1例94岁直肠癌行3D腹腔镜无切口术患者的围手术期护理

2017-02-27陈益清

护理实践与研究 2017年6期

宋舒陈益清刘燕查韵胡莉

宋舒陈益清刘燕查韵胡莉

随着人类寿命的延长，高龄(≥80岁)、超高龄(≥85岁)直肠癌的外科手术患者日益增多，此类患者具有器官功能储备差、合并症多、麻醉风险大、术后并发症多和病死率高等特点，这也一定程度上推进了现代外科技术不断进步和围手术期护理水平不断提高[1-2]。目前，高龄患者多可安全耐受较大的手术，年龄已经不是制约手术选择的因素[3]。同时，随着腹腔镜技术的发展，无切口手术越来越受患者欢迎，因为它是真正意义上的微创手术，术中出血少，手术时间短，术后疼痛轻，患者恢复快，特别适合于体型清瘦或不太肥胖的国人，尤其是高龄患者[4]。腹腔镜手术和术后快速康复(ERAS)护理作为中国专家共识已经在临床上得到广泛的认识和推广，但对于高龄、超高龄直肠癌患者的应用尚存在很多矛盾和问题，医护人员对高龄直肠癌患者常会选择更加稳妥和保守的方式。本科2016年7月收治1例经病理证实的94岁直肠癌超高龄老人，并大胆地采用了3D腹腔镜无切口手术，术后全程根据快速康复外科理念指导治疗和护理，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，94岁，因间断大便带血半年余，加重2个月于2016年7月17日入院。入院时查体：体温36.4°C，脉搏62次/min，呼吸18次/min，血压145/82 mmHg。专科检查：肠镜显示距肛缘15 cm见环形浸润性病灶，腔道狭窄，内镜无法通过，余部分乙状结肠、直肠黏膜光滑，色素沉着。门诊拟“直肠占位、结肠黑病变”收治入院。患者3年前在外院置入颈动脉支架一支，痛风4年余，前列腺增生肥大，窦性心动过缓，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，否认其他慢性病史、手术史、过敏史、输血史。近期体重下降约3 kg。入院后予以完善相关检查，全院大会诊，评估手术风险，术前留置临时心脏起搏器后，在全麻下行腹腔镜下拖出式根治性直肠切除术+腹腔黏连松解术+阑尾切除术，手术时间80 min，无手术切口，仅几个穿刺孔，术中出血量约10 ml。术后转入ICU，生命体征平稳，2 d后转回普通病房。术后10 d，患者符合出院标准，予以出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备除外科手术前常规准备外，本案例采用少量多次饮用复方聚乙二醇电解质散做术前肠道准备。老年人肛门括约肌松弛，加之患者高龄、行动迟缓，口服泻药需家属全程陪同，以防匆忙如厕时可能跌倒、多次排泄可能出现低血糖、昏厥等意外。忌用甘露醇、硫酸镁等强泻剂。另外，对禁食、禁水时间进行了相应改变，由于患者术前需口服泻药，故禁食时间仍为术前12 h，禁水时间为术前4 h，同时术前为患者静脉滴注5%葡萄糖500 ml，以此缓解患者术前的不适感，让患者处于一个更适宜的代谢状态，减轻生理应激反应。

2.1.2 心理护理在快速康复理念中，心理护理是其中的重要组成部分[5]。由于对手术、麻醉等缺乏了解，患者往往存在紧张、恐惧、焦虑等情绪，在一定程度上增加了手术的风险性，不利于术后快速康复。为此，有必要对患者进行心理护理。老年人术前心理上容易产生悲观、不安、寂寞感，同时处事经验丰富，思考问题较细致，容易发生以自我为中心的心理问题。故我们与该患者交谈时注意语调轻而柔和，反复多次叙述注意事项，同时讲解以往高龄患者手术成功的经验，以减轻其心理负担。操作前介绍其重要性，取得患者配合。还要尊重老年人隐私，使他们感到被理解和尊重。另外，高龄老人会更多的依赖家属，在护理过程中时刻与家属保持有效的沟通，必要时请家属协助沟通、解释。

