1例脑血管造影术后并发短暂性失明患者的护理

潘文龙 张 强 何子骏

1例脑血管造影术后并发短暂性失明患者的护理

潘文龙 张 强 何子骏

脑血管造影以清晰的图像、动态的血管影像优势，成为诊断脑血管疾病的重要的检查方法，同时也是诊断颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内外血管狭窄等疾病的金标准，但脑血管造影作为一项有创检查，可引起多种并发症，并发症发生率为2.63%，其中以穿刺部位出现血肿占大部分[1]，而脑血管痉挛(CVS)是最严重的并发症之一，是造成死亡或残疾的主要原因[2]。脑血管痉挛多发生于术后12～24 h，主要表现为头晕、恶心呕吐、肢体活动障碍等，而脑血管造影术后3 h并发短暂性失明者少见。2015年12月我科收治1例右侧额叶海绵状血管瘤行脑血管造影术后并发短暂性失明患者，经过精心护理和积极治疗，视力完全恢复，共住院8 d康复出院，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，30岁，主因间断性头痛、头晕1年余入院。患者于2014年3月在无明显诱因的情况下出现头痛、头晕，疼痛部位不固定，持续时间数秒、数分钟不等，可自行缓解，偶有伴随恶心呕吐、四肢无力症状，未予诊治。2015年11月21日因发生耳鸣在外院行头颅MR检查，结果提示：右侧额叶海绵状血管瘤。为求进一步治疗，2015年12月29日门诊以“右侧额叶占位”收治脑外科 。既往体健，入院查体：体温36.8 ℃，脉搏62次/min，呼吸21次/min，血压124/64 mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，能回答简答提问及按吩咐做动作。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm。对光反射灵敏，四肢肌力正常，肌张力正常。辅助检查：2015年11月21日外院头颅MR提示：右侧额叶见结节状短、长T1等T2信号影，边界清晰，余序列为低信号，脑室形态正常，中线居中，未见明显血管狭窄及畸形团。为进一步明确颅内血管情况，于2016年1月2日14：00在局麻下行脑血管造影术。造影方法：于右侧股动脉穿刺，给予5F动脉穿刺鞘，分别使用5F猪尾导管、单弯导管，给予主动脉弓、双侧颈动脉系统、双侧椎动脉造影，术中造影剂使用碘佛醇320 mg/100 ml，总剂量150 ml，术中患者未出现任何不适，脑血管造影过程中未发生脑血管痉挛，脑血管造影时间约40 min，术后穿刺部位弹力绷带加压包扎，术后以平车送回介入病房，交待患者和家属注意事项，多饮水，加压包扎6 h，肢体制动12 h，平卧24 h。患者于造影当天1月2日17：30吃晚饭的过程中突然感觉双眼视力明显下降，医师立即查看患者，经查双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，有光感，但不能视物，四肢活动良好，语言功能正常，急查头颅CT，颅内未见明显出血表现，考虑微栓子脱落不除外，立即给予盐酸替罗非班氯化钠5 mg/100 ml，每小时4 ml持续静脉泵入，吸氧3 L/min，急查MRA加DWI检查，结果显示双侧小脑及枕叶可见多发点状梗塞灶，双侧大脑后动脉及左侧小脑后下动脉狭窄，考虑血管痉挛。立即给予丁苯酞氯化钠注射液静脉滴注(100 ml/25 mg/支)及依达拉奉注射液(10 mg/5 ml/支)3支加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉输入，每日2次，改善侧枝循环及神经营养药物对症治疗，密切观察患者的视力变化。用药后3 h患者视力逐渐好转，用药观察3 d，患者视力恢复同前。患者住院8 d，于1月6日出院，视力完全恢复，病情平稳，进一步出院随访。

2 护 理

2.1 有效护患沟通 术前患者对医学知识的缺乏，会存在焦虑、烦躁、恐惧等心理，在术前有针对性地给家属和患者简介脑血管造影的必要性、优点、安全性、注意事项及可能发生的并发症，消除患者及家属紧张、焦虑情绪，增强患者信心。面对突发的并发症，护士及主管医师同时与患者及家属沟通，安抚患者及家属的激动情绪，将危害降到最低，明确原因，处理问题最优化。本例患者及家属在出现并发症时情绪不稳，患者对于突发的失明不能接受，情绪激动，家属多次怀疑并质问医护人员怀疑脑血管造影过程有不顺利的情况或者操作失误，失明能不能好等问题，护士耐心、全面地解释并发症发生的可能性，在家属配合下经过积极治疗，在患者整个住院过程中护理人员始终要坚持有效、良好的家属沟通，重视患者的主诉，增强彼此的信任力度。

