社区老年人衰弱的研究进展及对我国老年护理的启示

赵庆庆，张爱华，杨 军，张金花

社区老年人衰弱的研究进展及对我国老年护理的启示

赵庆庆，张爱华，杨 军，张金花

综述了衰弱的概念、常用测评工具如衰弱量表、埃德蒙衰弱量表、格罗宁根衰弱指数、Tilburg 衰弱指数等，衰弱主要相关因素包括人口和社会经济因素、营养状况、认知功能障碍、焦虑与抑郁、失能与共患病;并总结了对我国老年护理的主要启示。

社区护理;老年人;虚弱;测评工具;营养状况;认知功能障碍;焦虑;抑郁

目前我国已进入老龄化社会，据统计，到2013年底，我国60岁及以上老年人口20 243万人，占总人口的14.9%。其中65岁及以上老年人13 161万人，占总人口的9.7%[1]。而在社区老年人中衰弱的发生率为6.9%～14.9%[2]。衰弱(frailty)在高龄老年人(85岁及以上)中发生率更高，尤其是高龄老年女性占45.1%[3]。老年人作为主要的医疗资源消耗人群，衰弱加剧了其不良健康结局风险，增加了照顾者以及社会养老医疗负担。因此，全面了解社区衰弱老年人相关因素，制定针对性的预防干预措施，可有效避免或延缓不良结局发生。现就衰弱的研究进展进行综述，为提升我国老年护理研究和实践水平提供新视角。

1 衰弱概念

随着人年龄的增长，机体各个系统功能逐渐减退，生理储备能力下降，患病概率明显增加，然而在老年人中还存在这样一种情况，既不是残疾，也非健康状况，我们称为衰弱。早在1968 年O’Brien等[4]首次提出衰弱概念，指老年人对负性事件过度或不恰当的反应。1988年Winograd等[5]首次将衰弱进行了量化，提出老年人存在 15 个常见老年问题中的1个及以上者为衰弱老人。 此后，衰弱相关的理论模型和定义大量涌现，并逐渐受到研究者关注，成为现代老年医学的研究热点之一。目前对于衰弱的定义还没有科学统一的标准。最为常用的衰弱模型有以下两种:

1.1 衰弱表型(frailty phenotype，FP) Fried等[6]认为衰弱指老年人生理储备能力下降和多系统功能失调导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。其核心是随着年龄增长各个脏器生理储备能力下降或出现多种异常，外界很小的刺激就可引起机体显著的改变，如步速减慢、握力降低、自我感觉疲乏等。Fried把衰弱定义为一种临床综合征，并明确了衰弱的临床表型应包括以下5项中的3项或以上:①不明原因的体质量下降(unintentional weight loss)；②自评疲乏(self-reported exhaustion);③肌力减弱(weak grip strength);④行走速度减慢(slow gait speed);⑤躯体活动量下降(low energy expenditure)。这种定义法把衰弱看作临床事件(失能、跌倒及死亡等)的前驱状态，可帮助诊断老年人衰弱综合征，便于采取措施预防不良事件发生。

1.2 衰弱指数(frailty index，FI) Mitnitski等[7]创立了以健康缺陷累积为根据的衰弱模型，认为人体处于动态平衡。该平衡的维持一方面是健康、良好的态度、有效保持健康的各种措施和各方面的社会支持等的正面因素;另一方面是包括疾病、残疾、依赖等负性因素。衰弱是负性因素累积超过了正性因素的一种状态，他们提出来用衰弱指数来量化老年人功能受损程度，这种方式比衰弱表型更加精确地对衰弱进行分级。FI是对现存健康缺失的自我评价，较少关注个体的特殊缺陷，涉及认知功能、情绪、日常生活能力、营养、社会资源等多方面，但它能较好地预测健康、老化和老年人衰弱程度，在临床病人中应用较为普遍。

2 衰弱常用测评工具

目前衰弱的测评除了以上两种概念模型可以作为测评工具使用，常用的还有以下几种:

2.1 衰弱(FRAIL)量表 衰弱量表[8]是在衰弱表型和衰弱指数基础上由国际营养健康和老年工作组的专家于2008年提出来的，一般临床中用于筛查老年衰弱人群。该量表根据健康状况简表(SF-36)的部分条目以及体重下降和共患病情况，构成了5个条目的量表，包括疲劳(询问调查对象近1个月是否感觉疲惫，“总是”“大部分时间”“经常”)、耐力(单独上楼梯有无受限)、行走能力(单独步行100 m受限情况)、1年来体重下降情况(>5%)、患慢性病情况(>5种);计分从0分～5分，2分以上为衰弱。Woo等[9]在816名香港65岁以上社区老年人中进一步验证了衰弱量表的可行性，认为该量表可以作为社区衰弱筛查的首选，以制定针对性干预措施降低或阻止失能发生。