2.1.3 临时起搏器的护理由于该患者心脏功能不佳，根据心内科和麻醉科医师的术前会诊建议，在术前留置临时心脏起搏器，以提高麻醉和手术的耐受性和安全性。临时起搏器植入后，给予持续心电监护，注意生命体征的变化，观察并记录起搏器各项参数，注意观察患者心律与心率的变化、心率与起搏频率是否一致，做好交接班。穿刺部位予以妥善固定，以免患者翻身、咳嗽时牵拉电极导管引起疼痛。每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况，避免护理不当而引起感染性心内膜炎。备好备用电池。避免患者靠近磁铁、磁共振等强磁场和强电场，尽量避免手机靠近起搏器，打手机时使用对侧手，手机与起搏器的距离保持在15 cm以上[6]。经过顺畅的护患沟通，该患者临时起搏器留置期间无并发症发生。

2.2 手术后护理

2.2.1 生命体征监护该患者术后转入ICU，对术后的复苏、监护和血流动力学的稳定提供了帮助，使患者平稳度过了手术后早期高应激状态，为患者早日下床活动创造条件。由于该患者采用3D腹腔镜无切口术，用于形成人工气腹的CO2对于心肺功能不佳的高龄老人来说可能造成高碳酸血症和酸中毒，术后遵医嘱监测患者血气分析，发现异常尽快报告医师，尽早处理[3]。该患者术后第2天在ICU拔出临时起搏器，观察无不适后转回普通病房。

2.2.2 限制液体输入量该患者高龄且心功能差，需限制补液速度，同时监测并记录中心静脉压(CVP)及24 h出入量，与医师及时动态沟通。在维持患者正常生命体征的前提下限制术中、术后液体输入量，术后3 d内每日平均补液量≤2000 ml/d，开放饮食后遵医嘱根据患者进食情况继续调整[7]。适当减少液体输入量能减少围手术期液体过负荷、心肺过负荷，同时缓解肠壁的术后水肿状态，改善胃肠壁的机械动力，从而加快胃肠功能的恢复，并减少肠梗阻、切口感染、肺部感染等术后并发症的发生，缩短住院时间[5]。该患者术后第3天开始进食流质，无并发症出现。

2.2.3 疼痛的护理术后活动性疼痛是指手术后患者在开展功能活动(如有效咳嗽、深呼吸、下床行走和关节功能锻炼等)时的疼痛。相对于活动性疼痛，静息痛主要是指患者静息不动(如静卧、静坐)时的疼痛[8]。本例患者术后常规使用镇痛泵止痛，教育患者及时表达疼痛，没有必要忍受，告知患者疼痛对于身体恢复的危害性，耐心关注患者疼痛主诉。卧床休息时给予患者半坡卧位，减轻腹部张力；下床的过程中注意术后留置管道的妥善固定，避免拉扯。结果患者主诉几乎没有感受到静息痛，术后第2天即可在护士的协助下下床行走，活动性疼痛轻微，术后没有额外注射镇痛剂。

2.2.4 卧位及活动指导有研究显示[9]，对全麻腹部手术后的患者，改变传统的术后去枕平卧6 h的护理模式，在患者麻醉清醒后，生命体征正常再观察15 min，即可改为半卧位。术后早期尽快采用半卧位能明显减少术后肺容量综合征、肺部感染、腹腔残余感染、尿潴留以及颈腰背部疼痛等总的术后近远期并发症的发生[10]。本案例患者全麻未清醒时给予去枕平卧位、头偏向一侧，待全麻清醒后(即患者问话对答切题，定向力好，有吞咽动作)，生命体征正常，再观察15 min即采用低坡卧位，患者无不适，而后根据患者的舒适程度调整为半卧位。患者舒适度、配合度均好。

此外，麻醉清醒后，即可向患者宣教早期活动的优点和可预防的并发症，并使其确信术后早期活动是安全的并且对康复有益，再告诉患者床上活动的要领，教会患者深呼吸、翻身、床上肢体活动。术后第1天协助患者床上坐起，拍背咳痰，并教会患者其他耐力范围内的活动方式、时间(如模拟踩单车运动、抬臀运动)。术后第2天教会患者下床的方法，如何管理手术留置的管道、并协助下床活动。初次下床时以床旁活动为主，床边坐起5 min无不适后再下床，以后逐渐扩大活动的范围。每天计划及落实患者的活动量，循序渐进，以患者不感到劳累为准。

