生命关怀视角下我国综合医院住院病人自杀三级预防模式构建的研究

王舒杰，丁小萍，胡德英，谭 蓉，刘义兰，熊 宇，韩燕红



生命关怀视角下我国综合医院住院病人自杀三级预防模式构建的研究

王舒杰，丁小萍，胡德英，谭 蓉，刘义兰，熊 宇，韩燕红

介绍了住院病人自杀三级预防定义，借助国际通用自杀三级预防策略，从一级预防(预防病人自杀倾向的发展)、二级预防(自杀边缘病人危机干预)、三级预防(防止自杀未遂病人再自杀)3方面探究我国综合医院住院病人自杀三级预防模式，为我国综合医院住院病人自杀安全管理提供指引或政策建议。

综合医院；住院病人；自杀；三级预防；生命关怀

有研究表明，躯体疾病病人是自杀的高危人群[1-3]。综合医院住院病人自杀事件的发生不仅会给死者家属带来无法估量的心理痛苦，医务人员也可能遭受巨大的创伤，给医院的管理带来挑战。2013年5月，世界卫生组织(WHO)颁布了第一个精神卫生行动计划，其中自杀预防计划目标是到2020年各国自杀率下降10%[4]。综合性医院医务工作者肩负着“健康所系、生命相托”的重大使命，对预防住院病人自杀责无旁贷。本研究基于对病人的人文关怀，在国际自杀三级预防模式的指导下，构建综合医院住院病人自杀三级预防模式，旨在将病人自杀行为降至最低，并为我国综合医院住院病人自杀安全管理提供指引或政策建议。

1 住院病人自杀三级预防的定义

自杀的干预主要在预防，在公共卫生领域中常以三级预防模式来设计疾病的防治工作；而所谓的三级预防是指以健康促进活动来减少生病之危险因子与增加免于生病之保护因子[5]由此延伸而来的综合医院住院病人自杀三级预防定义。一级预防：指预防个体自杀倾向的发展，是“通用的”、面向全体躯体疾病住院病人的预防策略；一级预防的主要措施限制自杀工具，积极治疗精神疾病或躯体疾病，广泛宣传心理卫生知识，促进心理健康。二级预防：指对处于自杀边缘的个体进行危机干预，是通过自杀守门员对自杀倾向的住院病人进行干预，帮助病人摆脱困境、打消自杀的念头。三级预防：指采取措施预防曾经有过自杀未遂的人再次发生自杀，对自杀未遂的人进行危机处理与介入、危机消除等。

2 生命关怀视角下我国综合医院住院病人自杀三级预防模式探究

躯体疾病特别是恶性疾病、疼痛性疾病、慢性疾病终末期等对病人是一种强烈应激，若病人存在一些易感特质(冲动性、问题解决不足、完美主义等)，加上对疾病状态下的不良认知及负性信息加工偏差，处于绝望和无法忍受的状态时可能产生自杀行为[6]。对综合医院住院病人实施生命关怀，预防住院病人自杀是非常有必要且不可或缺的，《进一步改善医疗服务行动计划》主要内容第8条明确规定：注重医学人文关怀[7]，生命关怀是医学的核心，以人为本，关注生命价值和生命质量，从而避免病人选择自杀这种极端方式有重大意义。在生命关怀的视角下，综合医院住院病人自杀三级预防具体措施如下。

2.1 综合医院住院病人自杀一级预防 综合医院住院病人自杀一级预防主要是通过减少危险因子，增加保护因子，适应环境和角色变化，防止病人自杀倾向的发展。

2.1.1 加强医院防护措施 限制自杀工具的获得是预防病人自杀的有效手段[8]。住院病人最常见的院内自杀方式为跳楼、服药和割腕等，还有部分病人是院外自杀[9]。对医院的安全设施进行改造，窗户安装防护网或限制开窗的宽度；门上有透明窗口，便于观察；加强药物的管理，不能携带安眠药自行服用；嘱咐病人家属对水果刀等锐利器具放置于病人不易接触到的地方；病人外出要报告，有家属陪同；严格执行交接班制度等。

