产后抑郁筛查量表的应用现状

王翠雪，罗 阳

产后抑郁筛查量表的应用现状

王翠雪，罗 阳

对产后抑郁筛查量表(PDSS)的编制、特征、信效度和相关参数进行综合论述,并详细阐述目前PDSS在国外、国内应用情况,为产后抑郁症临床筛查工具的进一步研究及应用提供参考。

产后抑郁症;筛查量表;信度；效度；应用

产后抑郁症(postpartum depression,PPD)是产妇较为常见的精神心理异常,通常在产后6周内第1次发病,以情感持续低落为基本特征的一组精神障碍,可伴有思维、行动的改变及躯体症状的疾病[1]。美国学者Pitt于1968年首次提出[2],此后逐渐受到国际上的普遍重视。PPD对产妇的身心健康、婚姻和家庭带来严重的影响和危害,同时又影响着新生儿的情感和智力发育[3],早期心理干预则可明显降低PPD的发生[4]。PPD发生率国外报道为10%～20%[5-6],国内报道为7%～40%[7],近年来呈现上升趋势。目前国际上使用的PPD筛查量表有很多,其中最常用的包括爱丁堡产后抑郁量表(Edinburg Postnatal Depression Scale,EPDS)、Beck抑郁量表(Beck Depression Inventory-Ⅱ,BDI-Ⅱ)及产后抑郁筛查量表(Postpartum Depression Screen Scale,PDSS)。现今EPDS及BDI-Ⅱ在国内外研究中应用较为广泛,而关于PDSS的研究,国内应用的相关文献报道较少。本研究将对PDSS进行综合详细论述,探讨其在临床中的应用价值,为国内PPD的筛查研究提供参考。

1 量表的编制

PDSS是美国Storrs大学护理学教授Beck和心理学教授Gable于2000年共同编订,专用于筛查产妇产后抑郁的自评量表。该量表是基于Beck前期一系列的资料收集和数据的处理分析而开发和编订的[8],与1994年美国精神病学会在《精神疾病的诊断与统计手册》(DSM-Ⅳ)的诊断标准相比是目前较新的PPD筛查量表[9],评估更多的是产后妇女的内心状态[10]。该量表是通过PPD以下定义编制的[11-13]:产后的心境障碍在分娩后第一年的任何时候都有可能发生,失控的情绪、思想和行为是患有PPD妇女的基本问题,其症状包括积极心态和兴趣的消失、不能集中精力、感到孤独、没有安全感、焦虑、睡眠及饮食困难、犯罪感、羞愧感、强迫思考和有伤害自己和孩子的想法。

2 量表特征

PDSS是专门针对产妇这一特定人群制定的,由产妇根据过去两周的感受来填写各条目,5 min～10 min内完成测量。量表由7个因子组成,包括睡眠/饮食失调、焦虑/不安全感、情绪不稳定、认知障碍、自我迷失、内疚/羞耻感和自残倾向。每个因子由5个条目组成,每个条目的描述分5级,按其不同意或同意的强烈程度排序,即1级(强烈不同意)、2级(不同意)、3级(无不同意和同意)、4级(同意)、5级(强烈同意),采用1分～5分计分,得分范围为35分～175分，总条目数为35条[14]。Condon等[15]在研究中提出：选择包含较多条目的量表对PPD的筛查是有利的,是因为筛查工具如果包含的条目较少,那么即使产妇只对其中1个或2个条目的回答发生变化,都会使产妇抑郁组或非抑郁组的评分发生显著改变。与EPDS(条目数为10条)和BDI-Ⅱ(条目数为21条)比较,PDSS 量表应用于产后抑郁筛查可能更优于EPDS和BDI-Ⅱ。PDSS只包含了对消极情绪的测试,对PPD早期的焦虑、失眠、激动、易激惹和意识错乱5个主要症状进行评估。而在目前常用3种产后抑郁量表中,PDSS是唯一将这5项症状全部包括在内的[16],此外也是唯一把“自我迷失”纳入到测量中的[17]。在测试睡眠不佳的表述中,唯有PDSS 与产妇密切相关[15],比EPDS和BDI-Ⅱ具有更高的灵敏度[14]。在测量时间上,Beck等研究表明PDSS在筛查产后2周～12周抑郁症妇女方面有良好的心理测量特性[18],而对于孕妇及产后时间<2周的产妇并不适用[19]。此外,PDSS还有其较为简短的版本PDSS-SF,这个简短的版本包括7个条目,每个条目分别测量了1个维度。PDSS-SF是一个快速而准确的测量工具,测量了PPD症状的整体水平,因此被认为是有益的工具[20]。这些项目与原版本量表中的7个维度展示出了高度相关(r=0.91),总分数范围为7分～35分。和完整的PDSS相比较,展示出了较为相近的信度和效度[13]。使用易读性指数(Flesch指数)评价PDSS,得分为91.9分,能够让人非常容易地理解条目内容[15]。