2.2 埃德蒙衰弱量表(Edmonton Frail Scale，EFS) EFS由Rolfson等[10]研制的简易筛查量表，包括 10 个维度、11个条目，认知(让被试者进行画钟试验)、总体健康状况、功能独立性、社会支持、用药、营养、情绪、失禁和功能表型(起立行走试验)，总分17分，得分越高衰弱越严重。该量表英文版的一致性信度Kappa系数为0.77，内在一致性Cronbach’s α为0.62，因其简单易操作，更适合门急诊病人使用。

2.3 格罗宁根衰弱指数(Groningen Frailty Indicator，GFI) GFI由Peters等[11]研制，主要用于养老护理院和居家老人衰弱情况的评估，共15个条目，分为3个维度，躯体(包括躯体疲劳、听力、视力、行动能力、各个健康问题)、心理社会(包括焦虑、抑郁和情感孤立)和认知功能。评分从0分～15分，>4分即为有衰弱，需要进行干预。该量表的一致性信度为0.68，被证明有良好的心理学测量特性。

2.4 Tilburg衰弱指数(Tilburg Frailty Indicator，TFI) TFI量表是2010年由Gobbens等[12]研制，用于老年人衰弱状况自评。该量表共有两大部分:第一部分包括衰弱的人口学特征、相关因素、生活事件和患慢性病情况等10项;第二部分包含躯体衰弱、心理衰弱和社会衰弱共15项，使用时仅第二部分计分，总分为0分～15分，得分越高衰弱程度越重。英文版Kappa系数为0.79，内在一致性Cronbach’s α系数为0.73。该量表对于老年人残疾、医疗资源利用和生活质量有较好的预测作用，可以用来分析社区老人的健康资源利用情况并通过采取措施减少衰弱引起的影响。

3 衰弱主要相关因素

目前，衰弱的病因还不清楚，其病理生理改变多认为与氧化损失、端粒缩短、基因改变和细胞衰老以及各种细胞介质失调等有关，涉及神经内分泌失调、肌量减少、炎性反应和细胞因子增加等。衰弱是生理、心理和社会环境共同作用的结果。

3.1 人口和社会经济因素 衰弱的发生与年龄、性别、种族、收入水平、受教育程度等因素有关。随着年龄的增长，人体生理功能不同程度下降，如步速减慢、握力降低、自我感觉疲乏等，衰弱就是这些症状的综合表型。美国心血管健康研究组的一项队列研究显示，高龄、女性、黑色人种、低收入、低教育水平的人更容易发生衰弱[6]。Lenardt等[13]研究结果表明：衰弱前期步速减慢相关的因素有年龄(60岁～69岁)、低教育水平、自我孤独感、合并心血管疾病、使用降压药物以及肥胖。西班牙Jürschik等[14]对75岁以上的社区老年人的调查研究显示，良好的社会人际关系、健康的躯体功能是衰弱的保护因素。因此，在制定干预措施时要关注人际关系和社会支持以及研究对象所在的社区环境。

3.2 营养状况 合理的营养是维持机体正常代谢和生理功能的基本前提和保障。老年人对各种营养物质的吸收和利用逐渐降低，其能量摄入的减少引起肌肉质量和力量的下降，导致体重下降，从而引起衰弱。Bonnefoy等[15]研究指出营养不良是衰弱的主要危险因素之一，列举了能量、蛋白质、微量营养素、维生素D以及不饱和脂肪酸的摄入量与衰弱关系的有关证据。Boulos等[16]对1 200名65岁以上的社区老人进行的横断面调查显示:营养不良、营养不良风险均与衰弱条目的增加密切相关。因此，在制定衰弱老人干预策略或政策时应充分考虑老年人营养问题，包括能量摄入的推荐量、蛋白质种类和摄入量、各种维生素及微量元素的摄入等。

3.3 认知功能障碍 认知功能障碍与衰弱的关系越来越受到大家的关注。衰弱与认知功能障碍存在正相关且相互影响，形成恶性循环，在欧美等国家和地区也得到了验证[17]。Auyeung等[18]的一项队列研究中对认知功能正常的老年人随访4年后发现认知功能下降程度与基线时衰弱状态有关。日本Nishiguchi等[19]对273例社区65岁以上老人的调查结果显示：衰弱组老人认知功能下降比不衰弱组更显著。衰弱与认知功能障碍之间存在共同的影响因素，主要有血管性因素、炎症反应、代谢因素、营养因素等[20]。从社会心理方面，衰弱使老年人活动能力受限、社交减少，从而发生认知功能障碍的风险增加;对于认知功能障碍者，其营养不良和意外伤害风险增加，发生衰弱概率增加。

3.4 焦虑与抑郁 焦虑和抑郁在老年人中较为常见且易被忽视，它们严重影响着老年人的生活质量。Ni Mhaolain等[21]对567名60岁以上社区老人调查结果显示:衰弱前期和衰弱期老人比正常老人焦虑、抑郁得分明显增高，当校正了年龄、性别和既往病史等因素后，衰弱发生的风险比差异仍有统计学意义，说明衰弱可能与老年人精神健康相关。衰弱是抑郁的强预测因子，两者共同作用、相互影响并引起一系列不良结局如跌倒、失能、住院等，且抑郁在解释衰弱引起不良结局风险时起着重要作用。奚兴等[22]调查683名社区60岁以上老人后发现：衰弱和抑郁呈正相关，衰弱和衰弱前期老人发生抑郁的风险高于无衰弱老人。