2.1.2 建立自杀上报监测系统 制定自杀上报流程，促进自杀相关记录的规范性。鼓励以学习为目的自杀或自杀未遂案例上报，制定完整且信息完全的表格，完善并尽量简化上报流程；提高生命登记系统、以医院为基础的登记系统和调查数据的可靠性和质量是有效开展自杀预防工作所必需的，利于了解自杀动态变化和原因，对住院病人自杀进行评估和预警，同时评价自杀预防效果，改善相关制度。

2.1.3 对医院工作人员进行培训 大多数自杀死亡者生前访问他们的保健医生远多于心理医生[10]。然而实际工作中，综合医院各科室医务人员缺乏自杀识别相关的知识和应有的警惕性[11]。提高他们对自杀问题的灵敏度，对医务人员进行相关培训，掌握预防自杀的常识，并将之运用到医疗救治中，这将会极大降低住院病人自杀行为发生率[12]。自杀培训是一系列知识的组合，如自杀理论、自杀流行病学特征、影响自杀的危险因素和保护性因素等，纠正医务人员对自杀病人的错误认知。增强医务人员自杀评估和干预能力，了解心理学相关知识，能利用心理学方法对病人进行健康教育。

2.1.4 制定自杀预防临床实践指南 在美国，有10家机构发布了自杀临床实践指南[13]，其中包括自杀评估、管理、培训、实践等标准。在我国，较少有相关指南发布，部分医院有自杀后应急预案，以应对住院病人自杀发生后事态发展。建立基于证据的医院住院病人自杀预防临床实践指南，为临床医务人员预防病人自杀提供参考依据。包括：①标准化的自杀风险评估策略；②标准化的自杀风险分类水平；③自杀意图的程度评估；④高危人群安全干预程序；⑤自杀事件发生后的应急预案；⑥自杀出院病人的管理策略；⑦保密问题；⑧伦理问题；⑨法律问题。

2.1.5 对病人及家属实施心理健康教育与预防自杀的教育 对住院病人进行心理护理，促使病人进行自我探索，促使病人及家属对疾病有正确的认知，帮助病人解决心理问题和困惑，促进病人心理健康。综合医院诊治的非精神科病人中抑郁症患病率较高[14]，在医院、家庭和社区等各种场所，进行形式多样的针对性的健康宣传教育活动，提高群众的精神卫生知识，使人们积极主动地参与维护自身健康的活动中来，促进有心理问题的人尽早寻求帮助。此外，在宣传栏上宣传自杀相关知识，让家属和病人了解自杀人员的心理变化，提高人们对自杀、抑郁等的正确认知，以健康、正确的观点谈论生死，共同预防住院病人自杀事件的发生。

2.2 综合医院住院病人自杀二级预防 综合医院住院病人自杀二级预防主要针对自杀倾向的住院病人，主要目标是早发现、早期介入、预防自我伤害。通过评估筛选高危人群，并实施介入方案。

2.2.1 对综合医院住院病人进行自杀/心理危机评估 对住院病人进行快速、及时、准确的自杀危险性评估是一件有困难但是非常有意义的事情。对住院病人进行自杀风险评估[15-16]：①患有威胁生命的疾病，可能导致毁容或畸形，伴有严重疼痛或伴有功能受损，伴有精神病性症状等；②有自杀家族史；③社会支持不良；④悲观抑郁者；⑤解决问题的能力较弱者；⑥冲动的个性者;⑦既往有过自杀倾向者；⑧近期重大负性生活事件；⑨曾谈论过自杀，并考虑自杀计划者；⑩有严重绝望或无助感者。虽然这些风险因素在识别病人是否想要自杀中的应用有一些局限性，但是这是一类需要进行风险评估的人群，当两种以上因素同时出现更应该受到重视。识别病人的自杀征兆也是医务人员必备能力之一。对于表达了自杀想法、绝望感、无用感、询问自杀方式、行为改变、性格突变、赠送礼物、写遗书等[17]，评估病人自杀风险程度，若病人处于较高的自杀风险，即保持较高的警惕性。

