超声引导结合改良塞丁格技术行PICC置管的研究进展

吴孝妃 曾冬阳

超声引导结合改良塞丁格技术行PICC置管的研究进展

吴孝妃 曾冬阳

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一项有创操作，一次性置管成功与否，直接关系到对患者伤害的次数与程度，同时也间接影响到治疗效果和患者的满意度，因此医护人员在追求PICC置管成功率方面在不懈努力。在过去的数十年间，国外有很多研究表明，使用改良塞丁格技术(modified seldinger technique，MST)和血管超声导引行PICC能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、感染、导管脱出、血栓形成等并发症，不仅降低治疗成本[1]，而且增加了患者置管手臂的活动度和舒适度[2]。在发达国家，血管超声结合MST已成为PICC穿刺术的常规方法。近年来，该项新技术在国内也有所发展，王苏兰[3]的一项Meta分析表明，超声引导下结合MST行PICC置管的临床应用价值已得到证实。本文就超声引导结合MST行PICC置管的研究进展进行综述。

1 超声结合MST的运用原理

MST是利用21G的穿刺针置入导丝,通过导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘,通过置管鞘再置入导管的方法[4]。MST技术可对血管内径，与周围组织、动脉、静脉的关系，血管内膜情况、血管走行不可预知的狭窄和障碍、血管的深度等进行全面评估，可以准确地确定靶静脉[5]。通过血管显像能发现肉眼看不到的血管，提高穿刺困难患者PICC置管成功率，减少痛苦[6]。

2 国内外的研究现状

据资料显示，国外均采用专用血管超声仪置管，国内普遍采用的专用置管超声仪为视锐5超声仪，但由于该仪器价格昂贵，在国内尚不能普及，大多数医院采用二维彩超仪进行引导。与视锐5最大的区别在于，二维彩超仪无导针器指引穿刺，需要助手与操作者的密切配合才能完成。无论何种仪器，该方法的研究热点多集中在置管成功率、并发症和静脉选择方面。

2.1 提高置管成功率 1997年，Claudette Boudreaux首次采用超声引导+MST技术行PICC穿刺，置管成功率高达91%[7]，这与Poellman等[8]研究结论一致。Pettit等[3]研究则成功拓宽了新生儿PICC的置管范围，提高了置管成功率。张晓菊等[6]、马容莉等[9]、龚萍等[10]经视锐5超声引导下运用MST和导针器，提高了PICC置管成功率,有效解决了直接穿刺血管置入PICC的问题，这与常英红[11]的研究结论一致。陈敏等[12-16]采用二维彩超引导结合PICC置管，一次性置管成功率均达到100%，胡攀等[17]研究结果证实了上述观点。研究显示[18]二维彩超引导PICC置管是一种安全、实用的置管方法,特别是对局部血管状况差的患者更突显优势。

与传统的盲穿法相比，超声结合MST行PICC解决了血管的可视问题，操作者能在图像引导下判断针头与血管位置，从而确定穿刺角度及深度，运用细小针头将穿刺针送入血管腔，从而大大提高了穿刺成功率。

2.2 降低置管并发症 Anstett等[19]和Moureau[20]分别对400多例置管患者观察8个月,未出现机械性静脉炎或感染的并发症。Mcmahon[21]的研究表明，与传统PICC穿刺相比，进行上臂PICC置管后的手臂活动更自由，同时还避免了因肘部活动而导致的导管滑出，使患者的舒适度增加，这与陆美艳等[22]研究结论一致。鲍爱琴等[4]采用视锐5引导置管,静脉炎、血肿等并发症发生率显著下降。谭海梅等[15]对64例单侧乳腺癌患者运用二维彩超引导MST技术下行PICC置管，结果显示无静脉血栓发生，其他并发症发生率<10%，这与徐华芳[23]在血管超声引导下置管的研究结果相似。

超声引导结合MST技术改变了传统技术的肘下置管，大多选择在肘上2～4 cm进行穿刺，肘上的血管粗、直，减少了手臂活动时导管对血管壁的摩擦和肘部汗液的刺激，且固定稳妥，有效降低了PICC并发症的发生率，增加了患者的舒适度和满意度。