3.5 失能与共患病 衰弱作为老年人常见的临床综合征，可引起多种不良结局。衰弱与失能、共患病相互影响，相互交叉，三者单独或共同影响老年人的健康状况和生活质量，使老年人不良结局风险增加，给家庭和社会造成巨大的照护压力。老年人患慢性病的种类、数量、多重用药和自评健康状况也是衰弱发生的重要因素。衰弱对老年人不良结局有独立预测作用，如对跌倒、失能、心血管疾病、住院率和死亡率等的风险预测。Bandeen-Roche等[23]对7 439例65岁以上老人随访结果表明：衰弱是失能和高共患率的强预测因子。Lahousse等[24]研究显示：在调整了年龄、性别和共患病后，衰弱老人比不衰弱老人3年死亡风险显著增加[风险比(HR)为3.4，95%CI为1.9～6.4]。

4 对我国老年护理的启示

4.1 拓宽社区衰弱老年人的研究视角 国外关于衰弱的研究较多，基础研究主要关注衰弱发生的病因和病理生理机制，临床研究主要是衰弱的诊断标准、衰弱的相关因素进行横断面的调查以及衰弱不良风险结局的预测。国内对衰弱的研究目前尚处于起步阶段，对老年人衰弱的现状尚未引起足够的重视，少数零星的文献主要是对衰弱的概念探讨、衰弱的相关因素调查等。今后应该拓宽社区衰弱老年人研究视角，注重衰弱现状的评估和筛查，了解衰弱的发生变化过程、不良风险结局和老年人的护理需求，为制定针对性的应对措施提供依据，并倡导个人、家庭、社区和医疗机构以及政府共同参与，制定措施，减少或者延缓社区老年人衰弱的发生发展。

4.2 特定测评工具的研制 目前衰弱的测评工具很多，应用起来较为烦琐，且标准不统一，国内外学者对衰弱定义未能达成一致，加之测评工具缺乏金标准，各个测评工具没有界定具体使用场所和评估对象，造成研究者在选择测评工具时有一定难度，因此加快研制适合我国社区老年人衰弱的测评量表和常模以及简明快速的评估方法，以符合我国老年人衰弱的评估和护理需求。

4.3 注重干预研究 衰弱的治疗尚处于初步探索阶段，干预性研究较少，国外多从运动训练、营养以及对共患病的治疗方面进行干预，主要措施有:针对柔韧性、平衡、力量和移动速度进行的锻炼，而且中度衰弱老人比重度衰弱老人对干预更敏感，因此衰弱的干预要尽可能早进行，如可以对衰弱前期人群进行干预。而综合干预方法一般由老年医学家、护理人员、康复治疗师和社会工作者等共同参与，包括心理干预、营养治疗、家庭社会支持和自我锻炼等，这将是今后干预的重点。

4.4 加强纵向研究和质性研究 目前国内对衰弱的纵向研究和质性研究较少，今后可以通过开展队列研究进行不良结局风险如术后并发症、跌倒、失能、心血管疾病及死亡率等的预测;通过质性研究在老年人真实体验的基础上研究老年人衰弱的感受、衰弱的发生变化过程及发展轨迹，以及衰弱发生后的应对方法等，采用质性研究和量性研究相结合的方式来补充单一研究方法的不足，从而真正做到对社区衰弱老年人进行多学科全方位的干预，采取综合措施减少不良结局发生，促进健康老龄化。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on frailty of the elderly in community and enlightenment to the elderly nursing in China

Zhao Qingqing,Zhang Aihua,Yang Jun,etal

(School of Nursing,Taishan Medical University,Shandong 271016 China)

This article summarized the concept of frailty and the common assessment tools,which included Frailty Scale,Edmonton Frailty Scale(EFS),Groningen Frailty Indicator(GFI),Tilburg Frailty Indicator(TFI),and so on.The main frailty-related factors were population and socioeconomic factors,nutritional status,cognitive dysfunction,anxiety and depression,and disability and co-morbidity.It summarized main enlightenment for the elderly nursing in China.

community care;elderly;frailty;assessment tools;nutritional status;cognitive dysfunction;anxiety;depression

教育部人文社会科学研究规划基金项目，编号:15YJAZH105;泰山医学院高层次课题培育计划项目，编号:2014GCC17。

赵庆庆，主管护师，硕士研究生在读，单位:271016，泰山医学院护理学院;张爱华(通讯作者)、杨军、张金花单位:271016，泰山医学院护理学院。

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.003

1009-6493(2017)10-1160-04

2016-03-31;

2017-03-03)

引用信息 赵庆庆，张爱华，杨军，等.社区老年人衰弱的研究进展及对我国老年护理的启示[J].护理研究，2017，31(10)：1160-1163.