2.2.2 良好护患关系的建立 与有自杀倾向的病人建立良好的护患关系是进一步深入评估诊断的首要条件。临床医务人员对自杀病人的态度以及对自杀的总体认识会影响评估过程。当病人伴有愤怒、焦虑、排斥感时应做出适当的反应，以平和、耐心、中立以及共情的态度为病人提供一个安全舒适的环境，获得病人的信任，消除病人的疑虑，使病人愿意与医务人员分享他们的感受和想法，给他们一个被倾听、被理解的机会。

2.2.3 自杀相关问题的确定 与病人建立良好的关系，进一步询问关于自杀的更详尽的内容。了解病人的自杀意念、自杀动机(目的)、自杀原因、自杀计划、病人的需求等，为了确定病人自杀想法的性质和潜在的致命性，查明自杀想法的强度、频率、深度、持续时间和持久性是十分必要的。发掘病人自杀的保护性因素，确立可以对病人进行干预的可变因素，从而借此指导干预过程。

2.2.4 自杀倾向病人的问题解决 通知家属，指导家属24 h陪伴病人，若要离开前应主动告知护士，注意避免病人在厕所、浴室、病房内窗、护栏等较隐蔽的角落独处; 加强自杀好发时段的查房和有效巡视，如深夜、凌晨、午休、查房结束后、家属外出等护理人员少且精力不足等时间段，护士一定要及时到病人床边查看，做好交接班工作。同时，鼓励病人说出自己的看法，结合认知行为疗法、合理情绪疗法、放松疗法等心理学方法缓解病人抑郁、冲动、激越、躁狂等一系列不良情绪；通过纠正病人错误观念，增强病人的社会支持网络，如亲人、朋友的探望和开导，病人扮演者父母、子女、朋友等角色，逃避现实会给家人带来无尽的痛苦，自然的走向死亡，对自己的生命负责，也为家人负责。同时满足病人的合理要求，提高病人的生存质量。若病人存在精神疾病症状，请精神科医师会诊，在治疗躯体疾病的同时，积极治疗精神疾病。

2.2.5 自杀倾向病人的自我成长 自杀危机干预成功不代表以后不发生自杀行为。在自杀危机过后，定期对个案进行危险再评估，帮助稳定病人情绪、减轻压力及情绪管理技巧；通过对罪恶感、绝望感进行深入讨论，帮助形成恰当的自我意识；协助病人进行人际交往技巧训练，促进良好的人际交往；对绝症及重病的临终病人提供适宜的情绪支持，帮助病人和家人接受死亡、面对死亡、准备死亡[18]，而不是采取自杀这种极端且逃避的方式。

2.2.6 对自杀倾向病人的适时转介 医务人员将中国精神疾病分类和诊断标准(CCMD-2-R) 与工作经验相结合，对病人进行正确的评估，既不要过于夸大，也不能过于轻视。当医务人员无法彻底地帮助高危病人解决问题，及时劝导自杀高危病人寻求专业帮助，甚至在必要的时候陪同其求助于专业人员。对于不太确定、模棱两可的问题请精神心理医师会诊，进行规范的药物和心理治疗，避免因转介过晚而贻误了最佳治疗时机。充分展现资源的合理配置和专业的优势互补，使病人能得到专业全面而有效的治疗。这样既保护了自杀高危病人的权益，同时也维护了自身安全。

2.3 综合医院住院病人自杀三级预防 综合医院住院病人自杀三级预防是对有过自杀行为、自杀未遂的病人防止再次出现自杀。徐东等[19]对上海115例自杀未遂病人进行6年随访，发现有18.3%的自杀未遂病人再次出现自杀行为，可见自杀未遂病人的自杀预防不容忽视。在综合医院，住院病人自杀事件发生后，积极介入，降低其所带来的危害刻不容缓。对自杀未遂者目标是预防病人再次发生自杀，控制自杀事件带来的不良影响的扩散。我们需结合临床经验，联合家属，共同应对。