2.3 置管静脉的选择 Nichols等[24]对473例患者进行上臂PICC置管，其中选择贵要静脉置管占98.8%，均无机械性静脉炎发生。Cowl等[25]研究发现，头静脉置管血栓发生率是贵要静脉的4倍，左侧发生率明显高于右侧，可见PICC相关性血栓的发生率与静脉的选择密切相关，罗奕[26]的研究亦证实了这一点。这可能与贵要静脉由下至上管腔逐渐变粗，静脉瓣少等因素有关。丁东珅[27]认为虽然经贵要静脉的置管成功率较高，但静脉炎的发生率也高。但卞文霞等[28]研究结论却有不同，该研究发现经贵要静脉和经肱静脉穿刺在并发症发生率方面并无统计学差异，但经肱静脉置管存在风险性，易误入肱动脉和损伤神经。

由此可见，对于PICC的静脉选择目前还存在一些争议，分析认为因PICC相关并发症的发生受导管留置时间、化疗疗程、导管材料、换药频率、冲封管手法等多因素的影响，因此，尚不能明确超声引导下结合MST行PICC置管的最佳静脉通路，需要进一步的研究得出结论。

3 国内应用存在的问题及建议

由于专用血管超声仪价格昂贵，我国大多数医院采用二维彩超仪进行引导，部分基层医院仍采取盲穿术进行穿刺，从而限制了该项技术在我国的发展。刘艳等[13]通过15例无导针器B超引导下行PICC置管，认为未使用导针器可使操作者灵活地变换穿刺角度,同时可通过斜行进针增加穿刺针在血管内长度,有利于穿刺针的固定,避免其脱出。此方法适用于具备一定PICC置管经验的操作者,可减少导针器的束缚，提高穿刺成功率,同时减少耗材。魏力[29]通过对60例患者随机分为二维彩超组(试验组)和视锐5组(对照组)，结果显示在血管选择准确率、局部组织损伤率、穿刺准确率和置管成功率方面的差异无统计学意义。通过上述研究，进一步证实了二维彩超在PICC置管中的应用价值，对于暂时不能购置专用血管超声引导仪的医院来讲是很好的尝试，值得临床推广。当然该研究例数较少，临床结论还需大量样本实验进一步证实。

4 小 结

综上所述,超声引导结合MST行PICC置管术通过可视血管解决了肘上置管的问题，穿刺后由B超定位导管的走向,可减少导管异位的发生,不仅提高一次置管成功率，有效降低置管并发症，同时增加患者舒适度。但对于置管静脉的选择仍存在一定争议，且该技术由于专用血管超声仪的费用较为昂贵，在基层医院的推行受到限制，而二维彩超亦取得较好的临床效果，但其应用价值仍需临床大量样本研究加以证实。此外，目前我国对PICC专业护士尚没有统一培训标准，因此需要建立PICC护士专业培训模式，规范临床超声引导结合MST行PICC穿刺技术的静脉治疗流程,使我国PICC技术的发展与国际接轨。

[1]Nichols I,Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique[J].J Infus Nurs，2008，31(3)：165-176.

[2]张晓菊.超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志，2010,45(6)：554-555.

[3]王苏兰.Meta分析法比较国内超声引导下改良Seldinger技术PICC置管与传统PICC置管术的临床效果及并发症[D].湖南：中南大学，2014.

[4]鲍爱琴,闻 曲,刘为红.超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管效果观察[J].护理学杂志，2010，25(1)：57-58.

[5]赵 文.超声引导结合塞丁格技术行上臂经外周静脉置入中心静脉导管的护理现状[J].实用器官移植电子杂志，2014，2(3)：189-192.

[6]张晓菊，陆箴琦，戴宏琴，等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较[J].中华护理杂志，2011，46(1)：42-45.