2.2 监督落实术后注意事项 脑血管造影在术前要求患者禁食禁水，患者血液浓缩，加上术中使用造影剂，增加患者血液的粘稠度，在术后介入护士会指导患者多饮水，术后前3 h内饮水400～500 ml/h，24 h不少于2000 ml，，减轻造影剂相关肾功能损伤[3]。本例患者术后担心在床上大小便不方便，未能按照护士的指导进行饮水、进食，初步分析认为没有及时进行水化增加了并发症的风险。在工作中护理人员在巡视病房时，要时刻注意、监督患者的进食水情况，告知饮水的必要性和科学性，按照医务人员的指导积极配合治疗。

2.3 用药期间的护理 患者检查显示出现小的颅内梗塞灶时，及时应用抗血小板聚集药物，盐酸替罗非班氯化钠注射液持续泵入，遵医嘱首次静脉推注5 ml，后以4 ml/h持续微量泵泵入。用药2 d，用药期间观察患者皮肤黏膜情况，记录是否有牙龈、口腔黏膜出血、 皮下瘀斑等情况，告知患者避免进食刺激、生硬食物。注意大便颜色。在应用改善循环药物时，监测患者的血压，适当扩容补液。

2.4 患者安全护理 患者在失明、视物不清期间，避免发生坠床、跌倒等护理安全问题。安排家属时时陪护，加固床挡，床围悬挂醒目标识，将患者调至安静的病室，给予良好的休息环境。在患者能触及到的范围不要放置锐利物品，防止碰伤。并密切检查患者视力恢复情况，测试视野、视力，及时告知医师。

3 讨 论

脑血管造影在诊断脑血管疾病中应用广泛，起着不可替代的作用，但所造成的并发症也逐渐受到重视，积极处理并发症对患者的术后康复起到重要作用。本例患者在脑血管造影术后3 h发生失明，是不同程度的脑血管痉挛所致，微血管的痉挛引起颅内小的急性脑梗塞病灶。脑血管痉挛一般表现为头晕、头痛、呕吐、失语、偏瘫、活动障碍等神经系统症状。目前，脑血管痉挛发生在术中多见，术后发生者少见，术中发生脑血管痉挛的确切机制尚不明确，一般多有以下几个方面的原因：(1)介入医师的操作技术与导管器材的机械刺激，如果操作者技术娴熟，动作轻柔适宜，一般不会诱发脑血管痉挛。即使发生脑血管痉挛，也是短暂的，只要刺激因素去除，痉挛便可得到缓解。(2)碘对比剂刺激，为了避免血管痉挛发生，在造影过程中要严格控制造影剂的总量、浓度、注射速度，选择低浓度的对比剂，降低对比剂肾病的发生。术后指导患者多饮水，给予低盐、低脂肪、易消化、不含高维生素K的食物，以促进造影剂的排泄。(3)特殊疾病的存在。严重动脉硬化、血液粘稠度高，长时间禁食禁水者，更容易发生血管痉挛。本例患者长有海绵状血管瘤，颅内血管基础条件差，更容易出现并发症。这就要求医务人员在脑血管造影术中严格规范操作，术后严密观察，使脑血管造影更加安全可行[4]。针对本例患者突发短暂性的失明并发症，护理人员制定特殊化的护理方案，加强医患沟通做到及时到位，争取第一时间取得患者及家属的配合，避免激化医患矛盾，采取积极有效的护理措施，进行全面病情评估及实施充分地监护，切实落实好健康指导，降低患者并发症带来的进一步损伤，也是患者完全康复的重要保证。

[1]钱海兰，毛莉艳，黄慧慧.1例全脑血管造影术后并发肠梗阻患者的护理[J].全科护理，2015,13(4)：377-378.

[2]康孝理.全脑血管造影并发脑血管痉挛的病因及治疗[J].中国实用神经疾病杂志，2010,13(20)：14-16.

[3]王成英.全脑血管造影患者规范护理的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2014,23(15)：1701-1702.

[4]录海斌，马 丽，徐海芳.规范全脑血管造影术的并发症分析[J].中国医学创新，2012,9(18)：33-35.

(本文编辑 刘学英)

100700 北京市 中国人民解放军陆军总医院脑科导管室

潘文龙 :男，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.068

2016-09-20)