2.3.1 稳定自杀未遂病人的情绪 病人自杀未遂后多有羞愧自责或悲观绝望的心理，不愿见人，应视实际条件尽量将病人安置在安静舒适的单间，这样既有利于病人稳定情绪，又便于保护病人的隐私[20]。医护人员应对自杀者的痛苦给予理解和支持，加强与病人家属的沟通，减轻对病人的责怪和歧视，帮助解决困难。责任护士应主动与病人沟通，尊重病人，鼓励病人积极配合治疗和护理。病人家庭成员、朋友可能会对病人的行为感到苦恼，不确定该怎样做或者做什么，应该说什么或者不该说什么，临床工作人员应当鼓励与病人亲近的人了解关于自杀的心理学知识，指导病人家属或朋友与病人交流，与医生共同制订病人的治疗计划[21]。

2.3.2 做好自杀未遂病人的善后处理 妥善处理自杀问题，对于有效防治连锁反应、减少不良影响至关重要。依法办事，加强与有关部门合作，共同做好自杀病人家庭抚恤和思想稳定工作，防止医闹事件发生，防止自杀问题被社会炒作。控制自杀消息的传播，对发生自杀问题医院内部应发出简单通报，避免流传不实信息。通报的内容要与专家、管理人员进行深入探讨，不过度责备，不简化自杀原因；对经历过病人自杀的医务人员、病人家属进行支持性咨询，有效地谈论自己的感受，减轻心理痛苦或自我责备。

2.3.3 提供服务机构信息并定期随访 医务人员可以为病人提供心理、精神、危机干预等相关服务机构的信息，提高病人心理、精神援助的可能性。国内由精神卫生机构开办的心理危机干预热线覆盖了一部分省市，如北京、武汉、青岛、广州、深圳等地，机构提供24 h免费热线及各类心理危机、自杀行为等的紧急干预或现场处理； 此外，还以书信咨询、门诊俱乐部活动、系列讲座、专家现场解答、网上咨询等方式给病人提供帮助。医务人员可以提供病人居住地就近的危机干预中心信息，并告知病人及家属，以便病人寻求帮助。此外，可以鼓励病人浏览危机干预网站，如阳光工程心理互助论坛等有心理卫生专业人士提供危机干预。如果医生允许病人出院，要考虑确保监护人能够提供一个安全支持的环境，并告知他们遇到一些危机情况如何处理确保病人远离药品、武器或其他致命的途径。一旦病人表现出想要自杀的程度愈发强烈，指导病人或家属立即返回医院治疗。

3 小结

自杀预防是一项全球要务。预防住院病人自杀是一项系统工程，需要各个部门和多方人力的联动和共同努力。我们需要付出前所未有的努力促进相关政策的发展、完善、实施，希望这些建议及其策略能广泛开展，行之有效，迅速而切实地建立一个更安全的医疗保健系统，减少甚至杜绝住院病人自杀事件的发生。

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(本文编辑范秋霞)

Construction of suicide tertiary prevention model of inpatients in general hospitals from perspective of life care in China

Wang Shujie,Ding Xiaoping,Hu Deying,etal

(Nursing College of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2014年湖北省自然科学基金面上项目，编号：2014CKB1014。作者简介 王舒杰，硕士研究生在读，单位：430030，华中科技大学同济医学院护理学院；丁小萍、胡德英(通讯作者)、谭蓉、刘义兰、熊宇、韩燕红单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院。引用信息 王舒杰，丁小萍，胡德英，等.生命关怀视角下我国综合医院住院病人自杀三级预防模式构建的研究[J].护理研究,2017,31(2):142-145.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.005

1009-6493(2017)02-0142-04

2016-05-21；

2016-10-17)