3 量表信度、效度以及相关参数

3.1 信度和效度 信度是评价量表的精密度、稳定性和一致性的,常用的指标有重测系数、分半系数和Cronbach’s α系数。Cronbach’s α系数代表问卷条目的内部一致性,此值越高一致性越好,Cronbach’s α系数越接近1信度越好,越接近0信度越差。一般认为Cronbach’s α系数应达到0.70以上[21]。Beck等[18]通过对平均产后6周的525例初产妇调查时发现,各因子Cronbach’s α系数分别为0.83(睡眠/饮食失调和焦虑/不安全感)、0.89(情绪不稳定和内疚/羞耻感)、0.91(精神不稳定)、0.93(自残倾向)和 0.94(自我迷失),内部一致性较好。

效度是评价量表的准确度、有效性和正确性,即测定值与目标真实值的偏差大小。Beck等[18]采用验证性因子分析和项目反应理论对PDSS的结构效度进行检验,产生7个公因子,35个条目因子负荷在0.62～0.92之间,而且所有条目在相应因子上的因子负荷接近或超过0.70,因子分析说明问卷结构清晰,具有较好的结构效度。

3.2 临界值、阳性预测值、阴性预测值 适宜的临界值是提高量表筛检效能、增强量表对所测定内容敏感度的基本前提。阳性预测值(positive predict value,PPV)是指阳性结果中真正有病的概率;阴性预测值(negative predict value,NPV)是指阴性结果中真正无疾病的概率。阴性预测值越大,筛查结果阴性时排除患病的把握就很大。对于PPD临床研究表明:假阴性要比假阳性所造成的后果更严重[22],在临床筛查中应选择灵敏度高、阴性预测值高的工具。临界值的确定应该综合考虑灵敏度和特异度、假阳性与假阴性两者后果之间的权衡、该疾病在特定人群中的发病率等方面[23]。常用ROC曲线用来表达灵敏度和特异度的关系,一般应选择曲线上尽量靠近左上角的截断点作为临界值,此时灵敏度和特异度均较好,误诊率和漏诊率最小[21]。

Beck等[19]对150例产后第6周的初产妇筛查研究结果显示：以70分作为临界值可以减少6%的假阴性结果,然而同时多达16%的非抑郁状态的产妇将会有一个假阳性结果,ROC曲线下面积为0.978,提示其价值较高。因此英文原版一般以总分≥60分作为筛查轻微或严重PPD病人的临界值,灵敏度为0.91,特异度为0.72,PPV为0.59,NPV为0.95;用总分≥80分作为筛查严重PPD病人的临界值,灵敏度为0.94,特异度为0.98,PPV为0.90,NPV为0.99[15,19]。