[7]王春立，冯 涛，陈芳姣，等.3种PICC置管技术的应用研究及展望[J].护理学报，2011,18(11B)：17-19.

[8]Doellman D,Nichols I.Modified seldinger technique with ultrasound for PICC placement in the pediatric patsent:a precise adrantage[J].Journal of the Association for Vascular Access,2009,14(2):93-99.

[9]马容莉，马 姗.视锐5TM超声引导下改良塞丁格技术穿刺技术行PICC置管的临床应用[J].护理实践与研究，2011,8(2)：109-110.

[10]龚 萍，陈传英，孟爱凤，等.超声引导下改良塞丁格技术与传统PICC置管术的对比研究[J].临床护理杂志，2012,11(5)：72-74.

[11]常英红.视锐5超声引导下MST行PICC置管导针器分离时机的研究与应用[D].山东：青岛大学，2013.

[12]陈 敏.B超引导下改良塞丁格技术在肿瘤病人PICC置管时的应用[J].齐齐哈尔医学院院报，2012，33(17)：2319-2320.

[13]刘 艳,贺亚丽,徐丽丽，等.15例无导针器超声引导下改良塞丁格PICC置管体会[J].中南医学科学杂志，2014，42(2)：215-216.

[14]王家岸，王 莹，吕 雪，等.B超引导结合改良塞丁格技术在上臂PICC置管的应用[J].海南医学，2014，25(21)：3240-3242.

[15]谭海梅，高铭云，黄小珍，等.改良塞丁格技术行上臂PICC在乳腺癌化疗期间的临床应用[J].临床误诊误治，2013，26(6)：91-93.

[16]张媛媛，郭丽娟，张全英.改良塞丁格技术与传统PICC置管在化疗患者中应用比较[J].护理学报，2010，17(9A)：1-4.

[17]胡 攀，胡君娥.彩超引导结合改良塞丁格技术在乳腺癌患者PICC置管中的应用[J].长江大学学报，2014，11(5)：66-68.

[18]马 姗，马容莉，林 静.超声引导和改良塞丁格技术置入PICC的研究进展[J].护理学杂志，2010,25(9)：89-91.

[19]Anstett M,Royer T Lan,The impact of ultrasound on PICC placement[J].Joiural of the Association for Vascular Access,2003，8(3):24-28.

[20]Moureau N.Vascular safety:it’s all about PICCs[J].Nuring Mangenient，2006,37(5):22.

[21]Mcmahon DD.Evaluation new technology to improve patient outcomes：a quality improvement approach[J].Journal of Infusion Nursing，2002，25(4)：250-255.

[22]陆美艳，沈晓莉，姚惠芳，等.超声引导联合改良塞丁格技术对恶性肿瘤患者PICC早期相关静脉血栓的影响[J].护士进修杂志，2015，30(13)：1212-1213.

[23]徐华芳.超声引导改良塞丁格技术PICC置管在乳腺癌患者中的应用[J].北方医学，2014，11(1)：110.

[24]Nichols I,Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique[J].J Infiis Nurs,2008,31(3):165-176.

[25]Cowl CT,Weinstock JV,Al-Jurf A,et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients tgrough either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J].Clin Nutr,2000,19(4):237-243.

[26]罗 奕.贵要静脉与头静脉行PICC置管的对比分析[J].湖南中医药导报，2004，10(1)：25-26.

[27]丁东珅.三种PICC置管途径并发症的比较分析[J].护理学杂志，2011，26(6)：44-45．

[28]卞文霞，陶 彤，陆子鹏，等.超声引导下经上臂贵要静脉和肱静脉穿刺行PICC的并发症比较研究[J].实用临床医药杂志，2013，17(20)：77-79.

[29]魏 力.二维彩超与视锐5超声引导仪在PICC置管术中应用的效果比较[J].中国实用护理杂志，2012，28(17)：88-89.

(本文编辑 白晶晶)

570102 海口市 海南医学院国际护理学院

吴孝妃:女，研究生在读，讲师

曾冬阳，女，硕士，副教授

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.011

2016-09-22)