2.2.5 预防肺不张、肺部感染的护理高龄患者一般肺功能差，由于术中气管插管对气管黏膜的刺激,加上无力咳嗽，术后很容易发生肺部感染和肺不张[11]。护理上术后应注意呼吸音，监测血氧饱和度，保证有效的供氧。鼓励和帮助患者深呼吸、翻身扣背、咳嗽排痰，保持呼吸道通畅并合理应用抗感染药物。该患者术后痰液黏稠，遵医嘱予以雾化吸入每天3次，雾化后协助患者扣背排痰，排痰后协助患者清洁口腔。本案例患者未发生肺不张、肺部感染。

2.2.6 术后心理护理老年患者由于神经系统功能衰退，有反应迟钝，易疲劳、记忆力差、睡眠缺乏规律、行为不能自制等特点。另外创伤、住院与手术均易造成老年患者知觉剥夺，产生认知障碍，如错觉、幻觉、时间感觉障碍、瞻望等。该患者全麻清醒后在ICU有情绪急躁的表现，故适当延长了家属探视时间，请家属一起耐心劝说，夜间给予约束带保护。生命体征平稳后，拔出临时起搏器，尽早转回普通病房。白天按分级护理巡视，经常与患者交流沟通，防止患者处于过于安静、浅睡眠状态从而打乱原有的昼夜生物钟，另外鼓励患者在体力允许范围内尽可能多的下床活动。晚间护理后，夜间尽可能给患者提供舒适的休息环境。转回普通病房后，患者在家属的陪伴下无其他精神症状发生。

2.2.7 引流管护理该患者术后没有常规留置胃肠减压与腹腔引流管，留置管道只有右颈内深静脉和导尿管。术后护理上仍需密切观察患者有无腹痛腹胀、恶心呕吐、切口渗血等不适，以防术后出血、梗阻、吻合口漏等并发症的发生。深静脉按常规护理方法进行穿刺点的观察与更换贴膜，考虑到深静脉置管时间越长，发生感染的机会越大[12]，加之该患者于术后第6天恢复半流质饮食，补液量少，遂于术后第6天拔出深静脉置管。

关于术后留置导尿，有研究显示，术后患者的各种不适感中，由导尿管带来的不适感往往是最强烈的，这在男性患者中尤为明显，同时导尿管会影响患者的早期下床活动，长时间留置有引起尿路感染的风险，应尽早拔出导尿管[13-14]。本案例中导尿管按照常规护理，术后第1天即开始夹管训练，第2天患者有尿意。考虑到该患者的手术部位较低以及前列腺增生病史，术后第3天，在患者能够平稳下床如厕、夹管训练有敏感尿意、膀胱充盈且有尿液自尿道溢出时予以拔出尿管，后患者小便顺利自行解出。

2.2.8 营养支持护理有研究显示，早期肠内灌食可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间，在吻合口的近端进行灌食并不增加肠吻合口瘘的危险[15]。但早期肠道灌食可能增加呕吐的发生率，并且在没有多模式抗肠麻痹治疗时，可能会增加肠胀气，并且影响患者早期活动及损害肺功能[15]。因此，有必要加强术后肠麻痹的综合治疗与护理，这才有利于术后早期进食的实施。本研究中，患者恢复肠鸣音后即给予少量饮水，肛门排气后给予流质饮食，

3 小结

观察患者进食后无不适反应，逐步过渡到半流质饮食。随着医学技术的进步，高龄、超高龄患者，无切口手术等新的业务不断涌现。这不仅给临床治疗带来了挑战，而且对临床护理也提出了更高的要求。本研究中，我们根据高龄老人的生理、心理特点，加强围手术期护理，有针对性的预防和控制术后并发症，在患者的围手术期护理中结合快速康复外科新理念小心摸索，大胆求证，兼顾护理的规范性与个体化，取得了良好的效果，值得临床推广和应用。

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