3.3 与EPDS和BDI-Ⅱ的比较 Beck等[17]在2001年为了验证PDSS的优越性,与EPDS 、BDI-Ⅱ一起进行PPD筛查。结果显示年龄、种族、婚姻状况、胎次、生产方式和分娩时的麻醉等对诊断PPD没有显著的差异。PDSS量表中7个因子的Cronbach’s α系数为0.80～0.91。而EPDS量表的Cronbach’s α系数为0.89[24],BDI-Ⅱ量表的Cronbach’s α系数为0.91[14]。Beck等还发现PDSS在灵敏度与特异度的组合、对PPD抑郁程度的判定方面上都优于EPDS和BDI[15],BDI-Ⅱ不能区分正常的产后表现(如睡眠、精力、体重、食欲、性欲的改变)和抑郁症状,且对高发的轻度抑郁很不敏感[15];而EPDS和PDSS不包括那些可能仅暗示身体不适的症状,从而不会混淆抑郁与产后身体的正常反应。此外和EPDS相比较,PDSS展示出了更好的可靠性和有效性[15]。在每个评价领域中,PDSS都提供特定的关于受访者的临床状态的信息。这种参考对于医生、助产士和护士都是非常有用的,因为可以评价具体领域,临床医生由此可以采取特定的、适当的治疗干预措施[25]。

4 量表应用

PDSS能全面地筛查PPD症状,且具有良好的心理测量学特性,研究者对它的研究兴趣日益增加。西班牙、葡萄牙、泰国、土耳其、中国等都将PDSS翻译成适合自己国家的版本,并对其临床性能进行了测定[21]。

4.1 国外应用情况 Beck等[20]在2003年用西班牙版本PDSS对377例产后2周～12周的美国产妇进行了测定。研究显示：总量表的Cronbach’s α系数是0.95,各因子Cronbach’s α系数从0.76～0.90[20]。采用验证性因子分析,结果表明与量表原作者所设想的7个因子结构模型相符合。推荐以总分≥60分作为筛查轻微或严重PPD 病人的临界值,灵敏度为0.84,特异度为0.84,PPV为0.75,NPV为0.90。与PDSS 量表最初的英文版本相比,西班牙语版本的心理测量的分值稍稍偏低,但是在可接受的范围之内。Beck等[26]为了研究西班牙人群文化交流和产后抑郁症状与诊断PPD之间的关系,通过PDSS量表和文化交流量表测试,研究发现文化交流和PPD之间没有关联,而在种族和分娩方式上差异有显著性,单身妈妈成为PPD的一个显著危险因素。Cantilino等[10]对葡萄牙语版本PDSS的测定结果显示：总量表的Cronbach’s α系数为0.95,在筛查PPD方面具有良好的信效度,推荐总分≥102分作为筛查严重PPD的最佳临界值,灵敏度为0.94,特异度为0.95,PPV为0.75,NPV为0.99。Zubaran等[27]的葡萄牙语版本采用的是探索性因子分析,得出的结构与原量表都有所不同,对于所得模型的适用性,还有待于进一步地验证分析。而Cantilino等[10,28]所测量的有关葡萄牙版本的研究中没有对量表进行结构效度的评价。Vittayanont等[29]对泰语版本PDSS的测定结果显示：该版本的PDSS同样具有良好的信效度,并推荐以总分≥51分作为筛查轻微或严重PPD病人的临界值,以总分≥90分作为筛查严重PPD病人的临界值,被认为是一种有用的、有益的PPD测量工具。Karacam等[30]对土耳其版本PDSS的测定结果显示：总量表重测信度为0.86,Cronbach’s α系数为0.94,各因子Cronbach’s α系数为0.58～0.89,但有两个因子的系数分别为0.63和0.58,这可能是因为这两个因子所包含的条目较少的缘故。另外研究者采用探索性因子分析,得出的结构与原量表都有所不同,还有待于进一步的研究分析。该版本PDSS与EPDS、BDI-Ⅱ有着很强的相关性,在土耳其可以进行广泛应用。

