪去针头端，并将活塞植入针头端，将两端凸起侧套入阴茎，并挤压耻骨处脂肪，回抽活塞以将阴茎拉伸至最大长度，测量此时阴茎头到达注射器的位置即阴茎拉伸长度，该方法在耻骨处脂肪垫较厚的患者中更有优势。此外，B超下阴茎长度测量不受体型和包皮情况的影响，也是目前一种可行的测量手段。目前应用较多的是第1种测量方法，该方式简单准确，应用广泛。此外，询问是否有包皮手术史也有利于鉴别诊断。只有诊断明确后，才能根据分类制定合适的治疗方案。

5 治疗

5.1治疗的必要性隐匿性阴茎对于父母和患者的心理影响极大，患者会害怕被别人发现和嘲笑，随着年龄的增大，患者对自己性器官的关注会越来越多，并且羞于向医生咨询，自信心降低，甚至会导致抑郁和焦虑，父母则可能担心孩子长大后的性功能和生育问题。因此，对隐匿性阴茎的早期诊断和治疗都异常重要。

5.2手术指征和时机目前要求手术的患者有的是因为美容需求，有的是担心阴茎发育不良，有的是因为包皮粘连等影响排尿，这些患者是否需要手术，或选择什么手术都没有统一的标准。陈于明[9]对5例长期随访的隐匿性阴茎患儿进行长期随访，发现3例恢复正常，2例好转，并且发现未做矫正手术的患儿阴茎体的发育未受影响，另外调查了4 000余例成人，无1例隐匿性阴茎患者，遂提出隐匿性阴茎的患儿不提倡早期手术，认为随着年龄的增加，该病会逐渐自愈，即使手术也最好在12～14岁以后进行。但有学者认为如果隐匿性阴茎造成了排尿困难，并且不利于局部的卫生清洗，就需要进行手术，因为这些患儿很可能会患有包皮炎、阴茎头炎、尿路感染或尿潴留[16]。此外，父母和孩子对于阴茎外观和未来性发育的担忧也需要考虑在内。张鑫圣等[17]认为早期手术有利于患儿的身心健康发展，主张学龄期前进行手术，若手术时间较晚，可能会造成阴茎发育不良，包皮缺损严重，不利于手术修复。Chen等[18]认为由于耻骨上脂肪堆积而造成隐匿性阴茎的患者，应待青春期后再行手术，因为大多数患儿的耻骨前脂肪会随着年龄的增加而减少。陈海涛等[19]认为应在学龄期到青春期之间进行手术，因为此段时间阴茎发育较慢，避开了两个发育高峰，减少了手术对阴茎发育的影响，也避免手术后阴茎勃起性疼痛。Herndon等[20]认为患者一旦确诊就应手术治疗。目前成人隐匿性阴茎也有文献报道，说明部分隐匿性阴茎患儿未接受治疗并未自愈直到成年后才来就诊[21-22]。根据国内外文献随访结果，隐匿性阴茎需及早治疗，最好在学龄期前后进行手术矫正，此时对患儿的身心健康及阴茎发育等最宜。

5.3手术方式隐匿性阴茎的手术方式目前虽多种多样，包括有改良Brisson法、Sugita法、Borsellino法、Shiraki法、Devine法、改良Johnstons术等，但尚未出现一种广泛接受备受推荐的方法，总治疗原则是依据病因选择治疗方式[23]。作者综合国内外文献，发现不管何种手术，其手术要点包括以下几点：①通过脱套，包皮要尽量游离至阴茎根部；②在阴茎基底部固定缝合皮肤的真皮层和阴茎体Buck’s筋膜，固定时一定要避开神经血管束和尿道；③重建阴茎阴囊角；④有足够的包皮覆盖阴茎体缺损的皮肤；⑤除包皮口狭窄环、去除发育异常的肉膜纤维带索；⑥适当加压包扎阴茎皮肤；⑦腹侧皮肤“Z”形缝合[24]。Devine法和改良Brisson法是目前常用的方法，Devine法切除了发育不良的肉膜纤维索带，使阴茎伸展外露，同时阴茎体固定和包皮修复；改良Brisson法利用两侧包皮内板在阴茎腹侧缝合，解决了阴茎腹侧皮肤缺损的覆盖问题。术中避免将阴茎Buck筋膜与耻骨骨膜缝合，或耻骨上筋膜与白膜固定，否则易造成痛性勃起。也有学者认为不需要阴茎基底部的固定即可达到改善阴茎外观的目的，否则影响阴茎皮肤局部活动[25]。对于隐匿性阴茎患儿禁忌做包皮环切术。对于阴茎皮肤严重缺损者，游离全厚皮片移植也是一种选择。有文献报道对于耻骨上脂肪过多的小儿患者，可以采取脂肪抽吸术，或者脂肪切除术。King等[21]不建议单独或联合采用耻骨上脂肪抽吸术或脂肪切除术治疗隐匿性阴茎，因为小儿耻骨上脂肪通过有效锻炼或饮食控制可以得到改善。但不论用何种方法，手术后的外观必须是包皮环切样外观[26]。

5.4术后并发症唐达星等[27]曾对463例隐匿性阴茎患者的手术效果进行分析，发现术后并发症的发生率为13.6%，其中早期并发症主要为伤口渗血及皮下血肿、皮瓣坏死、淋巴回流障碍所致的包皮内外板严重水肿、痛性勃起、尿瘘、感染等，最常见早期并发症是伤口渗血及血肿，占所有并发症的25.4%，远期可见包皮内板赘生，转移皮瓣赘生，阴茎皮肤未能完全覆盖阴茎体，系带残留过多造成不美观，阴茎周围瘢痕疙瘩，复发等，其中包皮内板赘生是最常见的远期并发症，占22.2%。

5.5远期疗效评价陶畅等[28]曾对用改良Brisson法手术治疗隐匿性阴茎的113例患儿进行远期疗效随访，手术时年龄为6个月～14岁，该组患儿术后时间皆超过5 a，其中有效随访人数39例，结果发现有36例(92.3%)症状有改善，34例(87.2%)对术后效果满意，有38例(97.4%)愿意将该手术推荐给有类似疾病的亲属或朋友，家长对该手术的远期疗效评分为(8.27±1.39)分(满分10分)，可见术后患者远期疗效良好。Herndond等[20]对18例术后婴幼儿(平均年龄2岁)和青少年(平均年龄12岁)患者进行了平均时间为41.7个月和38.8个月的随访，发现100%的婴幼儿组术后阴茎外观有了明显改善，而青少年组只有50%的术后阴茎外观得到改善。谢胜等[29]对62例5～14岁的患儿行改良Devine术治疗隐匿性阴茎，随访3个月～2 a后，发现有6例患儿阴茎轻度回缩，效果不甚满意，而其余患儿恢复满意，外观正常且无远期并发症发生。Cheng等[30]对96例术后患儿进行12个月的随访，发现有4例因为阴茎回缩而需要二次手术，其余患儿阴茎外观恢复良好，无其他并发症出现。

6 结语

综上所述，隐匿性阴茎是一种先天性的生殖器畸形，给患儿在身体和心理上都造成了极大的影响，需要早发现、早诊断、早治疗，以免贻误病情，给患者及家庭带来沉重压力。但需要意识到隐匿性阴茎目前在命名、分类、病因、治疗方面还有许多争议，给临床医生的诊断及治疗带来很多困难，还需要进一步研究达成共识。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.026

2017-02-05)

乔保平，E-mai：zhangyaling@zzu.edu.cn。