4.2 国内应用情况 李榕等[31]在2009年发表了中文版PDSS研译和评价的文章。用研译的中文版PDSS对550例乌鲁木齐市健康初产妇进行测量结果显示：该版本PDSS对产妇产后3 d～5 d时进行测量,有令人满意的信度和结构效度。量表Cronbach’s α系数为0.91,各因子的Cronbach’s α系数为0.87～0.92,分半信度较好；因子分析后产生7个公因子,与原作者的理论结构相一致。但因调查范围存在局限性,在推广使用之前,还需更大范围和样本量来进一步地验证。有研究于2010年通过Brislin翻译模式和项目的分析与筛选,形成C-PDSS[32]。C-PDSS由35个条目组成,建立了其心理特性。对长沙市产后12周的母亲387例进行了调查,采用探索性因子分析后确定了7个因子,共解释了总变异的75.25%。这7个因子分别命名为自我混感、自残倾向、情绪不稳定、内痴羞耻感、睡眠紊乱、焦虑/不安全感、饮食失调。总量表Cronbach’s α系数为0.96,各维度Cronbach’s α系数为0.81～0.95,总体组内相关系数为0.79。确立筛查轻度PPD和重度PPD的临界值分别为76.5分(灵敏度为0.97,特异度为0.87)和98分(灵敏度为0.87,特异度为0.97)。临界值高于原作者的研究,但比Cantilino等[10]的研究结果低(临界值为102分)。C-PDSS的同质信度、内容效度、结构效度及效标效度都达到了心理测量学的要求,重测信度稍差。但仍需要进一步大范围的研究,以确立中国的调查常模。高明等[33]对C-PDSS和EPDS在PPD筛查比较研究中发现：两种量表在灵敏度、特异度和PPV差异比较有统计学意义(P<0.05)。PDSS的灵敏度、特异度比EPDS要好,具有较好的PPD筛检价值,是早期发现产后抑郁病人的简单、快速、准确的筛查工具。同刘梅等[34]的研究结果一致。

虽然PDSS的初衷是用来筛查产后抑郁的量表,但有关学者研究发现对于产前抑郁的筛查也是具有一定的可靠性和有效性[35]。有学者联合使用PDSS和EPDS对具有产科并发症的孕妇开展调查,以测定产前抑郁情况，调查结果显示PDSS和EPDS的总分具有强烈的相关性(r=0.652,P=0.000)[36]。每个测量工具都能够很好地测定抑郁情况,但PDSS比EPDS具有更好的心理学特性。EPDS和PDSS对于测定具有产科并发症的孕妇产前抑郁情况都是可靠的测量工具。如果联合使用时,应当考虑降低临界值来减少误诊率,提高筛选的有效性。

5 小结

目前国际上对于PPD的研究较多,但因研究设计、研究工具与标准、样本大小、研究时段不同,PPD的测量阳性率也存在差异。选择PPD筛查测评工具时,应充分考虑工具是否具有针对性、信效度、简易性和实用性等。在我国,虽然EPDS被广泛应用于产后抑郁筛查,但由于EPDS没有把产后抑郁病人的一些心理特征包括在内,因此不能全面反映产妇的抑郁状况。与EPDS和BDI-Ⅱ相比,PDSS具有较好的产后筛检价值[33]。但是由于该量表引入我国时间尚短,使用经验不足,需要更多样本的临床验证。在今后的临床工作和研究过程中,应根据我国国情,针对不同年龄、不同文化程度及不同地域特征进一步细化研究,使得PDSS中文版的临床筛查更具价值,更加科学合理。

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(本文编辑孙玉梅)

Application status quo analysis of Postpartum Depression Screening Scale

Wang Cuixue,Luo Yang

(Xiang Ya Nursing School,Central South University,Hunan 410012 China)

This article comprehensively reviewed the preparation,characteristics,reliability and validity,and other related parameters of the Postpartum Depression Screening Scale(PDSS).It elaborated the application status quo of PDSS at home and abroad,in order to provide reference for further research and application of at home it.

postpartum depression;screening scale;reliability;validity;application

湖南省科技厅资助项目,编号:2013SK3072。

王翠雪,硕士研究生在读,单位:410012，中南大学湘雅护理学院;罗阳(通讯作者)单位:410012,中南大学湘雅护理学院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.004

1009-6493(2017)10-1163-04

2016-04-24;

2017-01-09)

引用信息 王翠雪，罗阳.产后抑郁筛查量表的应用现状[J].护理研究，2017，31(10)：1163-1166.